蔣倩雯 李菲卡 徐剛 白婷婷 吳方

目前中國的老齡化發(fā)展迅速，據(jù)國家統(tǒng)計局最新的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2020年底我國60歲及以上老年人口已達(dá)2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%[1]。隨著年齡增長，營養(yǎng)不良(malnutrition)的發(fā)生風(fēng)險升高，我國約有30%的老年人患有營養(yǎng)不良，老年住院病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率大于50%，導(dǎo)致老年人生活自理能力、健康水平下降，相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)增加[2-4]。運(yùn)用有效的營養(yǎng)篩查和評估工具可及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，從而改善預(yù)后。然而，目前臨床上應(yīng)用的營養(yǎng)篩查與評估工具多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，并非針對我國老年人設(shè)計[5]。針對這一現(xiàn)狀，本研究采用了德爾菲法，構(gòu)建了適用于我國老年人的營養(yǎng)不良篩查和評估初始量表。

1 對象與方法

1.1 量表條目池的構(gòu)建 通過文獻(xiàn)檢索，查閱與老年人營養(yǎng)不良篩查、評估相關(guān)的量表問卷，綜合考慮老年人群的特點(diǎn)，通過專家小組商議，形成量表備選條目池。

1.2 咨詢專家的確定 邀請來自上海和北京13家醫(yī)院/高等院校共16名專家作為咨詢對象。專家納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：在老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)工作10年及以上，熟知老年營養(yǎng)不良的相關(guān)內(nèi)容；本科及以上學(xué)歷，具有高級職稱。

1.3 咨詢方法和相關(guān)指標(biāo)計算 與專家充分溝通，介紹研究背景，構(gòu)建量表的目的及德爾菲專家咨詢的特點(diǎn)和要求。通過Email的方式將咨詢問卷發(fā)給專家(共兩輪)，收集專家年齡、職稱、從事老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)的年限等基本信息；請專家對各個條目的重要性進(jìn)行評分，并對做出重要性評分的判斷依據(jù)及對條目內(nèi)容的熟悉程度進(jìn)行評分；最后設(shè)置開放式的補(bǔ)充建議欄，供專家提出意見和建議。條目的重要性分為：很重要、重要、一般、不重要、很不重要，分別賦值5、4、3、2、1。熟悉程度系數(shù)(Cs)表示專家對量表指標(biāo)熟悉程度的量化值，分為：很熟悉、比較熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷系數(shù)(Ca)表示專家對量表指標(biāo)判斷依據(jù)的得分值，即專家在理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、直覺判斷得分的合計值，具體判定量化值見表1。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)是Ca和Cs的算術(shù)平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2[7]。一般認(rèn)為專家積極系數(shù)≥50%，Cr≥70%即為可靠[6]。專家意見的協(xié)調(diào)程度包括專家意見Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及其χ2檢驗。

表1 專家判斷系數(shù)量化表

1.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)條目重要性得分、變異系數(shù)及滿分比例進(jìn)行條目篩選，刪除條目的條件包括：(1)該條目重要性得分≤所有條目平均得分-標(biāo)準(zhǔn)差；(2)該條目重要性得分變異系數(shù)≥所有條目平均變異系數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差；(3)該條目滿分比例≤所有條目平均滿分比例-標(biāo)準(zhǔn)差。如僅符合1～2個條件，根據(jù)專家建議，研究小組討論后決定條目篩選。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)，各條目重要性評分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分比例，專家意見Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表條目池 在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，經(jīng)專家小組商議，對條目進(jìn)行歸納總結(jié)，最終篩查量表池形成年齡、體質(zhì)量變化、飲食變化、疾病狀態(tài)4個一級指標(biāo)，13個二級指標(biāo)(條目)；評估量表池形成年齡、體質(zhì)量、飲食情況、活動情況、人體測量、疾病用藥6個一級指標(biāo)，24個二級指標(biāo)(條目)。

2.2 專家基本情況 第一輪專家咨詢共發(fā)放16份問卷，收回有效問卷16份，專家的年齡為(50.88±7.88)歲，專業(yè)年限為(20.63±6.47)年，其中正高級職稱8人，占50.00%。第二輪專家咨詢問卷共發(fā)放16份，收回有效問卷15份，專家的年齡為(51.20±8.05)歲，專業(yè)年限為(20.67±6.69)年，其中正高級職稱8人，占53.33%。咨詢專家專業(yè)涉及老年醫(yī)學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)。

2.3 可靠性評價 使用專家積極系數(shù)和Cr來評價可靠性。第一輪咨詢發(fā)放問卷16份，收回有效問卷16份，專家積極系數(shù)為100%。第二輪咨詢發(fā)放問卷16份，收回有效問卷15份，專家積極系數(shù)為93.75%。經(jīng)計算第一輪篩查量表問卷專家Cs為0.96±0.09，Ca為0.95±0.04，Cr為0.96±0.05，評估量表問卷專家Cs為0.96±0.09，Ca為0.95±0.06，Cr為0.95±0.06，第二輪篩查量表問卷專家Cs為0.96±0.09，Ca為0.97±0.04，Cr為0.96±0.06，評估量表問卷Cs為0.96±0.09，Ca為0.96±0.04，Cr為0.95±0.06。表明專家積極參與，權(quán)威性高，咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。

2.4 篩查量表條目的篩選

2.4.1 第一輪專家咨詢結(jié)果及條目修改：第一輪篩查量表問卷所有條目重要性得分為4.53±0.19，變異系數(shù)為(19.38±4.89)%，滿分比例為(72.62±12.12)%，專家對所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.429，χ2=83.744(P<0.001)，表明專家對各條目重要性的意見總體上較一致。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表2。根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.34，重要性得分變異系數(shù)≥24.27%，滿分比例≤60.50%。結(jié)合專家意見，研究小組討論后對條目池進(jìn)行修改，包括刪除未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)的條目、合并內(nèi)容相似的條目和完善條目表述方式。年齡部分刪除“年齡是否大于70歲”，體質(zhì)量部分刪除“不確定時間內(nèi)體質(zhì)量變化”，合并“BMI”相關(guān)的2個條目。在此基礎(chǔ)上形成第二輪專家咨詢問卷，包括體質(zhì)量變化、飲食變化、疾病狀態(tài)3個一級指標(biāo)，共10個二級指標(biāo)(條目)。

表2 第一輪篩查量表問卷各條目重要性評分、變異系數(shù)、滿分比例

2.4.2 第二輪專家咨詢結(jié)果及條目修改：第二輪篩查量表問卷所有條目重要性得分為4.65±0.20，變異系數(shù)為(13.37±6.23)%，滿分比例為(73.83±15.03)%，專家對所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.319，χ2=38.262(P<0.001)。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表3。根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.45，重要性得分變異系數(shù)≥19.60%，滿分比例≤58.80%。本輪無條目達(dá)到絕對刪除標(biāo)準(zhǔn)，均予以保留，專家沒有提出新增條目的意見，由此形成篩查初始量表，包括體質(zhì)量變化、飲食變化、疾病狀態(tài)3個一級指標(biāo)，共10個二級指標(biāo)(條目)。

2.5 評估量表條目的篩選

2.5.1 第一輪專家咨詢結(jié)果及條目修改：第一輪評估量表問卷所有條目重要性得分為4.19±0.38，變異系數(shù)為(24.67±8.47)%，滿分比例為(51.39±17.19)%，專家對所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.381，χ2=128.415(P<0.001)。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表4。根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤3.81，重要性得分變異系數(shù)≥33.14%，滿分比例≤34.20%。結(jié)合專家意見，研究小組討論后對條目池進(jìn)行刪改。年齡部分刪除“年齡是否≥65歲”，體質(zhì)量部分刪除“3個月內(nèi)體質(zhì)量變化”，人體測量部分刪除“肌肉消耗”、“水腫”等2個條目，疾病用藥部分刪除“發(fā)熱”。根據(jù)專家意見，在飲食部分中增加“果蔬攝入量”，疾病部分中“神經(jīng)心理問題”與“心理創(chuàng)傷或急性疾病”存在重復(fù)，合并為“神經(jīng)心理問題或急性疾病”。此外，將“飲食情況”和“活動情況”合并為“飲食生活習(xí)慣”。在此基礎(chǔ)上形成第二輪專家咨詢問卷，包括年齡、體質(zhì)量、人體測量、飲食生活習(xí)慣、疾病用藥5個一級指標(biāo)，共19個二級指標(biāo)(條目)。

表3 第二輪篩查量表問卷各條目重要性評分、變異系數(shù)、滿分比例

2.5.2 第二輪專家咨詢結(jié)果及條目修改：第二輪評估量表問卷所有條目重要性得分為4.60±0.25，變異系數(shù)為(14.43±6.56)%，滿分比例為(71.24±17.36)%，專家對所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.228，χ2=51.871(P<0.001)。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表5。根據(jù)預(yù)設(shè)的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.35，重要性得分變異系數(shù)≥20.99%，滿分比例≤53.88%。結(jié)合專家意見，研究小組討論后刪除飲食生活習(xí)慣部分的“一般活動能力”，疾病用藥部分的“神經(jīng)心理問題或急性疾病”。由此形成評估初始量表，包括年齡、體質(zhì)量、人體測量、飲食生活習(xí)慣、疾病用藥5個一級指標(biāo)，共17個二級指標(biāo)(條目)。

表4 第一輪評估量表問卷各條目重要性評分、變異系數(shù)、滿分比例

3 討論

21世紀(jì)是我國老齡化加速的時代，營養(yǎng)不良是老年人面臨的主要健康問題之一，對老年人及時有效地進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查和評估從而制定營養(yǎng)支持方案極其重要。目前臨床上常用的營養(yǎng)篩查評估工具均有其優(yōu)點(diǎn)和不足[8-10]，且大多來自國外，并非針對我國老年人設(shè)計。本研究構(gòu)建的量表從體質(zhì)量變化、飲食變化、疾病狀態(tài)3個方面對老年人營養(yǎng)狀況進(jìn)行初步篩查，從年齡、體質(zhì)量、人體測量、飲食生活習(xí)慣、疾病用藥5個方面進(jìn)一步進(jìn)行評估。該量表綜合考慮了老年人群的特點(diǎn)，包括年齡、日常生活能力、疾病狀態(tài)、合并用藥等，設(shè)計條目測量和計算較簡單，在老年人群中易于操作，同時剔除了主觀性的問題，減少評估者之間的偏倚。

表5 第二輪評估量表問卷各條目重要性評分、變異系數(shù)、滿分比例

本研究在廣泛回顧文獻(xiàn)、深入小組討論的基礎(chǔ)上形成量表條目池，進(jìn)一步經(jīng)德爾菲專家咨詢構(gòu)建形成初始量表。咨詢過程遵循德爾菲法的特點(diǎn)和要求，專家可以獨(dú)立客觀地發(fā)表意見，具有匿名性、可反饋性，避免權(quán)威人物影響[11-12]。結(jié)果顯示，兩輪咨詢專家積極系數(shù)在90%以上，Cr在95%以上，表明專家應(yīng)答率高，結(jié)果具有較高的權(quán)威性。第一輪專家咨詢后，將重要性評分低、滿分比例低、變異系數(shù)高的條目予以剔除，同時合并內(nèi)容相似的條目，根據(jù)專家意見增加新的條目，完善條目的表述方式。第二輪咨詢結(jié)果后，條目重要性評分、滿分比例均較前升高，變異系數(shù)較前降低，第二輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)雖然較第一輪未得到提高，但專家評分的一致性仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度良好。

總之，本研究通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)設(shè)定量表條目池，采用德爾菲法篩選條目，最后形成了老年人營養(yǎng)不良篩查和評估量表的初始版本。但德爾菲法存在以下不足：專家更喜歡簡單的條目和咨詢表，可能存在專業(yè)知識的偏倚和主觀一致的趨向。本研究尚未做量表信效度檢驗，下一步我們將對老年人營養(yǎng)不良篩查和評估初始量表進(jìn)行預(yù)試驗，檢驗其信效度，進(jìn)一步調(diào)整及修訂初始量表，形成正式的老年人營養(yǎng)不良篩查和評估量表。