殷 新 胡巍洋 彭鑫森 曾 輝 呂磊陽(yáng) 陳貴月

腱鞘囊腫(Ganglion cyst)是關(guān)節(jié)附近良性腫塊。膝關(guān)節(jié)腱鞘囊腫常位于腘窩，稱為腘窩囊腫(Popliteal cyst)。膝關(guān)節(jié)附近腱鞘囊腫及腘窩囊腫壓迫腓總神經(jīng)少見(jiàn)，本文介紹1例右膝關(guān)節(jié)外側(cè)腱鞘囊腫壓迫腓總神經(jīng)病例，4個(gè)月后隨訪患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

男性，66歲，因發(fā)現(xiàn)“右小腿腫物2月余，右足活動(dòng)障礙1月”于2021年7月7日就診于我院?；颊咦栽V2月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右小腿外側(cè)近端一腫物，不伴疼痛，未重視，未診治，1個(gè)月前患者出現(xiàn)右足不能背伸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腓總神經(jīng)損傷，給予腫物穿刺抽吸，口服甲鈷胺治療，患者癥狀無(wú)明顯緩解，腫物未見(jiàn)明顯變化?；颊邔？撇轶w：右小腿近端外側(cè)有一直徑約8 cm×3 cm隆起于皮膚的腫物，局部無(wú)紅腫，皮溫正常，無(wú)壓痛，質(zhì)韌，與周圍組織分界清楚，不可推動(dòng)。右下肢屈曲髖關(guān)節(jié)、伸膝/屈膝關(guān)節(jié)肌肌力Ⅴ級(jí)，伸踝關(guān)節(jié)肌肌力0級(jí)，跖屈踝關(guān)節(jié)肌肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)第一趾背伸肌肌力0級(jí)，趾屈肌肌力Ⅳ級(jí)，右小腿前外側(cè)及右足背前、內(nèi)側(cè)皮膚觸覺(jué)、痛覺(jué)消失，右下肢血運(yùn)正常。輔助檢查：彩超(見(jiàn)圖1)顯示，右小腿皮下肌層內(nèi)可見(jiàn)6.0 cm×2.4 cm囊性包塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)帶狀回聲分隔，CDFI檢查，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。初步診斷：(1)右小腿腫物；(2)腓總神經(jīng)損傷。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下手術(shù)。麻醉平穩(wěn)，左側(cè)臥位，右下肢上止血帶，術(shù)區(qū)消毒、鋪單。右小腿腓骨頭后方縱行切口，長(zhǎng)約15 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，于腓骨頭后方顯露腓總神經(jīng)，向遠(yuǎn)端顯露，見(jiàn)腓骨長(zhǎng)肌近端外側(cè)一囊性腫大，腫物約10 cm×3 cm×3 cm大小，紫色。與周圍組織界限清楚，腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)受壓明顯，給予完整剝離腫物，腫物近端切斷后予以縫扎。給予松解腓總神經(jīng)外膜，沖洗、縫合傷口。術(shù)畢。術(shù)后病理檢查提示：腱鞘囊腫。術(shù)后4個(gè)月隨訪患者右足活動(dòng)恢復(fù)正常，皮膚觸覺(jué)、痛覺(jué)正常。提示神經(jīng)功能恢復(fù)。

圖1 彩超檢查結(jié)果(箭頭示)

2 討論

腱鞘囊腫是關(guān)節(jié)附近的囊性腫塊，慢性損傷使滑膜腔內(nèi)滑液增多形成囊性疝出和結(jié)締組織黏液退行性變，被認(rèn)為是腱鞘囊腫發(fā)病的基本原因[1]。腱鞘囊腫常表現(xiàn)為腕部、足背、掌指關(guān)節(jié)等部位一緩慢長(zhǎng)大的腫物；囊腫較小時(shí)無(wú)癥狀，較大時(shí)活動(dòng)關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)酸脹感，壓迫周圍組織有相應(yīng)壓迫癥狀，囊內(nèi)液體張力較大，這可能與單向瓣膜機(jī)制有關(guān)[2]。囊腫觸診如橡皮樣實(shí)性感覺(jué)，與周圍組織分界清楚，囊腫是否可推動(dòng)與囊頸大小有關(guān)，重壓有酸脹痛，粗針穿刺可抽出膠凍樣液體[3]。腱鞘囊腫致腓總神經(jīng)受壓少見(jiàn)，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[4-7]。腱鞘囊腫壓迫腓總神經(jīng)典型表現(xiàn)為小腿外側(cè)近端局部腫塊，踝背伸、外翻功能障礙，伸趾功能喪失，腱鞘囊腫在彩超下表現(xiàn)為不易壓縮的囊性腫塊[8]，囊腫壓迫神經(jīng)表現(xiàn)為神經(jīng)走行周圍有積液包繞，局部瘤樣的改變，兩端與神經(jīng)相連。位于髕下脂肪墊內(nèi)的血管瘤、滑膜肉瘤可能被誤認(rèn)為腱鞘囊腫,需要予以鑒別，對(duì)難以鑒別的病例，可行MRI檢查以明確診斷。腱鞘囊腫典型MRI征象是囊性多狀病灶, 呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào), 邊緣清楚, 增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化[9]。腱鞘囊腫非手術(shù)治療方法主要為休息治療、擠壓破裂自愈及穿刺抽出囊內(nèi)容物，注射或者不注射激素后加壓包扎。保守治療有一定復(fù)發(fā)率，多次復(fù)發(fā)應(yīng)手術(shù)治療。在一項(xiàng)關(guān)于手部腱鞘囊腫治療方式選擇的薈萃分析中表明，開(kāi)放手術(shù)比穿刺抽吸可降低76%的復(fù)發(fā)率[10]，手術(shù)方式有開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡，相較于開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，療效更好。ZHOU等[11]研究表明關(guān)節(jié)鏡下交通擴(kuò)大術(shù)和交通閉合術(shù)的綜合成功率分別為96.7%和84.6%，交通擴(kuò)大術(shù)囊壁切除后的成功率為98.2%，未切除囊壁的成功率為94.7%。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下囊腫囊壁切除、關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、擴(kuò)大囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的連通性是治療膝關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的理想策略。但目前關(guān)于治療膝關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的文獻(xiàn)僅限于回顧性病例系列，因此這一薈萃分析的結(jié)果不能支持一種治療策略優(yōu)于另一種治療策略。未來(lái)的前瞻性研究需要高質(zhì)量的方法學(xué)和統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)，以直接比較交通擴(kuò)大術(shù)和交通閉合術(shù)，并確定最優(yōu)的治療方案。神經(jīng)受壓患者術(shù)后恢復(fù)情況與神經(jīng)受損情況相關(guān)。有神經(jīng)壓迫癥狀的腱鞘囊腫，因按壓、穿刺等均可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，故無(wú)手術(shù)禁忌癥均應(yīng)及早手術(shù)治療，解除壓迫，避免神經(jīng)進(jìn)行性壞死，導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)、功能障礙[12-13]。本例患者術(shù)前腓總神經(jīng)麻痹癥狀明顯，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，不應(yīng)穿刺抽吸治療，避免穿刺過(guò)程中損傷神經(jīng)。術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)外膜松解，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)[14]，手術(shù)方式選擇開(kāi)放手術(shù)切除囊腫并進(jìn)行腓總神經(jīng)外膜松解。術(shù)中見(jiàn)囊腫與腓總神經(jīng)相鄰，進(jìn)行囊腫切除時(shí)應(yīng)避免損傷腓總神經(jīng)。