常珍銀 宋遠(yuǎn)瑛 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060

支氣管哮喘是一種常見的呼吸道慢性疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣急等，在疾病后期常伴氣道不可逆性縮窄和氣道重塑[1]。近些年來哮喘的發(fā)病率隨空氣污染有所升高，全球約有3億患者，僅在我國就約有3000萬哮喘病人。哮喘作為一種需要個體化治療的異質(zhì)性疾病[2],多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究證明,中醫(yī)藥不僅能夠有效改善患者的臨床癥狀，還可以減輕西藥的副作用。經(jīng)方麻杏石甘湯歷經(jīng)千年，經(jīng)臨床驗(yàn)證，有辛涼疏表、清肺平喘的功效。多項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明,麻杏石甘湯能夠有效緩解哮喘患者的臨床癥狀。但各實(shí)驗(yàn)樣本量少，且療效不一，因此文章使用Meta分析的方法對其療效及各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價，以期能為臨床工作者提供一些有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、PubMed、web of science數(shù)據(jù)庫。搜索日期為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月。中文檢索詞包括：支氣管哮喘、哮病、麻杏石甘湯、隨機(jī)對照試驗(yàn)。英文檢索詞包括：“asthma”“Bronchial asthma”“xiaobing”“maxingshigan decoction”“Randomized controlled study”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①對照組：西醫(yī)常規(guī)治療方法(如吸氧、霧化、靜脈滴入或口服抗炎、解痙平喘、抗感染等藥物)，治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減；②研究對象：臨床診斷為哮喘患者，不受年齡、性別、種族限制；③研究方法：隨機(jī)對照臨床研究；④療效指標(biāo)：文獻(xiàn)研究中有肺功能 PEF、FEV1、FEV1/FVC、FVC及咳嗽、喘息、肺部啰音的臨床療效分析；⑤臨床研究中的患者年齡大于18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不屬于隨機(jī)對照研究；②無符合研究療效指標(biāo)者；③重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整或明顯有誤的文獻(xiàn)；④合并他病、聯(lián)合其他藥物治療、動物實(shí)驗(yàn)、非RCT研究、理論經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。

1.4 文獻(xiàn)篩選、提取及評價 由兩名研究者獨(dú)立按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，若有不同意見，則由兩人討論是否納入。文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)資料由兩人分別提取后進(jìn)行校對整理。文獻(xiàn)質(zhì)量評價使用Cochrane提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價工具對納入文章進(jìn)行質(zhì)量評估若有不同意見，則請具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的第三位研究者進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用Review Manager 5.3軟件對文章進(jìn)行Meta分析。二分類變量使用相對危險(xiǎn)度(OR)；連續(xù)型變量若測量方法或(和)單位相同，則采用均數(shù)差(MD)，若測量方法或(和)單位不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)；數(shù)據(jù)均由95%可信區(qū)間(CI)表示。文獻(xiàn)的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)或Q檢驗(yàn)，若I2<50%或P>0.1則表示異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%或P<0.1則表示存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共篩選到926篇文章，首先運(yùn)用Note Express軟件及手工查重，共剔除文獻(xiàn)501篇；然后閱讀文章標(biāo)題，排除合并他病、聯(lián)合其他藥物治療、動物實(shí)驗(yàn)、非RCT研究、理論經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等，剔除文獻(xiàn)415篇；最后閱讀摘要及閱讀全文，結(jié)合納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)9篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 最終納入RCT文獻(xiàn)9篇[3-11]，總病例數(shù)831例，試驗(yàn)組418例，對照組413例。其中最大樣本量為178例[10]，最小樣本量為30例[5]。療程為14 d至3個月不等。所有研究中的患者年齡、性別、病理類型等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 納入研究基本信息

2.3 評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量 納入的9篇文獻(xiàn)中，有2篇提及具體的隨機(jī)方法，余7篇均以“隨機(jī)”字樣描述[10-11]。1篇提及脫落，未提及具體原因[10]。所有研究數(shù)據(jù)完整，無其他偏倚。如圖2所示。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床有效率 有9篇[3-11]研究報(bào)道了臨床有效率，合并后各研究異質(zhì)性P<0.00001，I2=0%，表明各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：試驗(yàn)組臨床有效率高于對照組(OR=5.72，95%CI[3.36，9.75]，P<0.00001)。如圖3所示。

圖3 試驗(yàn)組與對照組對臨床有效率影響的森林圖

2.4.2 PEF 有5篇[3-4,7,10-11]研究報(bào)道了改善PEF的情況，合并后各研究異質(zhì)性P<0.00001，I2=61%，表明各研究之間異質(zhì)性較大，尋找發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來源于黎經(jīng)蘭[11]的研究，去除后I2=31%， 因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明：試驗(yàn)組比對照組改善PEF效果更明顯(MD=0.68，95%CI[0.38，0.98]，P<0.00001)。如圖4所示。

圖4 試驗(yàn)組與對照組對PEF影響的森林圖

2.4.3 FEV1 有5篇[3,5-7,11]研究報(bào)道了改善患者FEV1的情況，合并后各研究異質(zhì)性P=0.005，I2=88%，表明各研究之間異質(zhì)性較大，主要是由于各研究對象自身體質(zhì)、疾病輕重、抗生素及吸入支氣管舒張劑的類型和劑量、是否使用氨茶堿、是否使用孟魯司特片、中藥種類不同，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：試驗(yàn)組比對照組改善患者FEV1效果更明顯(MD=0.38，95%CI[0.12，0.65]，P=0.005)。如圖5所示。

圖5 試驗(yàn)組與對照組對FEV1影響的森林圖

2.4.4 FEV1% 有4篇[4,8,10-11]研究報(bào)道了改善患者FEV1%的情況，合并后各研究異質(zhì)性P=0.001，I2=96%，表明各研究之間異質(zhì)性較大，尋找發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來源于黎經(jīng)蘭[11]的研究，排除后I2=0%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：試驗(yàn)組比對照組改善患者FEV1%更明顯(MD=11.58，95%CI[4.57，18.59]，P=0.001)。如圖6所示。

圖6 試驗(yàn)組與對照組對FEV1%影響的森林圖

2.4.5 FVC 有3篇[3,6,11]研究報(bào)道了提高FVC的情況，合并后各研究異質(zhì)性P<0.00001，I2=0%，表明各研究之間異質(zhì)性較小，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：試驗(yàn)組比對照組升高患者FVC效果更明顯(MD=0.36，95%CI[0.25，0.48]，P<0.00001)。如圖7所示。

圖7 試驗(yàn)組與對照組對FVC影響的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚評估 臨床有效率漏斗圖結(jié)果顯示兩邊基本對稱，但納入文獻(xiàn)較少，并不排除發(fā)表偏倚的可能。如圖8所示。

圖8 臨床有效率漏斗圖

3 討論

支氣管哮喘是常見的慢性肺系疾病，臨床研究[12]表明，其發(fā)病機(jī)制與遺傳、環(huán)境、精神等因素均有關(guān)聯(lián)。西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿類藥物為主要治療藥物，通過降低氣道炎性反應(yīng)，緩解病情，但長期使用副作用較多，且加大患者的經(jīng)濟(jì)壓力，存在一定局限性[13]。

歷來中醫(yī)各家對哮病的研究較多，中醫(yī)藥在預(yù)防治療、改善癥狀、減少西藥用量以減輕其副作用等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。其中麻杏石甘湯自古以來治療哮喘有不錯的療效，《傷寒論》辨太陽脈證并治法中第62條就有明確記載“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[14]。方中麻黃辛、溫，行宣肺平喘、疏散表邪之功；石膏辛、甘，大寒，清泄肺熱生津止渴，同時又辛散解肌透邪；兩藥寒溫并用，相反之中寓有相輔相成之意，既清熱以治本,又兼顧肺的宣發(fā)功能;方中石膏用量是麻黃的2倍,使本方仍主辛涼之功；杏仁苦、微溫，止咳平喘又潤腸降肺氣，配伍麻黃使肺氣宣降有序；炙甘草調(diào)和諸藥的寒溫之性、宣降之氣，同時又和中護(hù)胃，顧護(hù)陰液，全方配伍對于熱哮證有良好的療效。

現(xiàn)代藥理研究[15]發(fā)現(xiàn)：麻黃堿的分子與腎上腺素相似，能夠激動α和β腎上腺素受體，有松弛支氣管平滑肌的作用。同時還可以使支氣管粘膜水腫減輕，進(jìn)而緩解由其導(dǎo)致的小氣道堵塞，最終減輕呼吸不暢。杏仁中的苦杏仁油和甘草中的甘草次酸也都有止咳的作用。

本研究通過收集10余年來公開發(fā)表的麻杏石甘湯加減治療治療支氣管哮喘的9篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，對其中支氣管哮喘的常見臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)意義分析，證實(shí)麻杏石甘湯加減能夠減輕哮病患者的咳嗽、喘息等臨床癥狀，改善其肺功能，值得筆者臨床合理運(yùn)用。但本次納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，且隨機(jī)對照臨床研究都為小樣本、單中心，因此結(jié)果還需更多大樣本的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。