袁彎 張玉蓮 姚莉珮 徐翠香 王娜娜 張慧瑛 馬運(yùn)苗

便秘是指排便次數(shù)每周少于3次、排便費(fèi)力、糞便少或糞便堅(jiān)硬、排出困難、有不盡感，嚴(yán)重者需用手協(xié)助排便等[1]。便秘的病程超過6個(gè)月即為慢性便秘。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人的慢性便秘患病率為6.21%，而住院高齡病人的患病率高達(dá)54.59%[2-3]。衰弱是一種常見的老年綜合征，其定義為生理儲(chǔ)備減少，對壓力源的脆弱性增加[4]，衰弱老年人跌倒、死亡、院內(nèi)感染等不良事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。研究發(fā)現(xiàn)，便秘與衰弱之間存在相關(guān)性[6]，但兩者的臨床關(guān)系尚未完全清晰,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究旨在探討老年人慢性便秘與衰弱的關(guān)系，以期提高醫(yī)務(wù)人員對慢性便秘與衰弱評估的重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年1～5月陜西省人民醫(yī)院住院的老年病人612例作為研究對象，男368例，女244例，年齡(71.6±7.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)意識(shí)清楚，能明確表達(dá)自身需求；(3)無肢體功能障礙，能參加鍛煉活動(dòng)；(4)病人及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病、老年癡呆者；(2)合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)不配合調(diào)查評估者。本研究所有對象均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查號(hào)為：2021R001)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷:由研究組成員自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括人口學(xué)特征資料：性別、年齡、文化程度、工作性質(zhì)、月收入水平等；疾病資料：BMI、合并慢性病(高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、高脂血癥、消化系統(tǒng)疾病、腎功能不全)、長期服用藥物種類、肢體功能障礙等。

1.2.2 慢性便秘評估:便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參考羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[7]，需要同時(shí)滿足3個(gè)條件：(1)包括下列≥2項(xiàng)：①25%以上的排便感到費(fèi)力；②25%的排便為干球便或硬便;③25%以上的排便有不盡感;④25%以上的排便有肛門直腸梗阻感或堵塞感；⑤25%以上的排便需要手法的輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；⑥每周自發(fā)排便(SBM)<3次；(2)不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便；(3)不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 衰弱評估:采用FRAIL量表評估衰弱，F(xiàn)RAIL量表評分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3為衰弱。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查:入院第2天留取大便標(biāo)本送檢?？崭钩槿§o脈血檢測Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿素(UREA)、肌酐(Cr)、UA、無機(jī)磷(P)、HbA1c、Hcy。

1.3 調(diào)查方法 集中培訓(xùn)調(diào)查員，明確調(diào)查問卷填寫注意事項(xiàng)，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。問卷當(dāng)場收回并仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。錄入數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入方法，對錄入不一致的數(shù)據(jù)，由第三人尋找原始數(shù)據(jù)核對、糾正。

1.5 質(zhì)量控制 (1)在問卷編制階段，通過文獻(xiàn)查閱法、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方法，了解便秘相關(guān)影響因素及其與衰弱的相關(guān)文獻(xiàn)研究，盡可能全面、科學(xué)地編制調(diào)查問卷。(2)在數(shù)據(jù)整理階段，通過雙人雙錄的方法保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，對信息不全者通過個(gè)人唯一識(shí)別信息進(jìn)行補(bǔ)錄或剔除，重復(fù)者和前后矛盾者選擇性剔除，本研究共回收726份問卷，剔除信息不完整(無法補(bǔ)錄)、重復(fù)和前后矛盾114份，共納入612份問卷。

2 結(jié)果

2.1 老年住院病人慢性便秘、衰弱狀況 612例老年住院病人中慢性便秘138例(22.5%)，無慢性便秘474例(77.5%)；根據(jù)FRAIL量表評分得出，衰弱 163例(26.6%)，衰弱前期306例(50.0%)，無衰弱 143 例(23.4%)。衰弱組與衰弱前期組、無衰弱組病人慢性便秘發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同衰弱狀態(tài)病人便秘發(fā)生率比較(n,%)

2.2 有無慢性便秘病人一般資料比較 慢性便秘病人與無慢性便秘病人性別、年齡、文化程度、工作性質(zhì)、月收入、BMI、高血壓、腦卒中、糖尿病等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組冠心病、高脂血癥、消化系統(tǒng)疾病、腎功能不全、長期服用藥物種類和肢體功能障礙等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人的一般資料比較(n,%)

2.3 無慢性便秘和慢性便秘病人實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 2組病人Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糞便顏色、糞便硬度、糞WBC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。慢性便秘病人UREA、Cr、Hcy高于無慢性便秘病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(n,%)

2.4 慢性便秘影響因素分析 以慢性便秘為因變量,將單因素分析中P<0.1的指標(biāo)，包括年齡、BMI、高血壓、冠心病、腦卒中、高脂血癥、消化系統(tǒng)疾病、腎功能不全、長期服用藥物種類、FRAIL評分、肢體功能障礙、糞便硬度、WBC、Hb、UREA、Cr、P、Hcy作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，腎功能不全、FRAIL評分、肢體功能障礙、糞便硬度、WBC是老年住院病人發(fā)生慢性便秘的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年住院病人發(fā)生慢性便秘的影響因素分析

3 討論

3.1 慢性便秘與衰弱存在共同影響因素 本研究結(jié)果顯示，慢性便秘的患病率與衰弱高度相關(guān)，衰弱程度越高，慢性便秘的患病率就越高，衰弱老年人慢性便秘發(fā)生率高達(dá)41.1%。多因素Logistic回歸分析表明,衰弱是慢性便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.434,P<0.05)，這與最近的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[8]。老年人衰弱導(dǎo)致慢性便秘可能與兩者存在共同的危險(xiǎn)因素有關(guān)。研究表明，衰弱與身體活動(dòng)減少、營養(yǎng)不良、慢性疾病、服用藥物種類等多因素有關(guān)[9-10],而身體活動(dòng)減少、營養(yǎng)不良、慢性疾病、服用藥物種類與慢性便秘密切相關(guān)[11]。另外，本次研究結(jié)果顯示肢體功能障礙是慢性便秘的影響因素。肢體功能障礙者長期缺乏有效運(yùn)動(dòng)而使盆底肌肉乏力，肛門內(nèi)外括約肌松弛，胃結(jié)腸反射減弱，腸蠕動(dòng)減慢，食物在腸內(nèi)停留時(shí)間長，水分過度吸收從而導(dǎo)致便秘[12]。研究表明，對便秘病人實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，如上臂伸展運(yùn)動(dòng)、立膝骨盆扭動(dòng)、骨盆上舉運(yùn)動(dòng)等，能有效改善病人便秘癥狀[13]。同時(shí)，肢體功能障礙引起的活動(dòng)減少是發(fā)生衰弱的因素之一[14]。Tsekoura等[15]的研究顯示，通過力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練形式，可改善病人肢體功能，增加活動(dòng)量，有效改善病人衰弱狀態(tài),改善胃腸動(dòng)力，緩解便秘[16]。因此，便秘與衰弱及肢體功能障礙有關(guān)，應(yīng)綜合評估衰弱和肢體功能障礙老年人，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)管理，改善其生活質(zhì)量。

3.2 慢性便秘與腎功能不全相關(guān) 長期慢性便秘的老年人會(huì)出現(xiàn)一系列不良癥狀，包括緊張、腹脹、腹痛、大便困難和排便不盡感，Joo等[17]學(xué)者指出，慢性便秘還可導(dǎo)致巨大的糞瘤，尤其對于行動(dòng)不便和攝入水分不足的老年人，使尿路通暢受阻，嚴(yán)重者會(huì)造成急性梗阻性腎病或腎盂腎炎等。為了快速改善便秘癥狀、使大便通暢，大部分人會(huì)使用瀉藥和高纖維補(bǔ)充劑。然而研究發(fā)現(xiàn)，大部分瀉藥如普蘆卡必利等主要由腎臟吸收和排泄，腎功能不全時(shí)會(huì)阻礙瀉藥的吸收和代謝，影響藥物療效，病人誤以為瀉藥服用劑量不夠，從而大劑量不規(guī)范用藥，進(jìn)一步加重慢性便秘[18]。另一方面，患有腎臟疾病病人需要多種藥物治療，常用治療藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等易影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，從而延長糞便在腸道內(nèi)的時(shí)間，導(dǎo)致便秘[19]。因此，積極控制腎臟疾病發(fā)展，保護(hù)好腎臟功能，進(jìn)行合理規(guī)范用藥很有必要。

3.3 慢性便秘與糞便硬度、糞WBC相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，糞便硬度、糞WBC與慢性便秘相關(guān)。糞便常規(guī)中WBC增多提示腸道有細(xì)菌感染，病人可能存在腸炎、結(jié)腸炎癥等疾病，而引起腸炎、結(jié)腸炎等腸道疾病的主要因素是腸道菌群失調(diào)[20]。國外研究發(fā)現(xiàn)，失調(diào)的腸道微生態(tài)通過提高IL-1β的表達(dá)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)[21]。腸道菌群失調(diào)也是引起慢性便秘的重要因素，國內(nèi)一項(xiàng)研究針對慢性便秘病人的糞便樣本進(jìn)行16SrRNA菌群測序、宏基因組測序和組學(xué)分析后發(fā)現(xiàn),與健康人群相比,便秘人群Prevotella-9菌屬的豐度較低,埃希-志賀菌屬豐度較高[22]。因此，應(yīng)增加膳食纖維素的攝入，預(yù)防糞便堅(jiān)硬，促進(jìn)腸道菌群平衡，治愈腸道炎癥等疾病，從而改善老年人慢性便秘癥狀，提高老年人的生活質(zhì)量。

3.4 研究的局限性 慢性便秘可能與住院老年人飲食過少、身體活動(dòng)減少等有關(guān)，而該研究中沒有收集老年人身體活動(dòng)、飲食方面的數(shù)據(jù)；本研究對象是住院老年病人，尚不清楚該結(jié)果是否可以推廣到社區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的老年人，因此在不同人群和環(huán)境中進(jìn)行進(jìn)一步的研究是有必要的。

綜上所述，住院老年人群慢性便秘和衰弱發(fā)生率均較高，且慢性便秘影響因素眾多，為此，在臨床工作中需要加強(qiáng)老年人慢性便秘的篩查、評估及干預(yù)。同時(shí)，經(jīng)過初步研究發(fā)現(xiàn)，慢性便秘與衰弱高度相關(guān)，擬通過前瞻性隊(duì)列研究等方法進(jìn)一步證實(shí)兩者的相關(guān)性和因果關(guān)系，從而為制定衰弱和便秘的相關(guān)干預(yù)措施和治療方法提供思路。