馬妍 張玉勤 張春琰

急診老年危重癥病人的病變迅速、癥狀嚴(yán)重、疾病發(fā)展較快，且由于老年病人機(jī)體免疫力低下，加之自身合并癥多，是老年病人死亡的重要原因之一[1-2]。有研究指出，老年病人的表達(dá)能力有限，加之診治中存在相關(guān)禁忌證使得急診醫(yī)護(hù)人員難以第一時(shí)間準(zhǔn)確有效地評估病人的病情和危重程度[3]。傳統(tǒng)的方法通常是基于輔助檢查或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估，這很容易導(dǎo)致疾病的延誤和誤診，導(dǎo)致病人預(yù)后不佳[4]。改良的早期預(yù)警評分(MEWS)是英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)開發(fā)和推廣的一種客觀的疾病嚴(yán)重程度臨床監(jiān)測評估量表，可以對臨床危重病人的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的評估。壓瘡危險(xiǎn)因素評估表(Braden 評分)是評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的重要方法。根據(jù)病人的實(shí)際情況，科學(xué)客觀地評價(jià)壓瘡的發(fā)生情況，及時(shí)采取干預(yù)措施，可改善病人預(yù)后。本研究探討MEWS評分聯(lián)合Braden評分對急診老年危重癥病人預(yù)后的評估效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的急診老年危重癥病人204例，男118例，女86例，年齡60～85歲，平均(72.15±6.42)歲，危重癥類型為：COPD急性加重50例，獲得性肺炎44例，膿毒血癥28例，急性腦血管病24例，急性心力衰竭20例，多臟器功能衰竭18例，其他20例。根據(jù)預(yù)后分為存活組(140例)和死亡組(64例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均符合美國危重病學(xué)會(huì)推薦的關(guān)于危重病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率<30次/min；PaCO2< 60 mmHg、PaO2/吸入氣氧濃度(FiO2)<300；血壓<90/60 mmHg；胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；少尿，尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析；(2)病人年齡≥60歲；(3)病人家屬知情且同意本次研究；

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤末期；(2)住院期間因其他原因造成死亡；(3)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 病人一般資料：采用自制調(diào)查量表采集病人性別、年齡等一般資料。

1.2.2 MEWS評分[5]：將呼吸頻次分為 12～20 次/min、9～11 次/min或21～24 次/min、≤8次/min 或≥25 次/min，血氧飽和度分為≥96%、94%～95%、92%～93%、≤91%，體溫分為 36.1～38.0℃、35.1～36.0℃或 38.1～39.0℃、≥39.1℃、≤35.0℃，收縮壓分為 111～219 mmHg、101～110 mmHg、91～100 mmHg、≤90 mmHg 或≥220 mmHg，心率分為 51～90 次/min、41～50 次/min 或 91～110 次/min、111～130 次/min、≤40 次/min 或≥131 次/min，分別計(jì)為 0 分、1 分、2 分、3分；另測氧飽和度時(shí)未吸氧計(jì) 0 分,吸氧計(jì) 2 分；意識(shí) AVPU(alert, verbal, pain, unresponsive) 評分為： A(清醒)計(jì)為 0 分, V(對聲音有反應(yīng))或 P(對疼痛有反應(yīng))或 U(無反應(yīng))計(jì)為 3 分。 MEWS 總評分 0～20 分,評分越高說明病人的病情程度越重。依據(jù) MEWS 評分結(jié)果將入選病例分為>10 分、7～9 分、4～6 分、0～3 分 4 組,分別對應(yīng)為極高危、高危、中危、低危4個(gè)等級(jí)。

1.2.3 Braden評分[6]：入院當(dāng)天1 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行評估。評價(jià)指標(biāo)包括感覺、水分、飲食、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、摩擦力和剪切力6個(gè)指標(biāo)。每項(xiàng)得分1～4分，滿分24分，最低分6分。得分越高，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越低。根據(jù)Braden評分分為4個(gè)等級(jí)：極度危險(xiǎn)：≤9分；高度危險(xiǎn)10～12分；中度危險(xiǎn)：13～14分；低度危險(xiǎn)：15～16分。

1.2.4 APACHE Ⅱ評分及標(biāo)準(zhǔn)：APACHE Ⅱ評分總分50分，分值越高，表示病人病情越嚴(yán)重。病人病情較輕：APACHE Ⅱ評分<15分；病人病情加重：APACHE Ⅱ評分為15～25分；病人病情危重，死亡危險(xiǎn)性較高：APACHE Ⅱ評分為26～30分；病人病情極其嚴(yán)重，死亡率達(dá)100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MEWS評分及Braden評分的預(yù)測效果采用ROC曲線進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床資料比較 2組的性別比、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組的MEWS評分和APACHE Ⅱ評分明顯高于存活組，而Braden評分明顯低于存活組，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人臨床資料比較

2.2 MEWS評分不同等級(jí)病人死亡率比較 204例病人根據(jù)MEWS評分分級(jí)為極高危、高危、中危、低危者分別為32、42、52、78例，死亡分別為28例(87.50%)、18例(42.86%)、10例(19.23%)、8例(10.25%)，極高危者的死亡率顯著高于分級(jí)較低的病人(P<0.05)。

2.3 Braden評分不同等級(jí)病人死亡率比較 204例病人根據(jù)Braden評分分級(jí)為極高危、高危、中危、低危者分別為34、40、48、82例，死亡分別為28例(82.35%)、20例(50.00%)、10例(20.83%)、6例(7.32%)，極高危者的死亡率顯著高于分級(jí)較低的病人(P<0.05)。

2.4 MEWS評分和Braden評分及兩者聯(lián)合應(yīng)用對急診老年危重癥病人預(yù)后的評估效果 ROC曲線分析顯示：MEWS評分和Braden評分單獨(dú)應(yīng)用于評估的AUC(95%CI)分別為0.732(0.691～0.894)、0.713(0.624～0.855)，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于評估的AUC(95%CI)為0.895(0.831～0.945)，提示聯(lián)合應(yīng)用診斷效能均比單一指標(biāo)均有明顯提高。見表2。

表2 MEWS評分和Braden評分及兩者聯(lián)合應(yīng)用評估效果分析

3 討論

急診老年危重癥病人病情復(fù)雜，變化迅速，極易威脅病人生命[7],醫(yī)護(hù)人員常常不得不在診斷和評估方面與時(shí)間競爭，這使得臨床相關(guān)的檢查診斷的準(zhǔn)確性受到嚴(yán)重影響。因此，提高病人病情評估的準(zhǔn)確性，合理分流急診病人，充分利用有限的醫(yī)療資源是提高應(yīng)急反應(yīng)效率、降低病人死亡率、挽救急診病人生命的重要途徑之一。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)的局限性是獲取全部參數(shù)最長需2 h，其受治療的影響較大，而且部分參數(shù)在基層醫(yī)院無法獲取。因而很多時(shí)候醫(yī)護(hù)人員對急診病人的病情判斷還主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)和“直覺”，這不利于科學(xué)規(guī)范開展醫(yī)療工作[8]。而MEWS評分因快速、簡捷、費(fèi)用低廉和便于操作，更適用于急診科[9]。

MEWS評分系統(tǒng)起源于英國。它主要被醫(yī)務(wù)人員用來評估ICU以外的潛在危重病人。MEWS是根據(jù)病人住院后的呼吸、體溫、收縮壓、心率和意識(shí)來確定的，根據(jù)病人的數(shù)據(jù)對每個(gè)參數(shù)進(jìn)行個(gè)別評估，給出狀態(tài)和相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)[10]。MEWS評估方法使用方便，成本效益高，但其評估預(yù)測的準(zhǔn)確性相對較低[11-12]，本研究結(jié)果表明，死亡病人的MEWS評分為(12.52±2.24)分，高于存活病人的(3.85±1.21)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MEWS評分對急診老年危重癥病人預(yù)后評估的AUC(95%CI)為0.732(0.691～0.894)，靈敏度為76.9%，特異度為75.1%。Braden評估系統(tǒng)在老年危重癥病人的壓力性損傷評估方面得到了廣泛應(yīng)用。壓力性損傷的原因可能是老年危重癥病人的局部組織長期受壓，繼而導(dǎo)致持續(xù)缺血、缺氧和營養(yǎng)不良而引發(fā)潰瘍和壞死。隨著年齡的增長，病人皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)因表皮層和真皮結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而大大提高。加之急診危重癥老年病人的機(jī)體免疫力大幅度降低，會(huì)對病人預(yù)后造成極大影響[13]。本研究中死亡病人的Braden評分為(3.05±0.85)分，低于存活病人的(12.05±2.16)分，且隨著Braden評分分級(jí)的提高，病人的死亡率顯著提高。Braden評分對急診老年危重癥病人預(yù)后評估的AUC(95%CI)為0.713(0.624～0.855)，靈敏度為72.3%，特異度為71.6%。劉京鶴等[14]的研究表明，MEWS評分法使用方便，成本效益高，但其評估預(yù)測的準(zhǔn)確性相對較低。Braden評分在病人存在認(rèn)知功能障礙時(shí)可能發(fā)生偏差。本研究中MEWS評分聯(lián)合Braden評分在急診危重癥老年病人預(yù)后中效果良好，上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對急診老年危重癥病人預(yù)后評估的AUC(95%CI)為0.895(0.831～0.945)，靈敏度為91.7%，特異度為85.6%，提示其診斷效能均比單一指標(biāo)均有明顯提高。

綜上所述，早期預(yù)警MEWS評分聯(lián)合Braden評分對急診老年危重癥病人的預(yù)后評估具有較高的價(jià)值，可以臨床推廣使用。