張勇平

（邵武市立醫(yī)院，福建 南平 354000）

與常見心臟介入治療不同，起搏器植入術(shù)患者往往年齡較大，植入后便不便取出，因此不僅對術(shù)前、術(shù)中診療效果有較高要求，還極為注重術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。根據(jù)研究顯示，手術(shù)切口愈合效果是患者手術(shù)質(zhì)量、安全性和恢復(fù)效率的重要保證，這對術(shù)后切口的止血以及縫合方式的質(zhì)量要求極高[1]，常規(guī)方案多以壓迫止血聯(lián)合間斷縫合（或應(yīng)用皮膚縫合器等），但存在縫合時間較長和組織對合不齊、皮膚褶皺等缺陷，增大患者術(shù)后發(fā)生囊袋血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險和切口美觀[2-3]。隨著我國老齡化的加重以及冠心病發(fā)生率的逐年上升，接受起搏器植入的患者數(shù)量也在不斷增多，為了保障手術(shù)的安全性和療效，優(yōu)化手術(shù)方式具有必要性。本院自2019年開始為部分患者采用電灼止血聯(lián)合皮內(nèi)縫合，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2021年9月期間接診的心臟起搏器植入術(shù)患者56例，根據(jù)創(chuàng)口處理方法分組，觀察組15例，對照組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后存活時間＞6個月；（2）持續(xù)配合隨訪＞1年；（3）未合并血液疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）術(shù)后未按醫(yī)囑服用藥物、護理；（3）合并其他（血液等）感染。

1.2 方 法

手術(shù)中，醫(yī)師在對患者行局麻和腋下（鎖骨）下穿刺后，在左側(cè)鎖骨下2-3cm處做橫向切口（約為5cm），分離皮下組織（按照植入起搏器大小確定切口長度），制作囊袋并止血，隨后常規(guī)植入起搏器導(dǎo)線，連接起搏器并調(diào)整至需求參數(shù)，完成后縫合導(dǎo)線電級并將起搏器置入囊袋，若患者為更換起搏器，所做切口則選擇瘢痕處上下部位，暴露起搏器，依次檢測起搏器、導(dǎo)線并更換，之后重新測試參數(shù)并二次植入，方法與首次植入一致，注意原導(dǎo)線曠置。

對照組在進行止血和縫合時，手術(shù)團隊采用無菌紗布按壓切口，在止血成功后以紗布填塞囊袋，以可吸收線配合三角針貫穿皮膚組織間斷縫合。

觀察組接受的電灼止血皮內(nèi)縫合，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)用高頻電灼治療儀（武漢高科恒大光電有限公司，鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2251233號），電切、電凝功率均為50w，在用手術(shù)刀切開患者表皮后，以電刀分離皮下組織（同時電灼止血）至肌筋膜，制作囊袋，放置/更換導(dǎo)線、起搏器并確認(rèn)參數(shù)，若仍有出血則再次電凝，確認(rèn)切口、囊袋均無出血點后，采用皮內(nèi)連續(xù)縫合，從切口一端入針，將皮下組織依次縫合、打結(jié)并固定，沿切口兩側(cè)將皮緣交替縫合，縫合時注意間距適當(dāng)（約5mm），每一針需拉緊后在縫合，至切口另一端后回縫2-3針，拉緊后從終端穿出皮膚，拉緊后貼皮膚剪斷縫合線。

患者術(shù)后均易酒精清理創(chuàng)口，用紗布覆蓋并固定，要求患者臥床24h，為防止患者誤碰創(chuàng)口，需執(zhí)行左上肢固定（局部沙袋壓迫6-8h），醫(yī)護人員持續(xù)觀察2-3d，定時更換紗布并用抗生素避免感染。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究對比兩組：（1）一般資料；（2）圍術(shù)期止血時間、術(shù)中縫合時間、住院時間；（3）術(shù)后并發(fā)癥情況（囊袋血腫、淤青，囊袋感染，切口開裂，皮膚潰瘍等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

比較結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、病癥、起搏器安裝和穿刺部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組止血時間、術(shù)中縫合時間、住院時間均更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（n）15 41止血時間（min）7.15±2.03 12.02±2.66 6.425 0.001術(shù)中縫合時間（min）5.11±1.61 9.88±2.21 7.632 0.001住院時間（d）3.69±1.54 7.84±1.08 11.309 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

起搏器植入手術(shù)是心臟介入治療中較為特殊的一種，由于患者通常需長期甚至終身佩戴而不再取出，因此對于手術(shù)質(zhì)量的要求極高，而隨著我國老齡化加重和心臟疾病發(fā)生率的提升，如何安全、高效地完成起搏器植入術(shù)逐漸成為心臟介入治療的研究重點。

而植入術(shù)創(chuàng)口止血、縫合處理方法是術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的重要保證，但既往多以創(chuàng)口按壓止血和皮膚組織間斷縫合為主，這種方式雖然應(yīng)用時間較長，但具體操作較為粗糙，首先是按壓止血并不能有效止血，這會導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后傷口持續(xù)滲血，增大了創(chuàng)口出血發(fā)生率，延緩了恢復(fù)速度，其次則是未將皮膚、皮下組織進行分層縫合，這會延長愈合時間，并且由于植入術(shù)患者年齡通常較大，其皮下組織健康程度較差（如皮膚松弛、皮下脂肪少），恢復(fù)能力，免疫抵抗力相對較差，導(dǎo)致手術(shù)難度的增加以及恢復(fù)時間的延長，放大了既往創(chuàng)口處理方案的缺陷[4]。

而電灼止血聯(lián)合皮內(nèi)縫合則能在發(fā)揮最好療效的同時，避免患者個人因素對手術(shù)造成負(fù)面影響，在本次研究中，與對照組比較，觀察組止血時間、術(shù)中縫合時間、住院時間均短，總并發(fā)癥率顯著較低，可見電灼止血聯(lián)合皮內(nèi)縫合較常規(guī)創(chuàng)口處理方法效果較好。具體分析來看，電灼止血在切開皮下組織的同時便進行止血起到了重要作用，該止血方式速度快，效果好，還能避免術(shù)中出血對于手術(shù)環(huán)境以及手術(shù)視野的影響。由于心臟周圍極為復(fù)雜，較好的視野有助于手術(shù)團隊盡快完成囊袋制作以及導(dǎo)線、起搏器的植入和固定；此外，皮內(nèi)縫合術(shù)也發(fā)揮了重要作用，既往由于囊袋植入切口壓力較大，以及皮內(nèi)縫合不易引流的原因，更多是采用間斷縫合[5-6]。但在本次研究中，觀察組患者采用電灼止血，對于切口、囊袋滲血（積血）的引流需求降低，再加上DDDR、VVI等起搏器的體積相對較小，對于切口造成的壓力也相對較輕，因此采用皮內(nèi)縫合術(shù)具有可實施性，而與間斷縫合術(shù)相比，皮內(nèi)縫合具有縫合美觀，術(shù)后瘢痕較少的優(yōu)勢，有助于減輕患者術(shù)后的不良情緒，增強術(shù)后護理配合度等，這有助于縮短患者的康復(fù)時間，因此相較于常規(guī)創(chuàng)口處理方法，電灼止血聯(lián)合皮內(nèi)縫合在手術(shù)時間、恢復(fù)時間上占據(jù)優(yōu)勢，而由于止血效果良好，未增加對于創(chuàng)口的刺激，安全性也更為理想[7-8]。

本次研究還存在一定的不足之處，研究未觀察兩組患者術(shù)前抗凝血或抗血小板凝聚藥物應(yīng)用情況對其手術(shù)與恢復(fù)效果的影響，此外納入研究的患者數(shù)量也相對較少，這可能會對研究的結(jié)果造成一定的偏畸，因此還需要進一步擴大樣本人群以開展研究。

綜上所述，電灼止血聯(lián)合切口皮內(nèi)縫合的恢復(fù)效果和安全性好，能顯著提高患者心臟起搏器植入術(shù)后的恢復(fù)效率，均具有較高推廣價值。