衣麗華，董巖，鄭麗莎，王佳

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是卒中最常見類型，1年致死/致殘率為33.4%～33.8%，病死率為14.4%～15.4%，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前AIS診斷多依靠影像學檢測，但僅大型醫(yī)院具備檢查條件，因此尋找快速有效診斷AIS的血清標志物極為重要。炎性反應和血管內(nèi)皮功能障礙引起的動脈粥樣硬化及血栓形成是AIS發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機制[2-3]。補體激活是炎性反應重要組成部分，甘露聚糖結(jié)合凝集素(mannose-binding lectin，MBL)是補體激活途徑分子之一，甘露糖結(jié)合凝集素相關絲氨酸蛋白酶3(mannose-binding lectin-associated serine protease-3，MASP-3)是聯(lián)系補體凝集素途徑和旁路途徑活化的重要組成部分[4-5]。對稱二甲基精氨酸(symmetrical dimethylarginine，SDMA)是一種L-精氨酸類似物，可通過競爭性抑制一氧化氮合酶產(chǎn)生，抑制一氧化氮(nitric oxide，NO)合成影響血管內(nèi)皮功能和釋放炎性細胞[6]。目前關于MASP-3、MBL、SDMA在老年AIS中的影響較少報道，鑒于此，現(xiàn)檢測AIS患者各指標水平，分析三者及聯(lián)合檢測對老年AIS的診斷價值，以期為臨床早期診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月華潤遼健集團阜新礦總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年AIS患者86例為AIS組。病因：動脈粥樣硬化性血栓形成52例(60.46%)，心源性栓塞17例(19.77%)，小動脈病變11例(12.79%)，其他6例(6.98%)；發(fā)病至入院時間0.5～5.0(3.76±1.21)h。另選取醫(yī)院同期老年體檢健康者50例為健康對照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2018-054)，受試對象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組受試者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1) 納入標準：①經(jīng)頭顱MR/CT確診，符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[7]診斷標準；②首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間<2 d；③年齡≥60歲。(2)排除標準：①合并癲癇、腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)占位性病變者；②血液和免疫系統(tǒng)障礙者；③合并急慢性感染者；④心、肝、腎等重要臟器功能損害者；⑤認知功能障礙或精神疾病不能配合研究者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清MASP-3、MBL、SDMA水平檢測：AIS患者入院后次日、健康對照組體檢當日采集空腹靜脈血6 ml，離心取上清液置于-20℃冰箱中保存。采用酶標儀[賽默飛世爾(上海)儀器有限公司，型號：Multiskan FC]以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MASP-3、MBL、SDMA水平，試劑盒均購自上海一研生物科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 血清炎性因子水平檢測：上述血清采用酶標儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測一氧化氮(NO)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均購自上海一研生物科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清MASP-3、MBL、SDMA水平比較 AIS組血清MASP-3、MBL水平低于健康對照組，SDMA水平高于健康對照組(P<0.01)，見表2。

表2 AIS組與健康對照組血清MASP-3、MBL、SDMA水平比較

2.2 2組血清NO、IL-6、TNF-α水平比較 AIS組血清NO水平低于健康對照組，IL-6、TNF-α水平高于健康對照組(P<0.01)，見表3。

表3 AIS組與健康對照組血清NO、IL-6、TNF-α水平比較

2.3 老年AIS患者血清MASP-3、MBL、SDMA水平與NO、IL-6、TNF-α水平的相關性 Pearson相關性分析顯示，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平與IL-6、TNF-α水平呈負相關，與NO水平呈正相關；SDMA與NO水平呈負相關，與IL-6，TNF-α水平呈正相關(P<0.01)，見表4。

表4 老年AIS患者血清MASP-3、MBL、SDMA水平與NO、IL-6、TNF-α水平的相關性

2.4 老年AIS的影響因素Logistic回歸分析 分別以血清MASP-3、MBL、SDMA為自變量，是否發(fā)生AIS(是=1，否=0)為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，調(diào)整性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史及血清NO、IL-6、TNF-α后，血清MASP-3、MBL升高是老年AIS發(fā)生的獨立保護因素，SDMA升高是老年AIS發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響老年AIS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清MASP-3、MBL、SDMA水平對老年AIS的診斷價值分析 ROC曲線分析顯示，血清MASP-3、MBL、SDMA三者聯(lián)合診斷老年AIS的AUC大于單獨指標診斷(Z/P=3.543/<0.001、2.709/0.007、3.921/<0.001)，見表6、圖1。

圖1 血清MASP-3、MBL、SDMA水平診斷老年AIS的ROC曲線

表6 血清MASP-3、MBL、SDMA水平診斷老年AIS的價值

3 討 論

AIS是一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥，主要因腦組織血液供應障礙引起腦組織缺血缺氧，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率[8]。早期診斷AIS有助于及時給予溶栓或介入治療，目前國內(nèi)外指南均推薦常規(guī)頭顱MR/CT作為AIS的影像學檢查[7,9]，但常規(guī)頭顱CT很難發(fā)現(xiàn)超急性期缺血灶，且重癥患者存在轉(zhuǎn)運不便，過程風險較大的問題，限制了早期診斷。目前我國發(fā)病至急診科時間<3 h的AIS患者僅21.5%，進行靜脈溶栓者僅2.4%，早期診斷效率極不理想，有必要發(fā)現(xiàn)更好的診斷方法[10]。動脈粥樣硬化及血栓形成是AIS最常見病因，動脈粥樣硬化是一個復雜的過程，血清膽固醇水平升高時會增加細胞攝取能力，巨噬細胞吞噬大量膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?，泡沫細胞進入內(nèi)膜后可觸發(fā)炎性反應，直接損傷血管內(nèi)皮或增加內(nèi)皮通透性，引起管腔狹窄并伴隨動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成，因此炎性反應和血管內(nèi)皮功能障礙是其始動環(huán)節(jié)[11-12]。

血管內(nèi)皮可通過產(chǎn)生和分泌細胞因子及化學介質(zhì)調(diào)節(jié)血管收縮/舒張過程，以調(diào)節(jié)血管穩(wěn)態(tài)，NO在擴張血管、清理血管內(nèi)壁附著物、修復破壞內(nèi)皮、維持血管收縮等方面發(fā)揮重要作用[13]。研究表明，AIS發(fā)生后NO生物利用度顯著降低，與血管緊張和炎性反應、血小板活化增加密切相關，給予丁苯酞補充NO能發(fā)揮血管保護作用[14-15]。本研究也觀察到，AIS患者NO水平顯著降低，符合AIS患者血管內(nèi)皮功能障礙變化。王彬成等[16]研究報道，巨噬細胞、多形核白細胞等經(jīng)內(nèi)毒素刺激后可產(chǎn)生自由基，導致血管內(nèi)皮受損，降低內(nèi)皮細胞合成和分泌NO的功能，因此NO水平降低。Ostojic[6]研究報道，NO在體內(nèi)由L-精氨酸經(jīng)一氧化氮合酶催化生成，SDMA是精氨酸的內(nèi)源性甲基化形式，為一氧化氮合酶內(nèi)源性抑制劑，能通過抑制一氧化氮合酶氧化L-精氨酸，減少NO生成。有研究報道，SDMA在高血壓、靜脈血栓栓塞等血管內(nèi)皮功能障礙相關的疾病中高表達[17-18]。本研究中老年AIS患者血清SDMA水平顯著升高，目前尚不明確AIS后SDMA升高機制，可能與血管內(nèi)皮損傷后消耗了大量NO導致SDMA升高有關。同時本研究發(fā)現(xiàn)，老年AIS患者血清SDMA水平與NO水平呈負相關，說明SDMA參與AIS后血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生。炎性反應也是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，IL-6和TNF-α被認為是動脈粥樣硬化形成過程中的關鍵促炎細胞因子[19]。研究表明，SDMA具有促炎作用，SDMA能通過激活核因子-κB通路，增加下游促炎介質(zhì)IL-6、TNF-α產(chǎn)生。本研究中老年AIS患者血清IL-6、TNF-α水平升高，同時血清SDMA與IL-6、TNF-α水平呈正相關，說明SDMA還可能通過炎性反應參與AIS的發(fā)生，與Schepers等[20]結(jié)果一致。

補體系統(tǒng)是復雜的免疫監(jiān)視系統(tǒng)，生理狀態(tài)下能排除異己、保護機體，病理狀態(tài)下又可過度激活引起免疫病理性損傷，促進多種病理進程。凝集素途徑是補體系統(tǒng)激活的第3大途徑，MBL是天然免疫系統(tǒng)中關鍵可溶性模式識別受體，主要由肝細胞合成、分泌，能結(jié)合病原微生物表面的糖基配體，通過凝集素途徑激活補體系統(tǒng)，在天然免疫防御中發(fā)揮重要作用[21]。MASP-3是補體凝集素途徑的一種酶成分，不參與補體C2、C3、C4的活化，而是與MASP-1、MASP-2競爭性結(jié)合凝集素途徑的模式識別受體，負性調(diào)節(jié)凝集素途徑活化[22]。近年研究表明，人類動脈粥樣硬化斑塊中存在各種補體成分、受體、調(diào)節(jié)因子，在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮不同作用[23]。本研究顯示，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平降低，考慮與AIS患者腦缺血后損傷相關分子模式釋放激活補體導致MASP-3、MBL大量消耗有關，MASP-3能結(jié)合MBL負性調(diào)節(jié)凝集素途徑活化，抑制補體過度激活導致的炎性反應。近年多項研究均報道，MASP-3、MBL在炎性反應疾病患者血清中呈低表達[24-25]。研究顯示，AIS患者腦組織損傷加重與AIS后MASP-3、MBL大量消耗有關[26]。同時本研究發(fā)現(xiàn)，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平與NO水平呈正相關，與IL-6、TNF-α水平呈負相關，說明MASP-3、MBL參與炎性反應和血管內(nèi)皮功能障礙，分析與MASP-3、MBL能抑制補體過度激活從而抑制炎性反應有關，而炎性反應能直接損傷血管內(nèi)皮導致血管內(nèi)皮功能障礙。最后本研究Logistic回歸模型表明，即使在校正性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史及血清NO、IL-6、TNF-α后，血清MASP-3、MBL、SDMA仍然能獨立影響老年AIS發(fā)生，ROC曲線也顯示，MASP-3、MBL、SDMA診斷AIS的AUC顯著大于各指標單獨診斷，說明血清MASP-3、MBL、SDMA可作為AIS診斷指標，且聯(lián)合檢測能提升診斷價值。

綜上所述，老年AIS患者血清MASP-3、MBL水平降低，SDMA水平升高，為老年AIS發(fā)生的獨立影響因素，可作為老年AIS診斷的生物學標志物。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

衣麗華：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫;董巖：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改，進行統(tǒng)計學分析;鄭麗莎：課題設計，論文撰寫；王佳：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核