唐園園 王金勝

Brenner腫瘤是一種罕見(jiàn)的女性生殖道腫瘤，于1907年由Brenner描述并命名，約占卵巢腫瘤的1%～3%[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO，2014)卵巢腫瘤組織學(xué)分類將其列為卵巢表面上皮性腫瘤之一，分為良性、交界性和惡性[2]。其中交界性Brenner瘤更為少見(jiàn)，不足Brenner瘤的2%[3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，且大部分為個(gè)案報(bào)道，缺乏流行病學(xué)及預(yù)后的臨床數(shù)據(jù)。本文報(bào)道1例卵巢交界性Brenner瘤，分析其臨床診斷及治療的進(jìn)展，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

1 病歷資料

患者，女，64歲，于2021年4月15日因陰道流黃水6月余入院。患者自然絕經(jīng)17年，絕經(jīng)后無(wú)陰道異常排液、出血等不適癥狀。6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流黃水，量少，不伴異味，無(wú)腹痛、腹脹，就診于外院行宮頸HPV及TCT檢查，HPV未見(jiàn)明顯異常，TCT回報(bào)：可見(jiàn)少量DNA倍體異常細(xì)胞(1～2個(gè))，進(jìn)一步行陰道鏡+宮頸活檢提示：宮頸腺性乳頭狀糜爛，囑其定期復(fù)查。2021年4月13日于外院行盆腔彩超提示：右附件區(qū)混合性包塊(大小約6.2 cm×3.4 cm×2.5 cm)，不排除畸胎瘤；婦科腫瘤標(biāo)志物檢查：未見(jiàn)明顯異常，建議手術(shù)治療。門診行盆腔增強(qiáng)MRI提示：(1)右側(cè)附件囊性腫物，囊腺瘤，(2)子宮底部漿膜下肌瘤，門診以“右卵巢腫瘤”收住入院。查體：體溫36.2 ℃，脈搏每分鐘79次，呼吸每分鐘19次，血壓120/80 mmHg；腹部平坦，腹肌柔軟，下腹無(wú)壓痛、反跳痛。?？茩z查：子宮右前方可觸及一大小約6 cm×5 cm囊性包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)度尚可，無(wú)壓痛，左附件區(qū)未觸及明顯異常。于2021年4月26日行腹腔鏡下子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮萎縮，表面光滑，右側(cè)卵巢表面光滑，呈囊實(shí)性，囊內(nèi)可見(jiàn)清亮液體，左附件及右輸卵管未見(jiàn)明顯異常。

2 手術(shù)與病理檢查結(jié)果

肉眼觀：全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾，子宮體積大小8 cm×7.5 cm×3 cm，外形較規(guī)則，宮頸管長(zhǎng)3 cm，外口橫徑2 cm，尚光，子宮內(nèi)膜灰褐色，厚約0.1 cm，子宮肌壁厚2 cm，左側(cè)輸卵管長(zhǎng)5.5 cm，管徑0.5 cm，見(jiàn)傘端。左側(cè)卵巢體積為1 cm×0.8 cm×0.4 cm，切面灰白實(shí)性質(zhì)中。右側(cè)輸卵管長(zhǎng)7.5 cm，管徑0.5 cm，可見(jiàn)傘端。右側(cè)卵巢：大小為8.5 cm×6.5 cm×4 cm，切面灰白囊實(shí)性，內(nèi)含清亮液體，內(nèi)、外壁大部分光滑，壁厚0.2～0.3 cm，局灶可見(jiàn)灰白質(zhì)韌區(qū)，大小為3 cm×2 cm×1.5 cm。闌尾：灰褐闌尾一條，長(zhǎng)7 cm，管徑0.5 cm，表面未見(jiàn)膿苔。大網(wǎng)膜：灰黃組織一堆，大小為13 cm×13 cm×5 cm，其上未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)樣物。鏡下：右側(cè)卵巢腫瘤纖維組織和排列成實(shí)性及腺樣的上皮細(xì)胞團(tuán)組成(見(jiàn)圖1)。Brenner瘤為交界性，背景中可見(jiàn)良性Brenner瘤成分，其纖維化的間質(zhì)中散在的巢狀Brenner細(xì)胞，細(xì)胞異型不明顯。腫瘤細(xì)胞的胞核呈卵圓形，核仁小而明顯，并有明顯的縱行核溝，胞質(zhì)透明或嗜酸性。交界性成分可見(jiàn)形態(tài)類似于膀胱非浸潤(rùn)性低級(jí)別乳頭狀尿路上皮腫瘤構(gòu)成囊壁(見(jiàn)圖2)，間質(zhì)中散在大小不等、分支狀的上皮巢(見(jiàn)圖3)。細(xì)胞圓形或橢圓形，胞漿透明或嗜酸性，可見(jiàn)核仁及核溝，染色質(zhì)部分致密，有輕-中度異型，上皮層數(shù)厚(見(jiàn)圖4)。免疫組化：CK7(+)(見(jiàn)圖5)，cyclinD1(+)，P16(小灶+)，P53(+)，CKpan(+)，EMA(+)，EGFR(+)(見(jiàn)圖6)，WT-1(-)，Inhibin-α(間質(zhì)部分+)。

3 討論

卵巢Brenner瘤是一種起源于卵巢表面上皮的轉(zhuǎn)移性細(xì)胞腫瘤，較為罕見(jiàn)，按其分化程度分為良性、交界性及惡性。其中95%為良性卵巢Brenner瘤,多無(wú)癥狀,常常因其他原因手術(shù)探查卵巢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),只有5%為交界性和惡性腫瘤。交界性Brenner瘤多發(fā)生于50～70歲的女性,患者主要以腹痛和腹部包塊就診,少數(shù)患者以異常陰道出血為主要表現(xiàn)。腫瘤多為單側(cè)性，局限卵巢，腫瘤的體積較大，囊實(shí)性、單房或多房性或囊性伴有乳頭結(jié)節(jié)。而本例患者腫瘤也是單側(cè)發(fā)生，切面成囊實(shí)性，符合交界性Brenner瘤的肉眼觀。在臨床上，少數(shù)Brenner瘤患者可伴有雌激素增高癥狀，如子宮內(nèi)膜增生、陰道出血等，而本例患者僅以陰道流黃水就診，無(wú)其他特別臨床表現(xiàn)，難以獲取相關(guān)臨床信息進(jìn)行診斷；除此之外宮頸HPV、TCT檢查、陰道鏡+宮頸活檢等結(jié)果未見(jiàn)特殊改變，但是因其盆腔增強(qiáng)MRI提示右附件囊性腫物，所以臨床上在診治過(guò)程中可能會(huì)誤診為囊腺瘤，因此需送檢病理進(jìn)行進(jìn)一步診斷。

送檢后病理診斷為卵巢交界性Brenner瘤。卵巢交界性Brenner瘤需與其他腫瘤相鑒別：(1)良性Brenner瘤：多數(shù)體積小，為單側(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)，鏡下腫瘤由致密的纖維間質(zhì)及散在的上皮巢組成，上皮巢大小不一，界限清楚，形態(tài)類似移行上皮或復(fù)層上皮。細(xì)胞質(zhì)透明，有核溝，上皮巢中有小腔隙，其內(nèi)襯黏液柱狀或立方上皮。而交界性Brenner瘤體積較大，囊實(shí)性、單房或多房性、囊性伴有乳頭結(jié)節(jié)。鏡下除了具有良性Brenner瘤基本特征，囊腔襯覆的移行上皮形成寬乳頭樣結(jié)構(gòu)上皮層增厚，有輕-中度異型性。(2)惡性Brenner瘤：它相比于交界性Brenner瘤有明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)和異型性，常伴有中腎管上皮瘤其他成分。(3)移行細(xì)胞癌：含有纖維血管軸心的粗鈍乳頭結(jié)構(gòu)，被覆類似尿路上皮的移行細(xì)胞，伴有間質(zhì)浸潤(rùn)即乳頭基底部被覆上皮間囊壁內(nèi)的不規(guī)則浸潤(rùn)性，或廣泛的實(shí)性上皮增生區(qū)域，其間缺乏或僅含少量纖維血管軸心，不具有良性、交界性成分，P63(核+)，而交界性Brenner瘤P63(核-)。(4)漿液性囊腺瘤：囊壁及乳頭被覆單層或多層立方或柱狀細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)類似于輸卵管上皮，可見(jiàn)纖毛上皮，細(xì)胞無(wú)異型，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。(5)黏液性囊腺瘤：被覆單層黏液上皮，細(xì)胞呈高柱狀，富含黏液，核位于基底，無(wú)異型。

由于卵巢交界性Brenner瘤發(fā)病率低，臨床報(bào)道多為個(gè)案，目前治療方案尚未統(tǒng)一。在治療方面，交界性腫瘤與其他卵巢上皮腫瘤手術(shù)方式的選擇相似，并且不需要進(jìn)行全面分期，但是術(shù)前在排除內(nèi)膜病變的同時(shí)，需根據(jù)患者年齡及生育需求進(jìn)行選擇行腫瘤剝除術(shù)、附件切除及全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)中需嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則，保留生育功能時(shí)容易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)性質(zhì)不變[4]?？偟膩?lái)說(shuō)，交界性Brenner瘤具有一定的惡性傾向，且發(fā)病人群多為絕經(jīng)期前后婦女,故臨床治療多采取全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，少有復(fù)發(fā)，預(yù)后較好，是否需要預(yù)防性化療，意見(jiàn)尚有分歧[5]。交界性Brenner腫瘤較罕見(jiàn)，通常預(yù)后良好，復(fù)發(fā)為罕見(jiàn)事件。在UZAN[6]等人回顧的病例中，僅報(bào)告了1例致死性復(fù)發(fā)；在RICOTTA等[7]文獻(xiàn)中描述的不超過(guò)60例中，有結(jié)果信息的病例中，只有6例復(fù)發(fā)，其中3例發(fā)生在單側(cè)卵巢切除術(shù)/保守手術(shù)后的對(duì)側(cè)卵巢，因此需要在治療后進(jìn)行仔細(xì)隨訪。本例患者為老年女性，因腫瘤具有一定的惡性傾向，臨床給予全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)后向其及家屬交代病情，患者及家屬?zèng)Q定不補(bǔ)充治療, 因此術(shù)后未給予其他輔助治療，患者恢復(fù)尚可，隨訪2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。