王曉萌，黃詩玫，周煒，劉燕嶺

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是妊娠期和產(chǎn)褥期婦女死亡的主要原因，與同年齡段非孕婦比較，孕婦DVT患病率增加4～4.6倍，隨著妊娠時間延長，DVT患病風(fēng)險不斷增加，并在產(chǎn)后1～3周達峰值，于產(chǎn)后12周降至非妊娠水平[1]。評估產(chǎn)褥期DVT風(fēng)險是預(yù)防和降低DVT發(fā)病的關(guān)鍵[2]。血管造影是診斷DVT的金標準，但其創(chuàng)傷較大，且具有一定輻射性；多普勒超聲因其準確性和廣泛應(yīng)用性成為DVT一線診斷的工具，具有操作方便、價格低廉、可重復(fù)性強、準確率高等優(yōu)勢[3]?？扇苄訡D40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)是一種血小板衍生介質(zhì)，具有顯著的促炎和促凝作用, sCD40L增加可導(dǎo)致血小板活化和血栓形成事件的發(fā)生[4]。但sCD40L在產(chǎn)褥期DVT的報道十分少見，鑒于此，現(xiàn)分析多普勒超聲參數(shù)聯(lián)合血清sCD40L在產(chǎn)褥期DVT中的診斷價值，以期為臨床產(chǎn)褥期DVT風(fēng)險評估及高危人群干預(yù)提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月—2021年10月勝利油田中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治產(chǎn)褥期DVT產(chǎn)婦115例為研究對象(DVT組)，分娩孕周39～42(41.02±0.85)周；剖宮產(chǎn)52例；體質(zhì)量指數(shù)23～27(25.81±1.83)kg/m2；DVT發(fā)生部位：股靜脈31例，大隱靜脈59例，小隱靜脈20例，其他5例；DVT病程1～5(3.02±0.72)d；產(chǎn)褥感染4例；DVT家族史10例。采用Caprini血栓風(fēng)險評估表評估DVT風(fēng)險[5-6]，根據(jù)總評分將患者分為低危亞組(0～1分)5例，中危亞組(2分)29例，高危亞組(3～4分)32例，極高危亞組(≥5分)49例。另選擇同期于醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩未發(fā)生DVT的產(chǎn)婦120例為對照組，均排除妊娠期和產(chǎn)褥期DVT，并排除既往血栓疾病病史患者；分娩孕周39～41(40.72±0.65)周；剖宮產(chǎn)57例；體質(zhì)量指數(shù)22～27(25.36±1.63)kg/m2。2組分娩孕周、剖宮產(chǎn)比例、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(20190515)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①典型下肢疼痛腫脹癥狀，血管加壓超聲提示靜脈失去可壓閉性或CT、MR血管成像或血管造影證實血栓形成，符合“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版) ”[7]診斷標準；②胎兒和胎盤娩出后6～8周內(nèi)發(fā)生DVT。(2)排除標準：①妊娠期間發(fā)生的DVT；②因嚴重肺栓塞死亡患者；③血小板增多癥、外周血管疾病，免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 超聲指標檢測：采用LOGIQ E9超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率5～10 Hz。產(chǎn)婦仰臥，下肢稍外展，探頭沿血管走向自上而下探查股淺靜脈、股深靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、脛前靜脈及大隱靜脈匯入段；再取俯臥位檢查脛后靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈，仔細觀察血管壁、血管腔內(nèi)情況，確定血栓形成部位和范圍。確定阻塞部位后觀察病灶部位血管充盈程度、血流方向及有無反流現(xiàn)象。啟動脈沖多普勒圖像：測量閉塞前段2 cm處血管的收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)，取3次測量平均值。對照組任意取一下肢深靜脈進行檢測，測量內(nèi)容同上。以上均由超聲科2位高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3.2 血清sCD40L水平檢測： 產(chǎn)婦入組當日采集靜脈血3 ml 離心取上清液，以Varioskan LUX 多功能酶標儀(山東萊恩德智能科技有限公司)運用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sCD40L水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 2組多普勒超聲參數(shù)及血清sCD40L水平比較 DVT組PSV低于對照組，RI、PI及血清sCD40L水平高于對照組(P<0.01)，見表1、圖1。

表1 DVT組和對照組多普勒超聲參數(shù)及血清sCD40L水平比較

注：A.大隱靜脈和動脈血流頻圖；B.大隱靜脈縱切面圖，管腔未見堵塞；C.DVT患者左股總靜脈血流頻圖；D.左股總靜脈及伴行的股動脈橫切面圖，可見股總靜脈管腔堵塞

2.2 DVT患者各亞組多普勒超聲參數(shù)及血清sCD40L水平比較 RI、PI、血清sCD40L水平比較，極高危亞組>高危亞組>中危亞組>低危亞組(P<0.01)；PSV水平比較，極高危亞組<高危亞組<中危亞組<低危亞組(P<0.01)，見表2。

表2 DVT患者各亞組多普勒超聲參數(shù)及血清sCD40L水平比較

2.3 多普勒超聲參數(shù)、血清sCD40L與Caprini血栓風(fēng)險的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明，產(chǎn)褥期DVT患者PSV與Caprini血栓風(fēng)險分級呈負相關(guān)(rs=-0.662，P<0.001)，RI、PI、血清sCD40L與Caprini血栓風(fēng)險分級呈正相關(guān)(rs=0.520、0.415、0.738，P均<0.001)。

2.4 多普勒超聲參數(shù)、血清sCD40L診斷產(chǎn)褥期DVT的價值 PSV、RI、PI、血清sCD40L診斷產(chǎn)褥期DVT的曲線下面積分別為0.707、0.641、0.603、0.699，聯(lián)合4項指標診斷產(chǎn)褥期DVT的曲線下面積為0.899，高于單獨PSV、RI、PI、血清sCD40L診斷(Z=5.363、6.868、7.866、5.612，P均<0.05)，見表3、圖2。

圖2 多普勒超聲參數(shù)、血清sCD40L診斷產(chǎn)褥期DVT的AUC比較

表3 多普勒超聲參數(shù)、血清sCD40L診斷產(chǎn)褥期DVT的效能

3 討 論

妊娠是 DVT最常見的誘發(fā)因素，妊娠期間雌、孕激素分泌增加，誘導(dǎo)靜脈血管擴張和全身血容量增加，靜脈血容量和壓力隨之增高，使血液淤滯并損傷靜脈血管，引起血管功能障礙，加之妊娠期間促凝因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ及血管性血友病因子增加，血液處于高凝狀態(tài)，因此易發(fā)生DVT[8]。除此之外，年齡超過35歲、肥胖、靜脈曲張、活動力下降、先兆子癇/子癇、DVT病史、剖宮產(chǎn)、血栓形成傾向和近期手術(shù)等均與DVT 發(fā)病有關(guān)[9]。DVT可引起腿部腫脹疼痛，當血栓從靜脈壁的凝塊中脫落并穿過心臟到達肺動脈時會發(fā)生肺栓塞，引起胸痛、呼吸急促，甚至死亡，DVT還可引起復(fù)發(fā)性DVT、肺栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等長期并發(fā)癥[10]，因此了解DVT形成機制和原因，評估DVT風(fēng)險是降低DVT發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。

多普勒超聲能較清楚觀察栓塞靜脈血流狀況，顯示由于靜脈狹窄或阻塞引起的血流動力學(xué)改變，診斷DVT的敏感度為0.89～0.93，特異度為0.92～0.99[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，DVT組RI、PI值明顯高于對照組，PSV低于對照組，說明DVT可引起閉塞段血管血流速度減弱和阻力增加，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PSV與Caprini血栓風(fēng)險分級呈負相關(guān)，RI和PI則呈正相關(guān)，表明靜脈血栓風(fēng)險越大，靜脈血流動力學(xué)變化越顯著。Jensen等[12]報道也指出深靜脈慢血流速度與DVT形成存在密切關(guān)系，靜脈慢血流患者較正常血流患者發(fā)生DVT的風(fēng)險增加1倍。何菊梅等[13]研究結(jié)果表明，DVT患者舒張末期流速和PSV降低，RI增加，經(jīng)臨床抗靜脈血栓治療后，舒張末期流速和PSV明顯增加，RI降低。ROC分析PSV、RI、PI均具有診斷產(chǎn)褥期DVT的價值，提示通過多普勒檢測病灶靜脈PSV、RI、PI變化可為DVT診斷提供參考信息。

CD40L是腫瘤壞死因子家族的成員，在樹突狀細胞、T 細胞、B 細胞、成纖維細胞、肥大細胞、平滑肌細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞、單核細胞、巨噬細胞等多種細胞類型中表達，可為T淋巴細胞提供共刺激，在免疫反應(yīng)期間與 B 淋巴細胞上的受體CD40結(jié)合，發(fā)揮促炎功能[14]。在外周血液中CD40L以非細胞結(jié)合的形式存在，被稱為sCD40L，血小板α顆粒中含有豐富的CD40L，CD40L在血小板活化后在其表面表達，并通過裂解和微粒釋放至外周血，血清中95%以上的 sCD40L來自血小板[15]。sCD40L通過與靶細胞CD40 結(jié)合激活下游核因子-κB信號通路，促使炎性轉(zhuǎn)錄因子表達，引起細胞因子和趨化因子的表達和釋放，并參與血栓的形成[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥期DVT患者血清sCD40L水平明顯增高，且sCD40L水平與Caprini血栓風(fēng)險分級呈正相關(guān)，表明sCD40L參與產(chǎn)褥期靜脈血栓事件發(fā)生過程。Senchenkova等[17]研究結(jié)果顯示，CD40L通過與CD40結(jié)合，參與血管緊張素-Ⅱ依賴性炎性反應(yīng)和血栓形成機制。ROC分析血清sCD40L診斷產(chǎn)褥期DVT的AUC為0.699，與多普勒超聲參數(shù)PSV接近。然而臨床單獨影像學(xué)或生物學(xué)指標往往診斷效能有限，聯(lián)合多項指標診斷能提高準確率，本研究將PSV、RI、PI及血清sCD40L聯(lián)合后診斷產(chǎn)褥期DVT效能明顯提高，提示病灶靜脈PSV降低，RI、PI增加，同時血清sCD40L增高警示更高的DVT發(fā)病風(fēng)險。

綜上，產(chǎn)褥期DVT患者超聲多普勒參數(shù)PSV降低，RI、PI增加，血清sCD40L水平增高，四者聯(lián)合可提高產(chǎn)褥期DVT診斷效能，可作為DVT診斷的潛在指標。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王曉萌：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；黃詩玫：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù);周煒：資料搜集整理，進行統(tǒng)計學(xué)分析;劉燕嶺：課題設(shè)計，論文修改,論文審核