張茜，王戰(zhàn)建，周亞茹，高懷林

中國老年醫(yī)學會內(nèi)分泌代謝分會制定的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》(簡稱“指南”)[1]正式發(fā)布，該“指南”是在2018年版《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識》基礎上，匯總國內(nèi)外老年糖尿病相關指南，并在內(nèi)容上進一步優(yōu)化，以促進老年2型糖尿病患者的規(guī)范化預防、診療，并提高總體管理水平。相較于2018年版指南，新“指南”的內(nèi)容更加詳細地闡述了老年2型糖尿病患者的個體化控制目標、治療方案、糖尿病并發(fā)癥及老年綜合征的管理。本文著重解讀老年2型糖尿病的更新要點。

1 我國老年糖尿病的流行病學與診斷

根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2017年我國60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?7.3%，約2.4億，其中20%以上的老年人為糖尿病患者[2-3]；2020年我國60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?8.7%，約2.604億，其中30%以上的老年人為糖尿病患者[4-5]。我國近40余年糖尿病流行病學調(diào)查研究顯示，隨著糖尿病總患病率的增加，老年2型糖尿病的患病率也呈上升趨勢。

“指南”強調(diào)：(1)老年糖尿病分型無特殊；(2)近年全國糖尿病流行病學的調(diào)查研究顯示，將糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)≥6.5%作為糖尿病的診斷標準可增加0.5%～1.9%的檢出率[3,5-6]，故“指南”將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準[7]；(3)老年糖尿病的診斷標準與中青年患者相同，即存在多尿、多飲、多食、體質(zhì)量減輕等典型糖尿病癥狀，加上空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，即可診斷。若無典型糖尿病癥狀者，需擇期復查?？紤]到患者的血糖變異性及臨床表現(xiàn)差異，對于FPG、餐后2小時血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)或隨機血糖僅有一項升高達糖尿病診斷標準的患者，盡管其HbA1c<6.5%，均應擇期行OGTT明確診斷。但需除外1周內(nèi)有嚴重感染、嚴重外傷(創(chuàng)傷)等可導致血糖升高的應激性因素或特殊用藥史。

2 老年2型糖尿病的三級預防與綜合評估

老年2型糖尿病患者的三級預防無特殊，與中青年患者相同。

老年2型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，需對其進行綜合評估，并據(jù)此制定老年2型糖尿病患者的個體化血糖控制目標，使其獲益最大化，風險最小化。對于初次就診的老年2型糖尿病患者，主要通過以下5個方面進行評估：(1)了解患者血糖控制水平，主要包括HbA1c水平、血糖波動情況、血糖變化特點、低血糖發(fā)生風險及影響血糖控制的因素；(2)了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力，通過測定老年2型糖尿病患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合血糖波動情況及糖尿病病程、了解胰島β細胞分泌水平和胰島素抵抗程度；(3)評估患者其他代謝異常，定期監(jiān)測血壓、血脂及血尿酸水平，測量腰圍；(4)評估是否合并糖尿病并發(fā)癥及其臟器功能情況，通過詢問病史、病程及相關輔助檢查，明確是否存在糖尿病并發(fā)癥并評估其損害程度；(5)評估患者的自我管理水平，通過智能和體能、認知狀況、自我約束力及財力等方面，綜合評估患者的自我管理水平。

3 老年2型糖尿病患者個體化控制目標的制定

我國老年糖尿病人群中95%以上是2型糖尿病，其中大部分為60～75歲、新發(fā)糖尿病或病程在10年以內(nèi)、預期壽命在10年以上、有良好健康理念的糖尿病患者[8]，因此有必要明確老年2型糖尿病患者的血糖控制目標。對于初診斷、低血糖風險低、應用非胰島素促泌劑類降糖藥物者，為預防糖尿病并發(fā)癥，建議其FPG控制在4.4～7.0 mmol/L，2 hPG血糖<10.0 mmol/L，HbA1c≤7.0%；對于病程大于5年，存在一定的低血糖風險，應用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥物者，為減少糖尿病并發(fā)癥，建議其FPG<7.5 mmol/L，2 hPG<11.1 mmol/L，HbA1c控制在 7.0%～ 8.0%；對于伴發(fā)多種基礎疾病，預期壽命較短，低血糖風險較大的患者，建議FPG≤8.5 mmol/L，2 hPG<13.9 mmol/L，HbA1c≤8.5%。

除空腹、餐后測量點的血糖及HbA1c外，近年研究顯示，全天血糖控制在目標范圍內(nèi)時間(time in range, TIR)(3.9～10.0 mmol/L)與微血管、大血管病變之間關系密切[9]。短期連續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，TIR<70%仍存在一定的心血管風險，與TIR>85%比較，TIR 71%～85%、51%～70%和≤50%時，全因死亡率和心血管疾病死亡風險均增加[10]。Vigersky等[11]和Beck等[12]根據(jù)線性回歸模型結(jié)果推導出TIR與HbA1c之間的換算關系：70%的TIR對應的HbA1c為6.7%～7.0%，因此將TIR>70%定為良好血糖控制的目標值?！爸改稀睆娬{(diào)，老年2型糖尿病患者除空腹及餐后測量點血糖和HbA1c達標外，TIR需>50%。

4 老年2型糖尿病的控制策略和治療途徑

“指南”仍然延續(xù)以飲食、運動、教育、監(jiān)測、藥物作為控制血糖的主要手段。二甲雙胍仍是老年2型糖尿病患者的首選降糖藥物，二甲雙胍無年齡限制，除嚴重腎功能不全的患者外，均可長期應用?！爸改稀睂λ幬镏委熉窂竭M行了修改，主要表現(xiàn)為：當患者處于糖尿病前期時，其主要通過生活方式管理延緩糖尿病的發(fā)生；當患者處于糖尿病早期時，其主要通過應用非胰島素促泌劑減輕胰島素抵抗；當患者處于胰島素分泌明顯不足的階段時，主要選用胰島素促泌劑，必要時聯(lián)合應用基礎胰島素；當患者處于胰島素缺乏階段時，主要采用胰島素治療，輔以口服降糖藥。對于新診斷或未能達到良好血糖控制目標的老年2型糖尿病患者，若并存高血糖(HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12 mmol/L)、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物(如糖皮質(zhì)激素)時，需積極采用一天多次胰島素強化降糖治療模式，以解除胰島β細胞的糖毒性，盡快糾正高血糖。其降糖路徑見圖1。

注：HbA1c.糖化血紅蛋白； GLP-1R.胰高糖素樣肽-1受體； CSII.持續(xù)皮下胰島素注射； CKD.慢性腎臟??； DPP-4.二肽基肽酶-4； SGLT-2i.鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑； ASCVD.動脈粥樣硬化性心血管疾病

“指南”對于降糖藥物治療途徑的另一更新亮點是關于鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT-2i)和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-like peptide-l receptor agonist, GLP-1RA)，二者在糖尿病治療過程中的地位明顯提高。GLP-1RA以葡萄糖依賴方式促進胰島素分泌，單獨應用不會出現(xiàn)低血糖。而SGLT-2i通過抑制腎臟近曲小管鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2重吸收葡萄糖，使過量的葡萄糖從尿液中排出，從而達到降血糖作用，單獨應用亦不會出現(xiàn)低血糖。近年來，多項大型臨床研究顯示，SGLT-2i和GLP-1RA均有心血管獲益。SGLT-2i被證實可降低主要心血管不良事件的發(fā)生風險及心力衰竭住院率，并減少尿蛋白的排出，使腎臟事件復合終點發(fā)生風險顯著下降，成為糖尿病腎病患者的首選用藥[13-17]。GLP-1RA可以不同程度地降低心腦血管事件的發(fā)生風險，且有降低體質(zhì)量、血壓和三酰甘油的作用，是合并心腎疾病患者或需減重患者的首選降糖藥物。因此，當合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diaease, ASCVD)、腎臟疾病、心力衰竭或存在ASCVD高危因素時，均應根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA控制血糖。

5 老年2型糖尿病的綜合控制目標

老年人心腦血管死亡最主要的危險因素及高血壓和血脂紊亂，約72%的糖尿病患者合并高血壓和血脂紊亂，三者并存將使心腦血管死亡風險增加3倍[18]。因此有必要制定老年2型糖尿病患者的心血管疾病危險因素控制目標，見表1。“指南”強烈建議老年2型糖尿病患者戒煙，并定期評估其血管及肺功能，已戒煙患者也應定期檢測血管及肺功能，及早發(fā)現(xiàn)病變并及時治療。近年來發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)和高同型半胱氨酸血癥是老年2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的危險因素[19]?；诖?，“指南”增加了關于上述2種疾病的闡述，目的是增強醫(yī)務人員對這2種疾病的認識，以期對疾病進行相應篩查和早期治療。

表1 老年2型糖尿病患者ASCVD風險因素綜合控制目標

6 老年2型糖尿病的急性并發(fā)癥

老年2型糖尿病的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)、高血糖高滲狀態(tài)(diabetic hyperglycemia and hyperosmotic status, HHS)和糖尿病相關低血糖癥。

相較于2018年的專家共識，“指南”對老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因進行了具體分類，主要包括：(1)糖調(diào)節(jié)異常相關低血糖，因胰島素釋放延遲所致；(2)胰島素水平不適當增加；(3)降糖藥物相關性低血糖，因應用胰島素或胰島素促泌劑?！爸改稀睆娬{(diào)，二甲雙胍、GLP-1RA、DPP-4i等抑制肝糖原分解的非胰島素促泌劑類降糖藥，可在有低血糖傾向時抑制患者的自身糖調(diào)節(jié)能力，導致低血糖的發(fā)生。另外，老年2型糖尿病患者的腸促胰素水平減低、肝糖原儲存和釋放功能減弱、自身調(diào)節(jié)低血糖能力下降，因此，在治療過程中易發(fā)生低血糖且有反復發(fā)生低血糖的趨勢。故均應對老年2型糖尿病患者進行低血糖風險評估，進一步制定合理、具體、個體化的治療方案，降低低血糖發(fā)生風險。

7 老年2型糖尿病的慢性并發(fā)癥

老年2型糖尿病的慢性并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥。

7.1 老年2型糖尿病患者的大血管并發(fā)癥 包括糖尿病心腦血管疾病和糖尿病足。

7.1.1 糖尿病心血管病變：老年2型糖尿病患者在就診時即需篩查動脈粥樣硬化病變，確定病變程度并指導治療。對于已確診無癥狀冠心病的老年2型糖尿病患者，若無明顯禁忌證，應優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA[20]。而對于已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的老年2型糖尿病患者，需到?？凭驮\，并放寬血糖控制標準，防止發(fā)生低血糖。

7.1.2 糖尿病腦血管病變：老年2型糖尿病患者合并的腦血管疾病90%以上是缺血性腦梗死[2,21]?！爸改稀敝赋?，老年2型糖尿病患者通過飲食管理聯(lián)合1種或2種以上非胰島素促泌劑治療時，HbA1c應<7.0%。而對于需要胰島素或胰島素促泌劑治療的老年2型糖尿病患者，因存在一定的低血糖風險，建議HbA1c應<8.5%，2 hPG或隨機血糖應<13.9 mmol/L，避免再次誘發(fā)腦梗死。

7.1.3 糖尿病足：老年2型糖尿病患者普遍存在下肢動脈粥樣硬化性病變，主要表現(xiàn)為下肢靜息痛和間歇性跛行，嚴重者可發(fā)展為潰瘍和壞疽。足背動脈相較于全身其他動脈而言，易于觸摸，可評估病變程度?！爸改稀敝赋?，對于足背動脈搏動正常且已明確合并動脈粥樣硬化病變的患者，需在糾正不良生活方式的基礎上，嚴格控制血糖、血壓、血脂等代謝指標，并依據(jù)患者病情加用抗血小板聚集藥物；對于足背動脈搏動明顯減弱或消失，踝肱指數(shù)>0.9且無明顯間歇性跛行者，需在積極控制各項代謝指標的基礎上，積極啟用抗血小板治療；若存在間歇性跛行且踝肱指數(shù)<0.9者，需進一步完善下肢動脈CTA等檢查，明確病變程度并評估是否進行血管重建治療。

“指南”強調(diào)，糖尿病足是老年2型糖尿病患者致殘、致死的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足的預防重于治療，應注意消除可能導致糖尿病足的各種危險因素。對于已經(jīng)發(fā)生潰瘍或壞疽的患者，需按照Wanger分級進行處置，同時輔以降糖、局部清創(chuàng)引流、改善全身營養(yǎng)狀況等治療，降低糖尿病足的致殘率和病死率。

7.2 老年2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥 主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變。

7.2.1 糖尿病腎?。禾悄虿∧I病是糖尿病患者的主要微血管并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計[22]，老年2型糖尿病患者約1/3合并腎損傷，單純因糖尿病所致者占1/3?！爸改稀敝赋觯瑢τ诤喜⑻悄虿∧I損傷的患者，需嚴格控制血糖、血壓、血脂、血尿酸及體質(zhì)量。SGLT-2i不僅通過增加尿糖排出的方式降低血糖，還可增加水鈉排泄，從而降低腎小球囊內(nèi)壓、改善糖尿病腎病的結(jié)局。此外，SGLT-2i的心腎保護作用不受年齡和糖尿病病程的影響，對于無泌尿生殖道感染、營養(yǎng)不良、重度腎功能不全等禁忌證的老年2型糖尿病患者，可優(yōu)先選用。另外，“指南”指出：胰島素用量>50 U/d時，聯(lián)合應用SGLT-2i和GLP-1RA有助于改善糖尿病腎病患者的預后。

7.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變：“指南”指出，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病特有的微血管并發(fā)癥，可始于糖尿病前期。在老年2型糖尿病患者中，老年后診斷為糖尿病者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率(12%)遠低于老年前診斷為糖尿病者(24%)[23-24]?！爸改稀敝赋觯S斑病變、白內(nèi)障等是導致老年2型糖尿病患者失明的重要原因。因此，應每年進行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)病變并給予治療，以降低失明風險?！爸改稀边€指出，治療糖尿病相關和老年相關的黃斑水腫，貝伐利珠單抗優(yōu)于雷尼珠單抗和阿柏西普。

7.2.3 糖尿病周圍神經(jīng)病變：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥?！爸改稀敝赋?，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者應嚴格控制血糖，使HbA1c<7.0%，以延緩病變的進展?！爸改稀睆娬{(diào)，可通過消除病因治療老年2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，如應用己酮可可堿、胰激肽原酶改善循環(huán)，α-硫辛酸抗氧化應激，或醛糖還原酶抑制劑依帕司他改善代謝紊亂。也可應用甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等營養(yǎng)和修復神經(jīng)。

8 老年2型糖尿病治療過程中需注意的問題

老年2型糖尿病患者常合并骨量減少，骨折的發(fā)生風險高于非糖尿病者。有研究顯示[25]，老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者的HbA1c控制在6.5%～6.9%，骨折發(fā)生風險最低?！爸改稀敝赋觯p膦酸鹽類仍是糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者的首選治療藥物，DPP-4i、GLP-1RA、二甲雙胍可促進骨形成，對老年2型糖尿病患者的骨骼健康有促進作用[26]?！爸改稀睆娬{(diào)，對于合并骨質(zhì)疏松癥的老年2型糖尿病患者，不建議選用格列酮類藥物，因其增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風險。

9 老年綜合征的評估和管理

由于環(huán)境、社會等多種因素的影響，常出現(xiàn)一組影響老年生活能力、漸趨衰弱的癥狀體征，即老年綜合征。主要包括：視聽障礙、肌肉衰減癥、認知功能障礙、軀體功能及多重用藥風險等。研究顯示[27]，糖尿病患者老年綜合征的檢出率遠高于非糖尿病患者。

9.1 肌肉衰減癥 “指南”指出，隨著年齡增加，脂肪組織增多、肌容積進行性減少，胰島素敏感性隨之下降，加速了糖尿病的發(fā)生。而血糖控制欠佳所導致的蛋白質(zhì)代謝紊亂也是肌肉衰減癥發(fā)生的主要原因。肌肉衰減癥主要通過肌肉力量、肌肉含量和日常活動能力三方面診斷，營養(yǎng)支持和運動康復是主要的治療方式。老年糖尿病合并肌肉衰減癥者需在糖尿病飲食基礎上攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)及長鏈不飽和脂肪酸，并應進行必要的抗阻運動和有氧運動。

9.2 認知功能障礙 “指南”指出，神經(jīng)認知功能障礙包括記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語言及視空間功能等認知域的損害。糖尿病患者的認知功能障礙風險高于非糖尿病患者，且進展更快。治療原則是早期識別和控制存在的危險因素，并進行針對性治療，后期則是基本生活功能的支持和維護。

10 結(jié) 語

2022版“指南”更加符合中國人群特點、中國經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，更符合我國國情和臨床治療的需要，對于我國老年2型糖尿病患者的規(guī)范化治療具有指導意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突