摘要：肩峰下撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)病變，臨床已經(jīng)對(duì)該疾病有比較全面的認(rèn)識(shí)，內(nèi)源性機(jī)制是導(dǎo)致患者發(fā)病的重要因素，即原發(fā)性肩峰下撞擊綜合征發(fā)生率高。本文對(duì)肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生原因進(jìn)行綜合分析，研究該疾病的診斷方式，提出醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征的方法，明確其治療效果，為臨床治療肩峰下撞擊綜合征奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù);關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù);肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征（SIS）是臨床常見(jiàn)肩部病變，該疾病又名卡壓綜合征及肩疼痛弧綜合征，該疾病在1972年Neer提出，是多種因素影響下的肩峰間隙窄小病變，病情加重會(huì)導(dǎo)致患者肩峰滑囊無(wú)菌病變或者肩袖損傷及撕裂，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。SIS在肩關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率中占比40%左右，隨著我國(guó)醫(yī)療水平不斷提升，影像學(xué)技術(shù)高速發(fā)展，臨床對(duì)該疾病的研究比較深入，肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生率提升。SIS疾病發(fā)生原因復(fù)雜，臨床診斷疾病難度較大，加之臨床治療方法具有多樣性，為幫助患者認(rèn)識(shí)SIS，還需自疾病發(fā)生原因角度著手，針對(duì)病因及診斷技術(shù)，采取醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療，提升疾病治療效果。

1.肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生原因

自病因?qū)W角度進(jìn)行討論，將SIS分為原發(fā)性疾病及繼發(fā)性病變。本文針對(duì)兩種病變的發(fā)生原因針對(duì)性分析：

1.1原發(fā)性撞擊綜合征

原發(fā)性撞擊綜合征（SIS）與人體骨結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，主要是患者肩峰下間隙大小肩峰分型及劍鋒指數(shù)等較高。肩峰下間隙大小直接影響SIS是否發(fā)病，臨床報(bào)道顯示，肩峰下間隙在0.7cm以?xún)?nèi)時(shí)，診斷SIS及肩袖損傷的準(zhǔn)確率比較高。一旦肩峰下間隙在0.5cm以?xún)?nèi)，提示患者發(fā)生廣泛性肩袖撕裂。對(duì)此，肩峰下間隙大小與SIS具有相關(guān)性，狹窄程度小，發(fā)病率高。在肩峰分型上，肩峰的形態(tài)比較統(tǒng)一，多采取Bigliani分型標(biāo)準(zhǔn)。I型是平直型、肩峰形態(tài)比較平直，下側(cè)較為光滑[2]。II型是呈現(xiàn)彎曲態(tài)，肩峰形態(tài)為凸面向上，下側(cè)表面光滑。III型是鉤型，肩峰末端呈現(xiàn)鉤狀，下側(cè)不平整。III型肩峰發(fā)生SIS的概率高，主要是III型肩峰前側(cè)的鉤狀位置使肩峰下縫隙小，肩峰對(duì)肩袖、下滑囊長(zhǎng)期擠壓，導(dǎo)致患者發(fā)生損傷，最終形成SIS?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)肩峰傾斜程度引起關(guān)注，關(guān)節(jié)盂最大直徑上，將關(guān)節(jié)盂作為中心點(diǎn)，在中心點(diǎn)水平方向劃線，自肩峰下表面引出一條線，可觀察垂線與直線是否存在傾斜角，傾斜角度也是診斷患者SIS的重要因素。正常人群的肩峰傾斜角為33.5°，SIS患者的傾斜角度為28.5°。肩峰傾斜角度小，則發(fā)生SIS的概率高。肩峰指數(shù)是患者仰臥在病床，手臂貼在兩側(cè)，自中立位下對(duì)肩峰外側(cè)到關(guān)節(jié)盂平面的距離進(jìn)行對(duì)比的比值，肩峰指數(shù)在0.76±0.08范圍發(fā)生SIS的概率高[3]。原發(fā)性撞擊綜合征與軟組織因素具有相關(guān)性，肩袖損傷后，人體肌肉能力減退，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，肩關(guān)節(jié)在活動(dòng)過(guò)程中會(huì)發(fā)生撞擊與磨損，使肩袖損傷不斷加重。

1.2繼發(fā)性撞擊綜合征

人體肩關(guān)節(jié)反復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)容易導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，肩部過(guò)頂運(yùn)動(dòng)也容易導(dǎo)致肩袖與喙肩弓發(fā)生撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊及肩袖損傷，誘發(fā)SIS。長(zhǎng)期過(guò)頂運(yùn)動(dòng)的群體發(fā)生SIS的概率高，尤其是長(zhǎng)期游泳及長(zhǎng)期投擲的群體。自總體上看，原發(fā)性SIS的發(fā)生率高，主要是其發(fā)生因素復(fù)雜，而繼發(fā)性SIS的影響因素小，便于診斷疾病。

2.SIS診斷方法

患者常見(jiàn)的表現(xiàn)是肩部疼痛及活動(dòng)量不足，疼痛一般在肩峰下間隙及肩部前側(cè)發(fā)生，患者在舉上臂及外展時(shí)可能發(fā)生疼痛，臨床還需及時(shí)診斷SIS患者的體征，患者取坐位，手臂在肩胛骨平面強(qiáng)制抬高及內(nèi)旋，發(fā)生疼痛則代表Neer為陽(yáng)性[4]?；颊咴谧粻顟B(tài)下，肩部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前屈90°，對(duì)患者肩部強(qiáng)制內(nèi)旋分析，一旦患者出現(xiàn)明顯的疼痛，則代表發(fā)生病變?；颊咧鲃?dòng)外展肩部，活動(dòng)范圍在60-12°時(shí)，肩部發(fā)生疼痛則代表發(fā)生病變。取患者坐位，對(duì)患者患側(cè)肩胛骨施壓，適當(dāng)抬高肩胛骨上臂，一旦肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊后發(fā)生明顯的疼痛，則代表發(fā)生病變。上述檢查方式一般是生理性檢查，影像學(xué)技術(shù)等檢查效果比較顯著。比如，通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查，觀察患者的肩峰形態(tài)及是否出現(xiàn)骨贅等，判斷患者是否發(fā)生病變。關(guān)節(jié)鏡是有創(chuàng)檢查技術(shù)，臨床往往在治療疾病時(shí)使用，使用率不高，肩關(guān)節(jié)造影是診斷肩袖損傷的有效方法，但可能存在假陽(yáng)性或者假陰性的問(wèn)題，缺陷也比較顯著。針對(duì)一些特征比較明顯的SIS患者，通過(guò)X線檢查可觀察患者病變情況。X線檢查操作比較方便，病人吸收的射線量比較低，但可以自特定的方向?qū)绮窟M(jìn)行檢查，判斷肩峰形態(tài)及肩峰下狹窄程度。CT檢查功能不斷完善，通過(guò)容積再現(xiàn)功能可以對(duì)關(guān)節(jié)骨性進(jìn)行分析，自任意角度對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察。CT操作方法相比MRI更為簡(jiǎn)單，具有較高的空間分辨率。MRI檢查優(yōu)勢(shì)較高，主要是該技術(shù)的分辨率高、無(wú)輻射、成像清晰，可觀察病灶位置的病變程度，分析關(guān)節(jié)滑膜再生情況及骨質(zhì)信號(hào)，對(duì)肌腱損傷程度進(jìn)行分析，適合早期診斷SIS。

3.醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征的方法及效果

現(xiàn)階段，臨床對(duì)SIS疾病有比較全面的認(rèn)識(shí)，常見(jiàn)治療方法是手術(shù)治療及保守治療，但手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，針對(duì)病情相對(duì)較輕的患者可采取保守治療，包括口服消炎藥等治療方法，但單一藥物治療往往無(wú)法達(dá)到理想的效果，采取醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療技術(shù)有利于 提升疾病治療有效率，具體方法如下。

3.1醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療

醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療作為一種標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)化的康復(fù)體系，是現(xiàn)階段先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，康復(fù)治療師通過(guò)各類(lèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，對(duì)患者有計(jì)劃性的指導(dǎo)，通過(guò)主動(dòng)練習(xí)及訓(xùn)練方法，達(dá)到激活患者機(jī)體功能的目的，促進(jìn)患者病情康復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療理念起源于1980年，美國(guó)將這種治療理念稱(chēng)之為練習(xí)治療[5]。在應(yīng)用醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療前，需要對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，完善相關(guān)的功能檢查，并對(duì)患者的肌肉力量及耐力等綜合評(píng)估。訓(xùn)練一般分為三個(gè)階段，首先是熱身，隨后是專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，最后是放松訓(xùn)練。訓(xùn)練頻率及時(shí)間一般是康復(fù)治療師制定，通過(guò)嚴(yán)密的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃，加速患者的康復(fù)進(jìn)程。醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療在臨床骨關(guān)節(jié)疾病中廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)兒童及青少年具有良好的干預(yù)效果，通過(guò)醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療有利提升年輕人機(jī)體功能，保持最大骨量。絕經(jīng)前后的女性采取醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療也能改善骨量流失的情況。常規(guī)醫(yī)學(xué)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可提升患者肌肉力量及骨量。

3.2關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)

該技術(shù)基本手法包括擺動(dòng)、滾動(dòng)及旋轉(zhuǎn)、分離與牽拉，操作方法的最大特點(diǎn)是對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引，關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)分為兩種手法。第一種是Mait-land四級(jí)手法，第二種是Kaltenborn三級(jí)分法。Mait-land四級(jí)手法相對(duì)完善，應(yīng)用范圍比較廣泛。I級(jí)與II級(jí)手法一般是針對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛。III級(jí)手法針對(duì)關(guān)節(jié)堅(jiān)硬及疼痛，IV級(jí)手法針對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)尺B及組織痙攣引發(fā)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。手法分級(jí)在關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)及生理運(yùn)動(dòng)中廣泛應(yīng)用。在頸椎病治療中，Mait-land手法治療有利于減輕患者頸椎壓力，且安全有效。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的力學(xué)作用是促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，避免患者發(fā)生關(guān)節(jié)退行性病變，松解患者組織粘連，保持較好的延展性，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，解除神經(jīng)血管受壓的情況。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，比如，治療肩周炎，根據(jù)患者肩部病變情況，選擇不同的手法進(jìn)行分級(jí)治療，單獨(dú)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的較少，往往是配合其他治療方法或者藥物治療[6]。

3.3醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)在SIS治療的應(yīng)用

臨床在SIS疾病治療中，通過(guò)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療可見(jiàn)到顯著的效果。①肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，根據(jù)患者力量進(jìn)行分析，分為I-IV級(jí)，即上述Mait-land手法。在操作過(guò)程中，醫(yī)生禁忌操之過(guò)急，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在患者輕微疼痛及放松的狀態(tài)下治療。首先，通過(guò)常規(guī)按摩手法放松患者肩部，其次，對(duì)右肱骨近端進(jìn)行松動(dòng)，患者呈仰臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè)，左手魚(yú)際線固定在患者右側(cè)肩峰，右手虎口按住患者右肱骨近端，前后進(jìn)行滾動(dòng)與滑動(dòng)，將肩部外展患者足側(cè)進(jìn)行滑動(dòng)，或者向頭側(cè)方向滑動(dòng)，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓及牽引，肩關(guān)節(jié)適當(dāng)外旋及內(nèi)旋。最后，對(duì)患者肩胛胸壁關(guān)節(jié)進(jìn)行松動(dòng)，取患者仰臥位或者側(cè)臥位，醫(yī)生站在患者面前，左手魚(yú)際線固定患者右側(cè)肩部，右手魚(yú)際線固定患者左肩胛下側(cè)，并適當(dāng)下移重心，雙手與肩胛完成上回旋及下回旋，完成上提、下降及內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)，每次松動(dòng)4組，每組松動(dòng)后間歇30s，隨后繼續(xù)松動(dòng)，為患者治療兩周。②醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)：先展開(kāi)胸大肌拉伸抗阻干預(yù)，患者呈仰臥位，右上肢外展90°，醫(yī)生左手魚(yú)際線對(duì)患者胸骨進(jìn)行固定，右手虎口卡主患者右側(cè)上臂，右手按住患者右側(cè)肘部的鷹嘴處，醫(yī)生在操作過(guò)程中適當(dāng)將重心下移，隨后按下患者右上臂，當(dāng)患者右側(cè)胸部有明顯的拉伸感時(shí)，停頓在該動(dòng)作30s，隨后讓患者保持5s的胸大肌靜力收縮。其次，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)施以拉伸抗阻術(shù)干預(yù)，患者呈仰臥位，右上肢保持90°外展，肘關(guān)節(jié)屈伸90°，醫(yī)生面對(duì)患者，身體在患者的右肩外側(cè)，右手魚(yú)際線固定患者右側(cè)肩峰，左手則握住患者的背側(cè)手腕，適當(dāng)前移中心，完成內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，患者右側(cè)肩部肌肉有明顯的拉伸感時(shí)，則停止身體上的移動(dòng)，保持動(dòng)作30s，隨后讓患者右側(cè)外旋肌靜態(tài)收縮5s。隨后為患者采取肩關(guān)節(jié)外旋激活術(shù)，患者雙手握住患者彈力繃帶，讓患者感覺(jué)到緊張，適當(dāng)前屈患者上肢關(guān)節(jié)，在患者可承受的前屈角度下完成內(nèi)旋及外翻等運(yùn)動(dòng)。每次完成3組，每組完成后間歇30s，每周為患者干預(yù)5次，共計(jì)對(duì)患者干預(yù)兩周。為患者施以前鋸肌訓(xùn)練干預(yù)，患者俯臥位，雙膝及雙上肢支撐床面，胸部則遠(yuǎn)離床面，雙手保持與床面接觸，右手掌處于床面的極限位置，循環(huán)往復(fù)完成運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)3組，一組完成后休息30s，每周完成5次，共計(jì)運(yùn)動(dòng)兩周。指導(dǎo)患者核心肌群訓(xùn)練方法，取患者俯臥位，雙肘彎曲在床面支撐，肘關(guān)節(jié)及肩膀與床面垂直，患者雙腳踏地，身體脫離地面，保持軀干伸直，頭部及肩部、跨步處于同一平面，堅(jiān)持盆底肌縮進(jìn)，眼睛看向地面，保持均勻的呼吸，每天訓(xùn)練3組，每組完成后休息30s，每周訓(xùn)練5次，共計(jì)訓(xùn)練兩周。在臨床一項(xiàng)研究中[7]，將60例患者作為觀察對(duì)象，分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組患者采取單一關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療技術(shù)，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，且治療有效率比對(duì)照組高，該結(jié)果顯示出以上兩種技術(shù)聯(lián)合治療的效果。

結(jié)束語(yǔ)

肩峰下撞擊綜合征指的是肩峰下關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)變化引發(fā)的生理性病變，肩部上舉及外展運(yùn)動(dòng)中，肱骨大結(jié)節(jié)間隙狹窄及撞擊會(huì)發(fā)生系列癥狀，肩袖疲勞是導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)障礙的原因，患者臨床常見(jiàn)表現(xiàn)是疼痛，一旦發(fā)生癥狀及確診后，需要早期治療，通過(guò)早期治療提升疾病治療效果，讓患者耐受的情況下，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，從而避免患者肌肉疲勞，并不斷恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪群力，程翰林. 肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)治療Ⅱ型肩峰下撞擊綜合征的療效[J]. 臨床骨科雜志，2021，24（04）：534-537.

[2]溫財(cái)源，陳凱寧，李振宇，陳志云. 關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)與肩周肌群訓(xùn)練聯(lián)合封閉治療肩峰下撞擊綜合征療效比較[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2021，11（10）：213-216.

[3]吳志峰，路瑩，唐子濱，曹雷，齊冰，王哲. 肩周肌群訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波治療肩峰下撞擊綜合征臨床療效[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2021，49（03）：350-351+353.

[4]付玉平，于卓力，王帥，紀(jì)楠，湯化麒. 鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征影響因素分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2020，48（01）：81-82.

[5]黃朝明，劉祥忠，沈權(quán)虎，鄧杰林. 肩峰下注射曲安奈德與曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩峰下撞擊綜合征效果比較[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2019，33（04）：391-393.

[6]羅平，林鴻生. 肩峰下注射皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物與肩周肌群功能訓(xùn)練對(duì)肩峰下撞擊綜合征的療效研究[J]. 軍事體育學(xué)報(bào)，2018，37（04）：93-98.

[7]劉傳耀，陳絢，劉璐，范思佳，秦萍，黃蘭芬. 醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征的療效觀察[J]. 上海醫(yī)藥，2018，39（15）：37-39+65.

作者簡(jiǎn)介：許廣軍（1981-），男，漢族，遼寧遼陽(yáng)人，碩士研究生，遼陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，副教授，研究方向：體育學(xué)、康復(fù)訓(xùn)練;