姜蘊(yùn)璐 紀(jì)婕

腦卒中又稱“腦血管意外”，指迅速發(fā)展的神經(jīng)局灶性功能缺損，除血管源外無其他任何致死原因，是一組急性腦血管病的統(tǒng)稱[1]。老年腦卒中在臨床呈現(xiàn)高發(fā)的趨勢且病人的預(yù)后較差[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人吸氣肌、呼氣肌受損率分別為89.0%和82.6%[3]。此外，約有40%的腦卒中病人膈肌移動幅度降低[4], 肺部感染率顯著增高，其中老年腦卒中病人的肺部感染率顯著高于非老年病人[5]。故而，盡早開展肺康復(fù)護(hù)理對于老年卒中病人尤為重要。超前精準(zhǔn)化護(hù)理模式指護(hù)理前或?qū)嵤┻^程中根據(jù)疾病發(fā)展情況預(yù)測病人可能出現(xiàn)的問題，以病人的實際需求為基礎(chǔ)制定干預(yù)措施[6-7]，有別于傳統(tǒng)“一刀切”護(hù)理模式[7]，而是爭取實施最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，以取得個體和社會健康效益最大化，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善病人預(yù)后。本研究旨在探討超前精準(zhǔn)肺康復(fù)護(hù)理在老年腦卒中病人中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院診治的年齡60～80歲的老年腦卒中病人60例，其中男34例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過CT或MRI確診為腦卒中的病人；(2)年齡60歲以上；(3)首次發(fā)生單側(cè)卒中偏癱；(4)能夠理解并遵循簡單的口頭指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT掃描有顱內(nèi)壓增高的跡象；(2)高血壓控制不佳，在過去的24 h內(nèi)≥3次血壓>180/100 mmHg；(3)近3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、心絞痛或急性心力衰竭等；(4)有嚴(yán)重精神障礙和語言障礙無法溝通者。采用隨機(jī)數(shù)表法將老年腦卒中病人分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男18例，女12例；平均年齡(71.25±10.01)歲；平均BMI為22.57±2.10；平均發(fā)病時間為(40.08±25.98)d；其中腦梗死13例，腦出血17例。觀察組男16例，女14例；平均年齡(68.83±8.62)歲；平均BMI為24.10±2.76；平均發(fā)病時間為(48.25±15.74)d；其中腦梗死18例，腦出血12例。2組病人的性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P﹥0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患方知情同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法 2組病人均根據(jù)自身功能障礙情況給予相應(yīng)的常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組在心率、血氧飽和度、血壓監(jiān)測下開展超前精準(zhǔn)化肺康復(fù)護(hù)理方案。通過文獻(xiàn)檢索，收集關(guān)于腦卒中病人肺康復(fù)訓(xùn)練的研究，總結(jié)關(guān)于腦卒中肺康復(fù)相關(guān)評價指標(biāo)及護(hù)理措施，并根據(jù)國內(nèi)臨床應(yīng)用的實際情況構(gòu)建條目池，進(jìn)行兩輪專家函詢，應(yīng)用界值法，保留符合要求的項目，形成最終條目，構(gòu)建重癥腦卒中病人對應(yīng)的肺康復(fù)精準(zhǔn)護(hù)理方案。

1.2.1 精準(zhǔn)化評估：對老年腦卒中病人進(jìn)行各項肺康復(fù)指標(biāo)的評估，具體包括：生命體征、上肢肌力、下肢肌力、上肢肌張力、下肢肌張力、胸廓活動度、肺通氣功能、呼氣肌肌力、吸氣肌肌力、膈肌厚度、膈肌活動度、Brog呼吸疲勞指數(shù)、國際功能-殘疾-健康分類(ICF)指數(shù)、咳嗽效力、痰液分級、最大發(fā)聲時間、意識狀態(tài)、上肢關(guān)節(jié)活動度、日常生活活動能力。通過精準(zhǔn)評估，判斷卒中病人有無呼吸模式的改變、呼吸肌與膈肌力量有無減弱、是否存在呼吸功能障礙，從而預(yù)判病人有無發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。

1.2.2 匹配精準(zhǔn)化肺康復(fù)護(hù)理措施：根據(jù)評估結(jié)果，針對病人呼吸功能障礙的不同類型匹配個性化的安全有效的護(hù)理措施，包括：體位訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、直立床訓(xùn)練、良姿位擺放、床上移動訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、床邊站立訓(xùn)練、床邊步行訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、徒手過度通氣、機(jī)械輔助排痰、體位引流、氣道廓清技術(shù)、呼吸訓(xùn)練、膈肌誘發(fā)訓(xùn)練、膈肌起搏、胸廓活動度訓(xùn)練、上下肢主被動運(yùn)動、上下肢抗阻訓(xùn)練、吸氣肌呼氣肌訓(xùn)練、吸氣肌呼氣肌抗阻訓(xùn)練、呼吸肌群柔韌性訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、抿唇呼吸等。

1.2.3 反饋與調(diào)整：根據(jù)病人評估項所得的肺功能數(shù)據(jù)、肌力等級、咳嗽能力分級匹配不同的肺康復(fù)護(hù)理措施，每2周復(fù)評以上數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理措施的跟進(jìn)與調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸肌肌力測定[8]：各組分別于干預(yù)前和干預(yù)4周使用數(shù)字口部壓力計獲得最大吸氣壓力(MIP)和吸氣峰流速。在呼氣至殘氣量后測定MIP，每次測量重復(fù)3次，囑病人盡量維持1 s以獲得數(shù)據(jù)。

1.3.2 日常生活活動能力(ADL)評估[9]：各組分別于干預(yù)前和干預(yù)后4周采用修訂Barthel指數(shù)評定ADL。分?jǐn)?shù)越高，生活能力越高。

1.3.3 相關(guān)并發(fā)癥：誤吸、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后吸氣肌功能比較 呼吸訓(xùn)練后，觀察組的MIP、吸氣峰流速均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人干預(yù)前后吸氣肌功能比較

2.2 2組病人干預(yù)前后ADL評分比較 2組干預(yù)前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，4周干預(yù)后，2組ADL評分均較干預(yù)前增加，且觀察組ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人干預(yù)前后ADL評分比較分, n=30)

2.3 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組1例病人發(fā)生誤吸，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；對照組發(fā)生肺部感染3例，誤吸3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中病人最常見的并發(fā)癥之一，也是腦卒中病人死亡的主要危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肺部感染的發(fā)生率為12%～31%，在卒中后第1個月中肺部感染幾乎占卒中病人死因的1/4。腦卒中后由于呼吸中樞或相關(guān)運(yùn)動通路損傷可引起呼吸模式的改變[10]，導(dǎo)致呼吸肌力量下降，膈肌活動度下降，累及其他相關(guān)肌群的神經(jīng)通路時可引起胸廓形態(tài)的變化而導(dǎo)致呼吸功能障礙[11]。腦卒中病人的最大呼吸壓比健康人低21%[12]，當(dāng)病人進(jìn)行日常活動或功能性運(yùn)動時，呼吸能力下降容易產(chǎn)生疲勞，疲勞反之又引起病人呼吸不平衡，對二氧化碳的敏感性增加，偏癱側(cè)的自主呼吸運(yùn)動減弱而增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險[13]。老年腦卒中病人一方面機(jī)體功能存在衰退，同時自身免疫力較低，免疫細(xì)胞種數(shù)及功能隨年齡升高不斷降低[14]，抗感染能力弱；另一方面卒中后臥床時間長，體位改變橫膈上移，胸腔容積變小，肺水化能力相對減弱[15]，再加上肺活量降低，呼吸肌力量不足，肺排除異物能力也持續(xù)降低，致使肺部感染概率進(jìn)一步增加。相關(guān)研究表明，一旦合并肺部感染后，大部分腦卒中病人致死率可達(dá)未感染者的2.5～3.1倍[16]。

超前護(hù)理又稱預(yù)見性護(hù)理[17]，本研究通過預(yù)見性評估病人的各項功能指標(biāo)與感染風(fēng)險因素，篩查病人有無呼吸功能受損或呼吸肌力量不足，在疾病早期針對性地予以肺康復(fù)護(hù)理舉措。研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4周后，觀察組病人的MIP明顯提高，吸氣峰流速增強(qiáng)，吸氣肌功能明顯改善。觀察組ADL均有所改善，且明顯優(yōu)于對照組。呼吸功能訓(xùn)練能夠增強(qiáng)老年卒中病人心肺適應(yīng)能力，改善疲勞狀態(tài)，增加活動耐力及運(yùn)動能力，從而改善其生活質(zhì)量，為卒中病人運(yùn)動功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)。另外，呼吸訓(xùn)練能夠增強(qiáng)病人舌骨上肌群的力量，提高病人咳嗽能力，觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。可見，通過超前精準(zhǔn)肺康復(fù)護(hù)理可以迅速有效地發(fā)現(xiàn)卒中病人存在的肺功能與呼吸模式的問題，進(jìn)而針對性地采取精準(zhǔn)化肺康復(fù)護(hù)理舉措，通過動態(tài)地調(diào)整和方案的跟進(jìn)，能夠有效改善病人的肺功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，促進(jìn)病人全面康復(fù)。但由于本研究樣本量較少，觀察指標(biāo)仍不夠完善，還需要更多的大樣本研究加以驗證。