石宇 錢靜 嚴(yán)曉娣 姚寧華 馬劍波

胰腺癌(pancreatic cancer)是一種惡性程度比較高且臨床預(yù)后比較差的實(shí)體瘤，通常確診時約50%的病人已是晚期[1]。胰腺癌的發(fā)病率與病死率近年逐漸升高[2]，其發(fā)病率與死亡率幾乎相當(dāng)[3]，在全球癌癥死亡率排名中，胰腺癌位于第4位[4]，5年生存率不足6%[5]。目前吉西他濱或以吉西他濱為主的聯(lián)合方案是進(jìn)展期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于部分病人存在對吉西他濱先天性及獲得性的耐藥性，導(dǎo)致胰腺癌的整體化療效果并不理想[6]。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性是導(dǎo)致化療失敗的主要原因之一，其中有關(guān)耐藥機(jī)制十分復(fù)雜。O-6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(methylgua-nine-DNA methyltransferase，MGMT)是一種重要的DNA修復(fù)酶，可以修復(fù)由各種烷化劑造成的細(xì)胞DNA烷基化損傷[7]。MGMT在胰腺癌中高度表達(dá)，并且MGMT可作為胰腺癌一種新的潛在生物標(biāo)志物[8]。腫瘤細(xì)胞對烷化劑的耐藥性通常與MGMT蛋白水平升高相關(guān)，而MGMT蛋白水平是否與吉西他濱治療胰腺癌的臨床療效有關(guān)未見報(bào)道。本研究回顧性分析接受吉西他濱化療的晚期胰腺癌病人腫瘤組織MGMT蛋白水平與病人臨床療效和預(yù)后的關(guān)系，為該類癌癥病人的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究屬于回顧性病例分析，共收集2017～2019年在我院確診并且接受吉西他濱化療的92例晚期胰腺癌病人病歷。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為胰腺癌；(2)根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國抗癌聯(lián)合會胰腺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ～Ⅳ期；(3)接受吉西他濱≥2個療程的化療；(4)未合并其他嚴(yán)重疾??；(5)臨床資料和隨訪資料完整，可用于臨床分析和評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TNM分期為Ⅲ期但接受手術(shù)治療的病人；(2)有其他惡性腫瘤病史，或曾接受過其他化療、放療。本研究92例病人中男54例(58.70%)，女38例(41.30%)；年齡55～71歲，平均(60.76±8.49)歲；腫瘤原發(fā)部位在胰頭59例(64.13%)、胰尾33例(35.87%)；腫瘤直徑2.1～11.4 cm，平均(5.47±1.64)cm；腫瘤TNM分期Ⅲ期61例(66.30%)、Ⅳ期31例(33.70%)；臨床和(或)病理證實(shí)發(fā)生胰腺外轉(zhuǎn)移42例(45.65%)。

1.2 方法

1.2.1 化療方案:所有病人接受吉他西濱單藥化療?；熎鹗紕┝繛?000 mg/m2，每療程第1天、第8天進(jìn)行化療，根據(jù)病人對吉西他濱的耐受性可調(diào)整化療劑量。3周為1個療程，所有病人完成連續(xù)化療≥2個療程。

1.2.2 近期臨床療效：所有病人在完成化療后根據(jù)實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)對病人的臨床療效進(jìn)行評價，根據(jù)病灶變化情況分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)?？傆行?(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

1.2.3 遠(yuǎn)期臨床療效：以病人總生存時間(胰腺癌確診至死亡)評價病人的遠(yuǎn)期臨床療效。通過電話或門診對病人進(jìn)行出院后隨訪，隨訪截止時間為2020年12月30日。

1.2.4 胰腺癌組織MGMT表達(dá)的測定：取受試者胰腺癌石蠟包埋組織，常規(guī)切片后采用免疫組化SP法進(jìn)行染色。將組織切片經(jīng)二甲苯脫蠟，采用乙醇梯度洗脫(100%→95%→90%→80%→70%)，采用高溫高壓法對抗原進(jìn)行修復(fù)，3% 雙氧水消除內(nèi)源性過氧化物酶，加入一抗(北京中杉公司)，4 ℃冰箱過夜，PBS沖洗后滴加二抗，37 ℃孵育后進(jìn)行DAB顯色，蘇木精復(fù)染，1%鹽酸乙醇快速分化，放入0.2%氨水返藍(lán)，梯度乙醇溶液進(jìn)行脫水(70%→80%→90%→95%→100%)，二甲苯透明，滴加中性樹膠并蓋上蓋玻片進(jìn)行封片。MGMT在細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色著色為陽性細(xì)胞。在高倍視野下計(jì)數(shù)100個細(xì)胞，陽性細(xì)胞數(shù)≥10%為MGMT陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞數(shù)<10%為MGMT陰性表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌組織MGMT的表達(dá)情況 92例病人中有62例(67.39%)胰腺癌組織MGMT呈陽性表達(dá)，而30例(32.61%)病人胰腺癌組織MGMT呈陰性表達(dá)。

2.2 本組病人近期臨床療效 本組病人經(jīng)2個療程化療后，CR、PR、SD和PD分別為19例(20.65%)、21例(22.83%)、18例(19.56%)和34例(36.96%)，總有效率為43.48%，疾病控制率為63.04%。

2.3 本組病人遠(yuǎn)期臨床療效 本組病人6、9、12個月分別有65例(70.65%)、34例(36.96%)和14例(15.21%)生存。

2.4 胰腺癌組織中MGMT表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系 胰腺癌組織中MGMT陽性表達(dá)病人和陰性表達(dá)病人的性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位和腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是TNM分期和腫瘤轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 胰腺癌組織中MGMT表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系(n，%)

2.5 胰腺癌組織中MGMT表達(dá)與近期療效的關(guān)系 胰腺癌組織中MGMT陽性表達(dá)病人的臨床總有效率和疾病控制率分別為35.48%和53.23%，均顯著低于MGMT陰性表達(dá)病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 胰腺癌組織中MGMT表達(dá)與近期療效的關(guān)系(n，%)

2.6 胰腺癌組織中MGMT表達(dá)與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系 胰腺癌組織中MGMT陽性表達(dá)病人的9個月和12個月生存率分別為17.40%和6.51%，均較MGMT陰性表達(dá)病人顯著降低(P<0.05)；2組病人6個月生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 胰腺癌組織中MGMT表達(dá)與病人遠(yuǎn)期療效的關(guān)系

3 討論

胰腺癌為惡性程度最高的實(shí)體惡性腫瘤[9]，屬于發(fā)病于機(jī)體胰腺外分泌腺的惡性腫瘤，其發(fā)病部位來自于內(nèi)分泌腺、胰腺相關(guān)外分泌腺、非上皮組織等。近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率呈顯著上升，其中胰腺癌的發(fā)病率增長4倍[10]。胰腺癌發(fā)病隱匿，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并且缺乏特異的腫瘤標(biāo)志物，早期診斷困難，多數(shù)胰腺癌病人確診時已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯過根治性切除機(jī)會[11]。即使少數(shù)病例存在根治性手術(shù)機(jī)會，仍有大部分病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存率也比較低，嚴(yán)重影響了胰腺癌的治療效果[12]。

近年來，吉西他濱已被公認(rèn)為治療晚期胰腺癌的化療標(biāo)準(zhǔn)藥物。吉西他濱是一種胞嘧啶核苷類似物，在多種酶的催化下生成吉西他濱二磷酸鹽(dFd-CDP)和吉西他濱三磷酸鹽(dFd-CTP)兩種活性物質(zhì)，兩者協(xié)同作用減少DNA修復(fù)所需脫氧核苷酸的量，導(dǎo)致DNA鏈合成停止、DNA鏈斷裂及細(xì)胞凋亡。另有研究顯示，吉西他濱可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，但其機(jī)制尚不確切[13]。吉西他濱在胰腺癌治療中可顯著改善病人的生存質(zhì)量，但是接受吉西他濱治療的病人的中位生存期較短，其中，原發(fā)性和獲得性耐藥是導(dǎo)致吉西他濱單藥治療失敗的主要原因[14]。本研究觀察近期療效發(fā)現(xiàn)，經(jīng)2個療程化療的總有效率和疾病控制率分別為43.48%和63.04%，6個月、9個月和12個月病人生存率分別為70.65%、36.96%和15.21%。

MGMT是一種能夠修復(fù)DNA損傷的DNA修復(fù)酶，是目前發(fā)現(xiàn)唯一的一種能修復(fù)O-6-甲基鳥嘌呤損傷的DNA甲基轉(zhuǎn)移酶。此外，MGMT 還可以減輕烷化劑對細(xì)胞的不良反應(yīng)，起到保護(hù)細(xì)胞作用[15]。MGMT 表達(dá)狀態(tài)與多種惡性腫瘤的發(fā)生和侵襲有關(guān)[16-18]。已有研究顯示，基于替莫唑胺化療方案的療效與 MGMT 在腫瘤組織中的表達(dá)狀態(tài)相關(guān)，MGMT 陰性組病人化療6個療程的客觀緩解率顯著高于MGMT陽性組，MGMT陰性組病人的中位無進(jìn)展生存時間顯著長于MGMT 陽性病人[19]，說明MGMT的表達(dá)與否可以用作胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病人對替莫唑胺治療反應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo)。另有研究顯示，膠質(zhì)瘤組織中MGMT 陽性表達(dá)的病人中位生存時間低于陰性者，在不同級別膠質(zhì)瘤的預(yù)后評價中具有重要意義。在本研究中，胰腺癌組織中MGMT陽性表達(dá)病人的臨床總有效率和疾病控制率均顯著低于MGMT陰性表達(dá)病人，9個月和12個月生存率均較MGMT陰性表達(dá)病人顯著降低。

總之，腫瘤組織中MGMT表達(dá)水平對胰腺癌晚期病人接受吉西他濱化療的臨床療效具有影響作用，胰腺癌組織MGMT陽性表達(dá)病人的近期臨床療效和遠(yuǎn)期臨床療效均較差，因此可考慮將胰腺癌組織MGMT表達(dá)水平作為評估吉西他濱治療晚期胰腺癌臨床預(yù)后的影響因素。