李國慶 巫海娣 鞠昌萍 孫美娟 樊垚 劉歡 俞勻 唐偉 桂波 莫永珍

國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的第九版《全球糖尿病地圖集》中，65～99歲的老人中超過1/5患有糖尿病，且我國老年糖尿病病人最多[1]。老年糖尿病病人因發(fā)生低血糖、夜尿多、視力下降等,導(dǎo)致跌倒骨折風(fēng)險劇增，在外科住院病人中糖尿病病人的比例占1/3[2]。糖尿病病人血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，血糖異常會直接影響病人的預(yù)后，如住院時間延長、病死率增加、傷口不愈合等[3]。因此，如何減少老年糖尿病病人骨科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，成為亟待解決的問題[4]。盡管近年來臨床對圍術(shù)期血糖管理的關(guān)注及重視度有所提高，但仍易忽略血糖波動與外科手術(shù)預(yù)后的關(guān)系。本研究旨在了解合并糖尿病的老年骨科手術(shù)病人圍術(shù)期血糖管理現(xiàn)狀，分析血糖水平、血糖波動和術(shù)后并發(fā)癥等結(jié)局之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年6～12月于江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院和東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院行骨科手術(shù)的109例老年糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；行擇期4級骨科手術(shù);對本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染者；無法溝通者；癌癥或嚴(yán)重的心臟、肝臟或腎臟疾?。患毙源x紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥酸中毒。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖監(jiān)測方法:采用“拜安康”便攜式血糖儀(德國拜爾)，在病人床邊快速檢測毛細血管血糖水平；監(jiān)測時點依據(jù)《高血糖病人圍手術(shù)期血糖護理工作指引》[3]，每天至少監(jiān)測5個時點：空腹、三餐后2 h、睡前；圍術(shù)期監(jiān)測從術(shù)前2 d至術(shù)后3 d；血糖儀每天進行質(zhì)控。

1.2.2 血糖指標(biāo):本研究采用圍術(shù)期平均血糖(mean blood glucose, MBG)、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose, SDBG)、血糖變異系數(shù)(glucose coefficient of variation, Glu-CV)指標(biāo)來評估圍術(shù)期血糖管理狀況,其中Glu-CV=SDBG/MBG。

1.3 觀察結(jié)局 主要結(jié)局指標(biāo)：(1)并發(fā)癥：手術(shù)后至出院前發(fā)生的任何并發(fā)癥，包括肺炎、急性心梗、尿路感染、手術(shù)部位感染、下肢靜脈血栓等；(2)低血糖發(fā)生情況：住院期間發(fā)生任何一次血糖≤3.9 mmol/L；(3)術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)：自病人入院到手術(shù)的住院天數(shù)；(4)術(shù)后住院天數(shù)：手術(shù)后第1天至出院前的總天數(shù)。次要結(jié)局指標(biāo)：(1)住院費用；(2)抗生素使用天數(shù)；(3)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般人口學(xué)及臨床特征 本研究共納入109例病人，年齡60～93歲。其中男50例(45.87%)，女59例(54.13%)。糖尿病病程為0.5～30年，65.1%的病人合并高血壓；15.6%的病人合并冠心病。見表1。

表1 病人一般人口學(xué)資料及臨床特征[M(P25,P75)，n=109]

2.2 不同術(shù)前血糖水平及血糖變異組間手術(shù)結(jié)局的比較 本研究共有14例病人出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥，包括譫妄1例、心肌梗死1例、脂肪液化1例、肌間靜脈血栓1例，以及手術(shù)部位感染10例。以術(shù)前MBG中位數(shù)9.02 mmol/L以及術(shù)前Glu-CV中位數(shù)0.29為切點，分別將病人分組進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前MBG較高組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(20.37%比 5.45%)以及術(shù)后切口感染率(14.81%比 3.64%)均高于術(shù)前MBG較低組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)前Glu-CV較大組的圍術(shù)期低血糖發(fā)生率明顯高于術(shù)前Glu-CV較低組(29.63%比 9.09 %，P<0.05)。見表2。

3 討論

本研究中老年糖尿病病人的病程中位數(shù)為8年，其中53.2%的病人采用口服藥治療，26.6%的病人采用胰島素治療。入院時HbA1c的中位數(shù)為7.3%，總體符合擇期手術(shù)的血糖控制要求。但是研究也發(fā)現(xiàn)起始時僅有58例病人進行了HbA1c監(jiān)測，監(jiān)測率為53.2%。夏云芳等[6]的調(diào)查顯示，糖尿病病人術(shù)前HbA1c監(jiān)測率為33.3%，本研究率較之有提升。病人入院后48 h內(nèi)采集血樣，補查HbA1c,其中有24例(22.02%)病人HbA1c高于8.5%，超出指南推薦的范圍?！冻扇藝中g(shù)期血糖監(jiān)測專家共識》[7]中提出此時應(yīng)考慮推遲擇期手術(shù)，因此，行骨科手術(shù)的老年糖尿病病人的入院血糖篩查上和專家共識、各項指南仍存在差距，需要更多地推動圍術(shù)期多學(xué)科團隊化管理的理念，保障病人的安全。美國糖尿病協(xié)會(ADA)在指南中推薦圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)范圍為4.4 ～10.0 mmol/L[8]。本研究中，術(shù)前MBG和整個圍術(shù)期的總MBG中位數(shù)分別為9.0 mmol/L和9.3 mmol/L,均在指南推薦的控制目標(biāo)內(nèi)，表明病人入院后的血糖管理基本達標(biāo)。整個圍術(shù)期Glu-CV為0.30±0.09,術(shù)前Glu-CV為0.28±0.10，兩者均遠遠高于虎靜等[9]報道的新診斷男性2型糖尿病病人空腹血糖CV為0.13±0.04，表明老年糖尿病病人圍手術(shù)期的血糖波動與年齡、手術(shù)應(yīng)激相關(guān)。

表2 不同組別病人術(shù)后結(jié)局的比較[M(P25,P75)]

本研究發(fā)現(xiàn)，在老年糖尿病病人中，術(shù)前較高的血糖增加骨科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及手術(shù)部位感染的風(fēng)險。眾所周知，糖尿病是感染的危險因素。因為高血糖與白細胞功能受損有關(guān)，包括吞噬功能下降、細菌殺滅功能和趨化性的受損，通過影響宿主的免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致感染和傷口愈合不良[10]。多項研究都證實了圍手術(shù)期血糖水平應(yīng)該作為糖尿病病人圍術(shù)期管理的重要指標(biāo)，更好的血糖控制可以減少病人的手術(shù)部位感染，改善術(shù)后結(jié)局[11-13]。

高血糖的管理固然重要，但在老年糖尿病病人中避免低血糖同樣重要。而年齡增長、腎功能受損、圍術(shù)期禁食都增加手術(shù)后低血糖的風(fēng)險。本研究中血糖波動較大組低血糖事件的發(fā)生率明顯高于血糖波動較小組，這和已有的相關(guān)研究結(jié)果也是一致的,血糖波動越大、低血糖風(fēng)險越大[14]。低血糖會導(dǎo)致老年人認知功能的下降以及跌倒的發(fā)生，嚴(yán)重低血糖很可能進展為意識喪失、昏迷等中樞神經(jīng)損害，造成不可逆的嚴(yán)重后果。因為腦組織的能量供應(yīng)全部來源于血糖，低血糖的發(fā)生會造成腦細胞內(nèi)的三磷酸腺苷被迅速消耗，進而導(dǎo)致大腦功能性的損傷[15]。所以在臨床工作中，圍手術(shù)期不僅要關(guān)注血糖水平，也要重視血糖波動的管理。

本研究為單中心、觀察性研究，而且樣本量較小，有一定的局限性。今后，有必要開展大規(guī)模多中心研究以獲得圍術(shù)期血糖管理的最佳證據(jù)，為臨床管理提供思路。