郝曉紅，郭海清，郭敏，趙利敏，段拜拜，岳榮榮

彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves’ disease, GD)以彌漫性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進(jìn)為特征，表現(xiàn)為外周血甲狀腺素升高且甲狀腺特異性自身抗體陽性[1]。GD的發(fā)病涉及復(fù)雜免疫系統(tǒng)功能的紊亂，但目前GD的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚。自分泌運(yùn)動(dòng)因子(autotaxin，ATX) 是一種將溶血磷脂酰膽堿水解成溶血磷脂酸(lysophosphatidic acid，LPA)的酶[2]。研究發(fā)現(xiàn)，ATX參與多種免疫相關(guān)性疾病，ATX與原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的皮膚瘙癢有關(guān)[3-6]，GD患者中亦可觀察到同樣的臨床癥狀。此外，研究發(fā)現(xiàn)，LPA能夠促進(jìn)幼稚 T 細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)和遷移，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)[7]。LPA還可增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞中免疫球蛋白的分泌[8]。因此，ATX 和 LPA可能參與GD的發(fā)生發(fā)展。本研究通過檢測(cè)GD患者血清中ATX和LPA水平變化，分析兩者與 GD 臨床參數(shù)的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年4月—2019 年5月內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科治療GD患者84例(GD組)，其中男27例，女57例；年齡31～58(36.15±7.26)歲；甲狀腺增大程度：正常/Ⅰ度28例，Ⅱ/Ⅲ度56例；甲狀腺相關(guān)眼病32例；有吸煙史13例，飲酒史14例；有家族遺傳史3例。選取同期在醫(yī)院體檢中心健康體檢者62 例作為健康對(duì)照組，其中男24例，女38例；年齡30～61(37.24±7.51)歲；有吸煙史9例，飲酒史10例。2組性別、年齡、吸煙史、飲酒史比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-042)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①GD 的診斷符合“中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進(jìn)癥”[9]；②均為漢族患者，臨床資料齊全；③初次就診，既往未進(jìn)行抗甲狀腺治療；④均接受抗甲狀腺藥物甲硫咪唑治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；④合并其他內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病；⑤合并甲狀腺癌、單純性甲狀腺腫等甲狀腺功能異常。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法 健康對(duì)照組體檢當(dāng)日、GD組抗甲狀腺藥物治療前清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml。常規(guī)分離血清備用。

1.3.1 血清ATX、LPA水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清ATX、LPA水平，試驗(yàn)步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行(ATX試劑盒購自上海百奧萊博生物公司，LPA試劑盒購自上海茁彩生物公司)。

1.3.2 甲狀腺相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：采用全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑( Roche Diagnostics GmbH公司，型號(hào)cobas 6000 e 601)測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)、促甲狀腺素受體抗體(thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb)水平。

2 結(jié) 果

2.1 血清ATX和LPA水平比較 與健康對(duì)照組比較，GD組血清ATX、LPA水平顯著升高(P均<0.01)；GD患者正常/Ⅰ度亞組血清ATX、LPA水平均顯著低于Ⅱ/Ⅲ度亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，見表1。

表1 健康對(duì)照組及GD組血清ATX、LPA水平比較

2.2 2組甲狀腺相關(guān)指標(biāo)比較 與健康對(duì)照組比較，GD組血清FT3、FT4、TgAb、TPOAb、TRAb明顯升高 (P均<0.05)，血清TSH水平降低(P<0.01)，見表2。

表2 健康對(duì)照組和GD組甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 血清ATX、LPA水平與GD血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 血清ATX與FT4、FT3表達(dá)呈顯著正相關(guān)(P均<0.01)，與TSH、TGAb、TPOAb、TRAb表達(dá)無明顯相關(guān)性(P均>0.05)；血清LPA表達(dá)與FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb表達(dá)均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，見表3。

表3 血清ATX、LPA水平與GD血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 血清ATX、LPA水平診斷GD的價(jià)值 血清ATX、LPA單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷GD的AUC分別為0.785、0.741、0.862，血清ATX、LPA聯(lián)合診斷GD的效能優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)(Z=2.788、3.375，P=0.005、0.001)，見表4、圖1。

表4 血清ATX、LPA單獨(dú)及聯(lián)合診斷GD的ROC曲線分析

圖1 血清ATX、LPA單獨(dú)及聯(lián)合診斷GD的ROC曲線

3 討 論

GD是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的病因，女性較為常見，年發(fā)病率為20/10萬～50/10萬[10]。目前GD的標(biāo)準(zhǔn)治療是使用抗甲狀腺藥物如甲硫咪唑等抑制甲狀腺激素的合成和分泌；然而，部分GD患者由于疾病的活動(dòng)性單獨(dú)用藥難以控制，需要使用放射性碘或消融手術(shù)進(jìn)行治療[11]。此外，部分GD患者藥物治療緩解后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前認(rèn)為GD的發(fā)生與免疫紊亂有關(guān)，針對(duì)促甲狀腺激素受體的自身免疫抗體過度刺激可促進(jìn)甲狀腺激素的分泌，導(dǎo)致FT3和FT4過度釋放入血。然而，GD發(fā)生免疫紊亂的機(jī)制仍有待充分闡明。因此，研究GD的發(fā)病機(jī)制，尋找新的療法和血清生物標(biāo)志物是近年來GD的研究熱點(diǎn)。

ATX作為一種水解酶，能將溶血磷脂酰膽堿水解成LPA。ATX主要負(fù)責(zé)產(chǎn)生大部分細(xì)胞外LPA，廣泛表達(dá)于脂肪組織、肺支氣管上皮、腦脈絡(luò)叢上皮等人體多種正常組織。ATX 基因的表達(dá)受多種促炎介質(zhì)誘導(dǎo)，包括許多細(xì)胞中的 Toll樣受體配體、Ⅰ型干擾素、腫瘤壞死因子和白介素6等，ATX通過調(diào)節(jié)LPA表達(dá)水平，參與和放大炎性反應(yīng)信號(hào)通路[13]。ATX 基因表達(dá)還受其酶解產(chǎn)物 LPA的負(fù)調(diào)控[14]。LPA是一種小的水溶性生物活性脂質(zhì)，LPA 通過與G 蛋白偶聯(lián) LPA 受體或晚期糖基化末端受體結(jié)合，影響多種細(xì)胞和組織活動(dòng)，包括增殖、存活、趨化性和組織發(fā)育。據(jù)報(bào)道，ATX、LPA參與包括支氣管哮喘、炎性腸病等多種免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展[15-16]。GD的發(fā)生涉及復(fù)雜免疫系統(tǒng)的功能紊亂。因此推測(cè)，血清中ATX、LPA可能參與GD的發(fā)生發(fā)展。本研究中，GD患者血清ATX、LPA水平升高，并且血清ATX水平與FT3、FT4呈顯著正相關(guān)。因此推測(cè)血清ATX水平可能受到甲狀腺素水平的調(diào)節(jié)。有學(xué)者在甲狀腺切除的GD患者中發(fā)現(xiàn)，血清ATX水平較低，亦提示ATX可能受到甲狀腺素的調(diào)節(jié)。Nojiri等[17]研究表明，ATX主要來源于脂肪細(xì)胞，在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中亦證實(shí)，用FT3或 FT4處理 3T3L1 脂肪細(xì)胞 24 h后，3T3L1 脂肪細(xì)胞中的ATX表達(dá)顯著升高，并加速脂肪堆積，進(jìn)一步證實(shí)上述推測(cè)。LPA作為ATX的酶解產(chǎn)物，在ATX表達(dá)水平升高時(shí)，LPA表達(dá)亦顯著升高，LPA進(jìn)一步通過激活甲狀腺自身免疫反應(yīng)，促進(jìn)GD的疾病進(jìn)展。研究表明，ATX/LPA途徑激活能夠促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶13的表達(dá)，加重骨關(guān)節(jié)炎自身免疫炎性反應(yīng)的進(jìn)展[18]。而基質(zhì)金屬蛋白酶13 的表達(dá)增加導(dǎo)致眼窩軟組織的再生功能障礙及細(xì)胞外基質(zhì)的重塑能力異常，合成和降解穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致Graves眼病的發(fā)生[19]。

有研究報(bào)道，GD患者血清 ATX、LPA 水平與 Graves 病的活動(dòng)性相關(guān)，并可能是GD新的治療靶點(diǎn)。目前ATX、LPA在GD發(fā)病機(jī)制中的作用尚不清楚。研究表明，ATX能夠通過誘導(dǎo)分泌炎性細(xì)胞因子、趨化因子和血小板衍生生長因子，加重甲狀腺炎性反應(yīng)[20]。研究發(fā)現(xiàn)，LPA 可誘導(dǎo) B 細(xì)胞增殖，刺激B細(xì)胞分泌產(chǎn)生TRAb等免疫球蛋白，作用于甲狀腺上皮細(xì)胞，刺激甲狀腺激素的釋放[21-22]。此外，LPA 能夠誘導(dǎo)未成熟樹突細(xì)胞的趨化性，促進(jìn)白介素1β、腫瘤壞死因子α等促炎細(xì)胞因子的分泌，促進(jìn)T細(xì)胞的激活和黏附，加重甲狀腺自身免疫炎性反應(yīng)損傷[23-24]。因此，ATX、LPA可能通過加重甲狀腺的自身免疫功能紊亂導(dǎo)致GD病情惡化，監(jiān)測(cè)治療前后血清ATX、LPA可能有助于判斷GD的疾病活動(dòng)性，值得臨床深入研究。本研究表明，血清ATX、LPA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)GD具有較高的診斷價(jià)值，并且具有較高的診斷敏感度和特異度。既往研究亦證實(shí)，在其他引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的疾病，如亞急性甲狀腺炎、Plummer 病中，血清 ATX 、LPA水平均未發(fā)生變化[25]，表明GD中血清 ATX 、LPA水平升高具有較高的特異性，是新的GD血清生物標(biāo)志物。因此，血清 ATX、LPA升高對(duì)GD具有較高的診斷及鑒別診斷價(jià)值，值得臨床深入探索。

綜上所述，GD患者血清ATX、LPA水平明顯升高，血清ATX、LPA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷GD具有較高的診斷價(jià)值。血清ATX、LPA與FT4、TRAb表達(dá)呈顯著正相關(guān)，可能是新的GD診斷和治療的分子標(biāo)志物。但是，目前ATX、LPA 在GD中的具體作用機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究進(jìn)行探索。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

郝曉紅：設(shè)計(jì)研究方案、研究過程，論文撰寫；郭海清：分析、收集和整理數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；郭敏：提出研究方向和思路，分析、收集和整理數(shù)據(jù)，論文審核；趙利敏：實(shí)施研究過程，文獻(xiàn)搜集整理，論文修改；段拜拜：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；岳榮榮：課題設(shè)計(jì)