張偉偉 許豪勤 張艷艷 吳桓宇 孟潔 孟云霞

隨著人口老齡化，AD病人逐年增多,已造成嚴重的社會及家庭負擔，目前現有的藥物治療效果有限，國內外越來越多的研究證實了非藥物治療在AD病人中的應用價值[1-2]。

精神運動康復(PMT)起源于法國，迄今已有70多年歷史，它從神經心理學視角，將哲學中的身體意象和身體圖式融合進神經心理學，結合神經解剖學，以全新的視角、更高的理論體系闡釋了精神運動障礙的病因機制，從綜合層面對病人進行非藥物治療。PMT是一種康復療法，在法國已經發(fā)展成為一種成熟的治療技術，它在病人身體無法或不再能適應外界環(huán)境時對其進行治療[1,3]，被廣泛應用在老年AD人群中，能有效改善AD病人的認知功能，延緩認知功能惡化，提高AD病人的生活質量。但該技術在國內剛剛起步，對于中國的AD病人療效如何？適用人群如何？病人及家屬的接受程度如何？性價比如何？如何找到更適合國人的非藥物治療手段等等，國內研究都很少。本研究目的是從非藥物治療的視角出發(fā)，觀察PMT治療應用于老年輕中度AD病人的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院門診就診或住院病人、我院一麟醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院、連云港市社會福利中心及連云港市各社區(qū)居住的老年輕中度AD病人共90例，其中男43例，女47例，年齡60～86歲，平均(74.96±7.01)歲。AD診斷標準參照(1)世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版(ICD-10)診斷為癡呆者；(2)符合美國精神病學會的《精神疾病診斷與統計手冊》第4版修訂版(DSM-Ⅳ-R) 的AD的診斷標準或1984年美國國立神經病、語言障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病協會(NINCDS-ADRDA)中的可能AD和很可能AD的診斷標準[4]。所有受試者和監(jiān)護人均簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會同意。

1.1.1 納入標準：(1)年齡≥60歲;(2)輕中度AD：以MMSE評分結果為依據;(3)可以自由活動，或者借助于助行器或拐杖自由活動;(4)依從性好，能夠配合檢查、治療;(5)受試者及監(jiān)護人員自愿參加此項研究。

1.1.2 排除標準：(1)意識障礙；(2)合并其他嚴重器質性疾病，如急性心肌梗死、嚴重的心律失常、肝腎功能衰竭、嚴重聽力及視力下降、腫瘤等；(3)重度抑郁等精神疾病史；(4)排除其他非AD相關的癡呆，如血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、中毒、外傷、肝性腦病、尿毒癥、甲狀腺功能減退、低鈉血癥等原因所致的癡呆。

1.2 研究方法 將入組病人采用隨機數表法進行隨機分組，分為治療組和對照組，每組各45例。治療組在口服鹽酸多奈哌齊片(5 mg/次，1次/晚，療程6個月，國藥準字 H20050978，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司)的基礎上聯合PMT(45 min/次，2次/周，療程6個月)；對照組僅口服鹽酸多奈哌齊片,用法同治療組。

1.2.1 PMT診療具體步驟

1.2.1.1 精神運動評估(EGP)：對治療組病人進行老年EGP[1],包括定量與定性評估，共17項評估內容,針對病人功能受損的不同制定個性化的PMT治療方案[1-2,5]，以期達到最佳的治療效果。

1.2.1.2 PMT治療：PMT治療過程中將身體與精神緊密相連，其四大核心理念是“共情”、“關系”、“適應”、“非言語溝通”[6]，旨在讓病人及其家人真正主動參與到康復治療中。PMT治療方法具體如下：(1)放松療法：包括自我主動放松、被動放松、直接與間接放松、局部與全身放松等，常結合語言引導、呼吸等增強放松的效果；通過放松療法達到情緒的放松，緩解病人緊張的肌張力，調整紊亂的功能。(2)精細運動功能康復：主要通過對指運動、張開/捏緊拳頭、捏橡皮泥、彈鋼琴、筷子夾東西、練習系/解扣子、穿珠子等訓練方式，改善病人精細運動能力、協調性，提高病人的注意力和專注力。(3)粗大運動功能康復：通過設計不同的運動路徑、不同障礙接力、相互傳球等方式改善病人的身體姿勢變化能力、大關節(jié)的運動控制能力，提高病人的日常生活能力和體位變換的安全性。(4)多感官刺激：體驗視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等多種感官刺激，調動病人身體各個器官，全方位地激發(fā)興趣，調節(jié)肌張力變化，緩解不良情緒，提升注意力、加強人際互動等。(5)記憶康復：利用多種感覺器官及身體部位如視、聽、讀、寫、肢體動作及表情等加深記憶效果。例如播放老人熟悉的歌曲，觸發(fā)病人去回憶歌詞，或給一張熟悉的圖片，然后進行“回憶-討論-提問-引申”強化記憶。(6)空間障礙康復：包括靜態(tài)訓練及動態(tài)訓練，其中靜態(tài)訓練指以自身或外界的物體為參照，進行上、下、前、后、左、右等空間定位，在個體掌握了時空的基本概念之后再進行動態(tài)訓練，進行動態(tài)空間的識別與定位。(7)時間障礙康復：可通過“光線的變化”、“先、后”順序、節(jié)奏的“快、慢”等使個體建立對時間的感知，例如：日夜節(jié)律、適應節(jié)拍器進行拍手/行走等等。(8)協調能力康復：包括眼-手協調、眼-腳協調、靜態(tài)協調、動態(tài)協調等，例如：推桿子、靜態(tài)站姿、定點扔沙袋等等，通過協調性訓練，提高AD病人完成不同動作控制能力、日常生活能力。

1. 3 療效判定 2組病人在治療前、治療3個月、治療6個月均進行相關神經心理量表檢查，包括MMSE、蒙特利爾認知評估基礎量表(Montreal Cognitive Assessment-Basic，MoCA-B)、阿爾茨海默病評定量表-認知(Alzheimer′s Disease Assessment Scale-Cognitive section,ADAS-Cog)等量表檢查，相關評估由專業(yè)人員統一完成。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 2組病人年齡、受教育年限、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較(n,%，n=45)

2.2 2組MMSE、MoCA-B、ADAS-cog評分比較 治療前2組MMSE、MoCA-B和ADAS-cog評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月與6個月，治療組MMSE、MoCA-B評分明顯高于治療前及同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而ADAS-cog評分明顯低于治療前及同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MMSE、MoCA-B、ADAS-cog評分比較分，n=45)

3 討論

目前關于AD治療的探討非常多，除了藥物治療外,非藥物治療手段也是大家探討的熱點問題,比如音樂療法、經顱磁刺激(磁療)、光照療法(光療)、電療、針灸治療、太極拳、八段錦、高壓氧療法、緬懷治療等等[7-8]，這些非藥物治療手段大多針對的認知域相對單一，難以用一種療法解決多種認知域的下降，目前仍處在進一步研究探討中。

PMT治療并非傳統的生物模式，而是一種生物-心理-社會模式下的康復治療[6]，其不同于物理運動治療體系或作業(yè)治療體系，它側重整體性概念，治療重點不是針對功能性運動機能，而是關系中的運動機能，并與情緒、感覺及認知功能相關，通過調動AD病人主動性與能動性，激發(fā)其自身減弱的功能與機能[1]，輔助以個性化的PMT治療方案，以達到較好的康復治療效果。

本研究發(fā)現，治療3個月、6個月后，治療組MMSE、MoCA-B評分較同期對照組升高明顯，而ADAS-cog評分較同期對照組下降明顯，提示治療組進行PMT治療能進一步改善AD病人的認知功能，可作為藥物治療有效的輔助治療手段。王瓊等[9]研究發(fā)現，老年癡呆病人基于PMT理論的干預可改善病人的部分認知功能，PMT治療后的病人，其記憶力、回憶能力、語言、視空間能力及生活自理能力均得到改善。認知訓練可改善輕度認知障礙病人的整體認知功能和多個認知域功能(A級推薦)，針對癡呆期AD病人的認知訓練可以作為藥物治療的補充(C級推薦)[10]。

衰老必然存在身體機能、感知、感官、時空感、身體圖式與身體意象和認知等功能的普遍性下降，導致身心整合紊亂，身體、情緒和自我身份感的脆弱。因此，PMT治療開始時會先進行放松治療幫助病人找回本體感覺，設計方案時會兼顧到活動場地、路徑、道具、顏色搭配、個人愛好等方面，并在治療過程中加入趣味性，讓病人能感受到心情愉悅。本研究還發(fā)現治療組病人的溝通交流能力得到提高，言語的組織與表達更具有邏輯性和豐富多彩，自我身份的認同、自信心增加，同時，病人對自身認知及感知更加清晰，協調性、平衡能力、注意力及運用能力等得到不同程度的改善，有助于減少跌倒等不良事件，但在時空感上及理解力方面治療效果一般，可能與治療療程偏短或病例的個性化等有關。AD的治療需要終身治療，PMT治療過程中有照料者參與陪伴，照料者亦能學習進行簡單居家康復治療方法，從而降低了社會及家庭的經濟負擔。

另外，本研究結果顯示，PMT治療能有效改善輕中度AD病人的認知功能，但是否適用于重度AD病人不得而知，因重度AD病人多合并精神行為異常、治療依從性差，故本研究并未納入重度AD病人。因本次試驗樣本數有限，PMT治療對AD病人獲益的大小尚需要更大樣本的驗證與數據的支持。希望PMT治療在不久的將來能幫助到更多的AD病人改善認知功能及生活能力，造福更多的AD病人。