霍樹芬 尚文麗 田應(yīng)選 孫莉 任小平 王君 康慧芳 溫紅俠

免疫檢查點抑制靶向程序性細胞死亡受體1/程序性細胞死亡配體1(PD-1/PD-L1)軸可提高晚期非小細胞肺癌(NSCLC)病人的生存率[1-4]。然而,除了通過激活免疫系統(tǒng)達到所需的抗腫瘤作用外，阻斷PD-1/PD-L1軸還會在多器官中產(chǎn)生炎性不良反應(yīng)，稱為免疫相關(guān)不良事件(irAE)，例如甲狀腺炎、垂體炎、結(jié)腸炎、自身免疫性糖尿病和肺炎等[5]。由于其在免疫系統(tǒng)中的作用，PD-1/PD-L1軸還參與各種炎癥性肺疾病，包括COPD和支氣管哮喘[6-8]。

COPD是慢性炎癥性疾病，是NSCLC病人最常見的合并癥[9]。在COPD病人中，PD-1在CD4+、CD8+和調(diào)節(jié)性T細胞中過表達，并且在巨噬細胞和樹突狀細胞中PD-L1表達受損[10]， 提示PD-1/PD-L1軸在其發(fā)病機理中起重要作用，在COPD病人中進一步抑制受損的PD-1/PD-L1軸可能會增加氣道炎癥并促進疾病進展[11-12]。因此，闡明免疫檢查點抑制對COPD病人肺部炎癥和生理的影響具有重要意義。本研究旨在通過前瞻性研究探索抗PD-1/PD-L1治療是否改變了伴或不伴有COPD的NSCLC病人的氣道炎性反應(yīng)和肺功能，探索其在合并COPD的NSCLC病人中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2020年6月陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院老年NSCLC病人30例。男23例，女7例；年齡60～80歲，平均(67.2±9.8)歲。收集完整臨床資料，所有病人均有病理診斷。根據(jù)GOLD 2020指南[13]，進行肺功能檢查，將研究對象分為COPD組與非COPD組。

納入標準：(1)均經(jīng)病理檢測證實為ⅢA～Ⅳ期NSCLC或復(fù)發(fā)性NSCLC病人；(2)年齡>60歲；(3)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分為0～2分；(4)良好的造血、肝腎功能；(5)均完整接受4個周期的免疫治療。排除標準：(1)合并自身免疫性疾??；(2)合并間質(zhì)性肺疾??；(3)使用全身性免疫抑制劑；(4)伴隨胸腔放療及先前使用檢查點靶向藥物治療。

1.2 整體方案 病人按免疫治療的診療方案，每2周免疫治療1次，連續(xù)治療4周期。收集病人治療前后的呼出氣一氧化氮(FeNO)值、血常規(guī)、肺功能指標。

1.3 藥物反應(yīng)和毒性評估 參考最初用于定義腫瘤范圍的計算機斷層掃描結(jié)果評估腫瘤反應(yīng)，根據(jù)實體瘤版本1.1中的反應(yīng)評估標準進行評估。分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)，以(PR + SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%計算有效率。

1.4 FeNO和肺功能測定 FeNO和肺功能的測定在同一天進行，F(xiàn)eNO檢測后進行肺活量測定，以避免強迫呼吸的任何影響。測試前，禁食和咖啡2 h，禁酒12 h,且保證至少有12 h無短效β2激動劑使用。使用NIOX-VERO分析儀(瑞典索爾納，Aerocrine)對FeNO進行測量。肺功能測定指標主要為FEV1和FVC。

1.5 改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)和COPD評估 使用mMRC問卷(5分制)和COPD評估測試(CAT)評估日常生活中的呼吸困難。CAT包括8個項目(咳嗽，咳痰，胸悶，上山/爬樓梯呼吸困難，在家活動受限，出門在外的信心，睡眠和精力)，每個項目0～5分，得分從0(最佳健康狀態(tài))到40(最差健康狀態(tài))不等。

1.6 PD-L1表達 使用PD-1 IHC 22C3 pharmDx分析試劑盒(Dako，北美)對30例病人診斷NSCLC時的腫瘤活檢標本的福爾馬林固定腫瘤樣品中的PD-L1表達進行評估。根據(jù)樣本中包含的部分，樣本分為0(<1%)，1+(≥1%和<5%)，2+(≥5%和<50%)及3+(≥50%)，至少評估100個腫瘤細胞。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 30例NSCLC病人均接受免疫治療4個療程，其中19例伴有COPD，11例未伴有COPD。2組病人基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本資料比較(n,%)

2.2 治療效果 COPD組PR 2例，SD 8例，PD 9例，有效率為52.63%；非COPD組PR 6例，SD 4例，PD 1例，有效率為90.91%，2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后相關(guān)指標分析 治療前，2組FeNO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，COPD組FeNO水平較治療前顯著升高，且明顯高于非COPD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在肺功能指標方面， COPD組治療后FEV1、FVC水平較治療前明顯升高(P<0.05)。2組治療前后CRP、IgE水平及mMRC問卷評分或CAT評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后相關(guān)指標比較[M(P25,P75)]

2.4 安全性評價 主要不良反應(yīng)有腹瀉、疲勞、甲狀腺功能減退等，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組免疫治療期間的不良反應(yīng)比較(n,%)

3 討論

肺癌已成為發(fā)病率最高的腫瘤，也是惡性腫瘤死亡原因之首，其中以NSCLC最為常見。約50%的肺癌病人確診年齡在65歲以上，80%以上的腫瘤相關(guān)死亡發(fā)生在60歲以上人群[13-14]。COPD是NSCLC病人非常常見的共病，尤其是老年病人。PD-1/PD-L1抑制劑對NSCLC有效，但該類免疫藥物對COPD的不良影響目前尚不清楚。最近有報道顯示，PD-1軸參與COPD，提示抑制PD-1軸可能增強COPD病人的肺部炎癥，從而導(dǎo)致肺部生理功能惡化[15]。McKendry等[16]和Stoll等[17]的研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑對NSCLC獲益的同時必須與COPD共病的潛在危害影響進行權(quán)衡。

本研究通過對單中心臨床病例進行前瞻性研究，旨在觀察抗PD-1/PD-L1治療對NSCLC伴或不伴COPD病人肺部炎癥和肺功能的影響。在氣道炎性反應(yīng)方面，F(xiàn)eNO可反映Th2氣道炎癥，本研究中COPD組受試者在連續(xù)4個周期的抗PD-1/PD-L1治療后， FeNO水平升高顯著，但原因尚不清楚。有研究表明，F(xiàn)eNO在非Th2炎癥性疾病(例如超敏性肺炎、肺結(jié)核和某些病毒感染)中也增加，其中NO的主要來源被認為是巨噬細胞和其他表達高水平誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)的免疫競爭細胞[18-19]。因此，PD-1/PD-L1抑制劑可能會增強COPD病人肺部的非Th2炎癥，從而導(dǎo)致FeNO升高[15]。但本研究中，未使用支氣管肺泡灌洗(BAL)或肺活檢評估肺部炎癥，該結(jié)論有待進一步研究證實。

最近的研究揭示，COPD病人的肺內(nèi)積累了大量表達PD-1的細胞毒性T細胞(CTL)以及免疫抑制調(diào)節(jié)性T細胞和髓樣來源的抑制細胞。這些T細胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，可能通過細胞毒性免疫功能障礙和異常的免疫調(diào)節(jié)在COPD惡化中發(fā)揮作用[20-21]。提示抗PD-1/PD-L1治療可能會改善COPD中的這種免疫功能障礙。本研究顯示，抗PD-1/PD-L1治療可顯著增加COPD病人的FVC和FEV1，并通過mMRC問卷和CAT評分對呼吸困難進行了主觀評估，結(jié)果2組得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且在治療期間無COPD急性加重情況發(fā)生。這些觀察結(jié)果表明，抗PD-1/PD-L1治療盡管使FeNO含量增加，但并不會使COPD惡化，推測抗PD-1/PD-L1治療在NSCLC合并COPD病人中具有較高的安全性。以上結(jié)論與抗PD-1/PD-L1治療可能會改善COPD中的T細胞免疫功能障礙機制具有一致性。

但本研究為單中心小樣本研究，具有一定的局限性。雖然抗PD-1/PD-L1治療后FeNO和肺功能的變化很明顯，但仍有待進一步多中心、擴大樣本量，聯(lián)合BAL和(或)肺活檢的評估，以了解其機制。其次，本研究未觀察到在治療期間出現(xiàn)COPD急性加重，可能與觀察期相對較短(8～10周)有關(guān)。本研究僅納入了抗PD-1/PD-L1治療4個周期的病例，對于更多周期抗PD-1/PD-LI治療對肺功能的影響仍有待進一步觀察研究。

總之，本研究前瞻性地探索了抗PD-1/PD-L1治療對NSCLC合并COPD病人呼吸系統(tǒng)的影響，提示抗PD-1/PD-L1治療可能不會使COPD惡化，對NSCLC合并COPD病人進行抗PD-1/PD-L1治療的安全性提供一定的依據(jù)。