李 晨 雷文欣 劉耀強(qiáng) 琚麗麗

食管狹窄是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。我院收治1例食管環(huán)周ESD術(shù)后4年在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)7次行胃鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后再次發(fā)生狹窄的患者，我院給予行鏡下放射狀切開(kāi)黏膜聯(lián)合球囊擴(kuò)張、口服激素治療，術(shù)后隨訪(fǎng)1年無(wú)咽下困難復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，57歲，主因食管ESD術(shù)后間斷咽下困難4年，加重1月，于2021年2月就診于我院?；颊哂?年前因食管早癌行胃鏡下食管環(huán)周ESD治療，術(shù)后半年出現(xiàn)咽下困難，經(jīng)胃鏡檢查診斷食管狹窄，并行胃鏡下食管擴(kuò)張治療后癥狀緩解，此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，先后在不同醫(yī)院機(jī)構(gòu)行7次胃鏡下擴(kuò)張治療。就診我院經(jīng)胃鏡檢查，距門(mén)齒30 cm處食管?chē)?yán)重狹窄，結(jié)合患者既往病史，建議患者行胃鏡下食管狹窄環(huán)周黏膜切開(kāi)+球囊擴(kuò)張治療。簽署知情同意書(shū)后，使用Olympus GIF-H290胃鏡檢查，見(jiàn)距門(mén)齒30 cm處管腔狹窄，最窄處直徑約0.4 cm，周邊黏膜光整(見(jiàn)圖1a)，鏡下用電刀(Olympus KD-650 L Daul刀，ERBE VIO 200 S高頻電切裝置)放射狀切開(kāi)黏膜及黏膜下纖維瘢痕4處，繼以一次性使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(南微BDC-12/55-7/18)擴(kuò)張至14 mm(見(jiàn)圖1b)，鏡身順利通過(guò)(見(jiàn)圖1c)。術(shù)后患者輕度胸骨后隱痛，門(mén)診觀察4 h無(wú)明顯不適后離院，囑其口服強(qiáng)的松每日30 mg，持續(xù)減量至第8周。術(shù)后隨訪(fǎng)1年患者無(wú)咽下困難復(fù)發(fā)。

圖1 胃鏡下食管狹窄環(huán)周黏膜切開(kāi)+球囊擴(kuò)張治療

2 討論

食管狹窄是環(huán)周型ESD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，面積較大的食管早癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的概率為56%～76%，而環(huán)周病變術(shù)后狹窄率可高達(dá)100%[1]。如何有效預(yù)防和治療食管大面積病變切除術(shù)后狹窄，目前在國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范[2]。臨床常用治療方法包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、狹窄食管放射狀切開(kāi)、支架置入、再生醫(yī)學(xué)等。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是預(yù)防和治療ESD術(shù)后食管狹窄的有效方法，但存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者需要反復(fù)多次擴(kuò)張。支架置入可以有效緩解食管良性疾病的狹窄程度和狹窄癥狀[3],支架移位、食管穿孔、胸痛、出血等是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，因此支架植入治療食管良性狹窄一直存在爭(zhēng)議。有報(bào)道，新型的可回收支架可以被降解吸收進(jìn)入組織，并避免了金屬支架的合并癥[4]。再生醫(yī)學(xué)是利用自體基因、蛋白質(zhì)、細(xì)胞、皮膚及黏膜組織重建病損的食管組織，有效抑制瘢痕組織生長(zhǎng)，可以極大減輕術(shù)后狹窄的程度和延緩狹窄的進(jìn)展速度[5-6]。嚴(yán)重的食管狹窄需要外科介入。

本例患者經(jīng)歷擴(kuò)張多次，本次狹窄程度較重，球囊難以擴(kuò)開(kāi)，盲目用力可能會(huì)造成出血和全層撕裂，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故采用狹窄食管放射狀切開(kāi)術(shù)。此術(shù)式是近年來(lái)一種新的內(nèi)鏡治療方式，需由高年資中級(jí)以上職稱(chēng)內(nèi)鏡醫(yī)師完成，適用于ESD術(shù)后合并食管狹窄患者。操作要點(diǎn)：鏡下用黏膜切開(kāi)刀放射狀縱行切開(kāi)狹窄處黏膜及黏膜下纖維瘢痕組織4～6條，切開(kāi)時(shí)要把握切開(kāi)深度，防止切開(kāi)過(guò)深導(dǎo)致穿孔，必要時(shí)序貫球囊擴(kuò)張。已證實(shí)食管狹窄行放射狀切開(kāi)術(shù)是一種有效的治療方式[7-9]，YANO等[10]采用放射狀切開(kāi)術(shù)治療8例患者，術(shù)后可以顯著緩解患者吞咽困難。本例患者行內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)4處后再聯(lián)合球囊擴(kuò)張，定向撕裂瘢痕組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，患者主觀感受也較單純擴(kuò)張舒適，鏡下治療后加用口服強(qiáng)的松每日30 mg，持續(xù)減量至第8周，觀察1年無(wú)吞咽困難發(fā)作。激素可以抑制瘢痕內(nèi)的成纖維細(xì)胞再生，增加膠原降解、抑制膠原合成，減緩瘢痕的生長(zhǎng)。局部注射糖皮質(zhì)激素用于食管難治性狹窄，可以明顯延長(zhǎng)癥狀緩解時(shí)間、減少擴(kuò)張次數(shù)，鑒于穿刺風(fēng)險(xiǎn)，排除激素禁忌癥的患者可用小劑量口服治療。

總之，食管ESD術(shù)后狹窄有多種治療方法，每種都有一定療效。本例患者單用球囊擴(kuò)張治療多次，病情短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次，本次采用放射狀切開(kāi)、球囊擴(kuò)張、口服激素等多種方法聯(lián)合治療，觀察1年未復(fù)發(fā)狹窄，因此，目前食管狹窄聯(lián)合治療是緩解癥狀的有效策略，更遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步實(shí)踐探索。