張志鋒 孫業(yè)富 沈預(yù)程 湯勁松

(1 揚(yáng)州市職業(yè)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇省揚(yáng)州市 225012，電子郵箱:707209832@qq.com；2 南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腫瘤科，江蘇省南通市 226600；3 江蘇省蘇北人民醫(yī)院普外科，揚(yáng)州市 225009)

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性健康和生命的惡性腫瘤。在局部晚期乳腺癌的治療中，新輔助化療是常用的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。但有研究表明，新輔助化療并非對(duì)所有的乳腺癌患者都有效[1]。因此，尋找預(yù)測(cè)化療敏感性的指標(biāo)對(duì)于乳腺癌新輔助化療療效的評(píng)估具有重要意義。三葉因子1(trefoil factor 1，TFF1)是一種胃腸道激素，其主要由消化道黏液細(xì)胞分泌[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，TFF1在結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌等多種實(shí)體腫瘤組織中呈高表達(dá)水平，其參與了腫瘤的形成及侵襲行為，且與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。然而，關(guān)于血清TFF1水平在乳腺癌中的研究仍較少，其對(duì)乳腺癌治療效果判定和預(yù)后評(píng)估的研究也鮮有報(bào)告。因此，本研究檢測(cè)乳腺癌患者的血清TFF1水平，探討其在乳腺癌新輔助化療效果和預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2014年3月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院接受治療的90例乳腺癌患者(乳腺癌組)，均為女性，年齡(51.4±12.5)歲，均為單側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《世界衛(wèi)生組織2012年版乳腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)》[6]，病理診斷為乳腺癌；未接受除本研究外的其他治療；無(wú)其他系統(tǒng)疾??；治療前資料(如化驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)檢查資料和病理報(bào)告等)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期乳腺癌患者；雙側(cè)乳腺癌患者；自身免疫性疾病或活動(dòng)性感染患者；合并其他惡性腫瘤患者；合并其他嚴(yán)重疾病患者。選取同期在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院診斷為乳腺良性疾病(乳腺纖維腺瘤和/或乳腺囊性增生癥)的30例患者(乳腺良性疾病組)，均為女性，年齡(52.6±12.3)歲，經(jīng)組織病理學(xué)確診為乳腺良性疾病，肝、肺、腎功能均正常，無(wú)惡性腫瘤疾病史。選取同期在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院體檢的健康者30例(正常對(duì)照組)，均為女性，年齡(51.7±11.4)歲，均無(wú)腎臟、肝臟、乳腺及其他系統(tǒng)疾病。3組研究對(duì)象的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 血清TFF1水平檢測(cè)方法 分別采集正常對(duì)照組研究對(duì)象體檢時(shí)，以及乳腺良性疾病組患者、乳腺癌組患者治療前后的靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min后獲取血清，置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TFF1水平，試劑盒采購(gòu)于Abcam公司(批號(hào)：ab277718)，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定血清TFF1水平診斷乳腺癌的最佳臨界點(diǎn)為1.09 ng/mL，以治療前血清TFF1水平≥1.09 ng/mL的乳腺癌組患者定為高水平組，血清TFF1水平<1.09 ng/mL的乳腺癌組患者定為低水平組[7]。

1.3 治療方法 90例乳腺癌患者中，71例行改良根治術(shù)，19例行保乳術(shù)。對(duì)臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期的69例患者在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，方案為多西他賽75 mg/m2+多柔比星50 mg/m2+環(huán)磷酰胺500 mg/m2，均為化療周期的第1天使用，21 d為1個(gè)周期(共治療4～8個(gè)周期)，化療完成后2～4周內(nèi)實(shí)施手術(shù)；對(duì)于人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽(yáng)性的患者，術(shù)前合用曲妥珠單抗，劑量為首次8 mg/kg，之后改為6 mg/kg。

1.4 新輔助化療的療效評(píng)估 在連續(xù)兩個(gè)化療周期后和手術(shù)前分別進(jìn)行一次療效評(píng)估，參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版[8]進(jìn)行評(píng)估，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展。依據(jù)手術(shù)前化療效果將完全緩解、部分緩解者納入有效組，疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展者納入無(wú)效組，并于化療結(jié)束后檢測(cè)這69例乳腺癌患者的血清TFF1水平。

1.5 收集臨床資料 包括所有研究對(duì)象的性別、年齡，以及乳腺癌患者的臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)分級(jí)、癌組織的免疫組化檢測(cè)結(jié)果[雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、HER2]。其中，臨床分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第8版原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，腫瘤大小通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，病理學(xué)分級(jí)根據(jù)Nottingham分級(jí)系統(tǒng)[10]進(jìn)行判斷，通過(guò)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶穿刺病理判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.6 隨訪 對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行隨訪，隨訪開(kāi)始時(shí)間為首次手術(shù)治療日期，隨訪結(jié)束時(shí)間為2019年3月30日。隨訪采用門(mén)診定期復(fù)查和電話回訪相結(jié)合的方式，隨訪時(shí)間范圍為7.3～60.0個(gè)月，中位時(shí)間為41.7個(gè)月，隨訪終點(diǎn)為患者因乳腺癌死亡，死于其他原因記為截尾值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Cox回歸模型分析影響乳腺癌患者預(yù)后的相關(guān)因素；采用MedCalc軟件繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象血清TFF1水平的比較 乳腺癌組治療前的血清TFF1水平均高于乳腺良性疾病組治療前水平和正常對(duì)照組水平(均P<0.05)，而乳腺良性疾病組與正常對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象血清TFF1水平的比較(x±s，ng/mL)

2.2 不同臨床和病理特征乳腺癌患者血清TFF1水平的比較 不同臨床分期、病理學(xué)分級(jí)患者血清TFF1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中臨床分期Ⅲ期的乳腺癌患者的血清TFF1水平高于臨床分期Ⅰ期患者，病理學(xué)分級(jí)Ⅲ期乳腺癌患者的血清TFF1水平高于病理學(xué)分級(jí)Ⅰ+Ⅱ期患者(均P<0.05)。不同年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及ER、PR、HER2狀態(tài)乳腺癌患者之間血清TFF1水平的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同臨床和病理特征乳腺癌患者血清TFF1水平的比較(x±s，ng/mL)

2.3 乳腺癌患者新輔助化療前后的血清TFF1水平的比較 69例臨床分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者行新輔助化療后的血清TFF1水平為(1.35±0.49)ng/mL，低于化療前的(1.72±0.81)ng/mL(t=3.247，P=0.002)。

2.4 不同新輔助化療效果的乳腺癌患者血清TFF1水平的比較 分別有32例、37例患者納入有效組與無(wú)效組。兩組化療前血清TFF1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療后，有效組血清TFF1水平均低于化療前和無(wú)效組(均P<0.05)，而無(wú)效組化療前后血清TFF1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同新輔助化療效果的乳腺癌患者血清TFF1水平的比較(x±s，ng/mL)

2.5 血清TFF1水平與乳腺癌患者5年生存率的關(guān)系 90例乳腺癌患者中，高水平組32例，隨訪期間死亡12例，中位生存期為37.6個(gè)月，5年生存率為62.5%；低水平組58例，隨訪期間死亡10例，中位生存期為48.7個(gè)月，5年生存率為82.8%。低水平組5年生存率高于高水平組(χ2=5.377，P=0.021)。見(jiàn)圖1。

圖1 不同血清TFF1水平乳腺癌患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.6 乳腺癌患者生存情況的影響因素 將年齡、腫瘤大小、病理學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、免疫組化指標(biāo)(ER、PR、HER2)陽(yáng)性情況，以及治療前血清TFF1水平作為自變量(變量賦值見(jiàn)表4)，將乳腺癌患者的生存情況作為因變量(變量賦值見(jiàn)表4)，進(jìn)行Cox單因素回歸分析，結(jié)果顯示病理學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期和治療前血清TFF1水平可能與乳腺癌患者生存情況相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表5。再將上述因素納入多因素 Cox回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期與治療前血清TFF1水平與乳腺癌患者生存情況相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表6。

表4 變量賦值情況

表5 單因素Cox回歸分析結(jié)果

表6 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討 論

TFF1正常情況下主要表達(dá)于胃腸道黏膜，其在機(jī)體多種生理活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，如中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)、胃腸道蠕動(dòng)、創(chuàng)傷愈合，以及胃腸黏膜保護(hù)等[11-12]。研究表明，TFF1是一種重要的癌基因，在多種腫瘤組織和癌癥患者血清中呈高表達(dá)水平，能夠參與腫瘤細(xì)胞增殖和凋亡的調(diào)控，且在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和腫瘤血管形成中也發(fā)揮了重要作用[13-14]。雖然Leung等[15]研究發(fā)現(xiàn)TFF1在胃癌組織中的表達(dá)水平低于癌旁組織和正常胃黏膜,且胃癌組織、癌旁組織、正常胃黏膜中TFF1陽(yáng)性率依次升高，這表明TFF1進(jìn)行性缺失與早期胃癌的發(fā)生有關(guān)。但是與在胃癌不同,TFF1 在其他多種腫瘤組織和其他癌癥患者血清中呈高表達(dá)水平[16]。例如，Kornprat等[17]報(bào)告TFF1在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性膽囊癌中的表達(dá)水平顯著高于正常膽囊黏膜和有炎癥的膽囊黏膜；Emami等[18]研究發(fā)現(xiàn)TFF1在結(jié)腸癌中的表達(dá)水平顯著增高；Ishibashi等[19]研究發(fā)現(xiàn)TFF1在乳腺癌患者血清中呈高表達(dá)水平，其參與了乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展，在診斷乳腺癌方面有一定的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌組血清TFF1水平高于乳腺良性疾病組和正常對(duì)照組(均P<0.05)，這提示TFF1在乳腺癌的發(fā)生中可能發(fā)揮了重要的作用。此外，本研究結(jié)果顯示，臨床分期Ⅲ期的乳腺癌患者的血清TFF1水平高于臨床分期Ⅰ期者，病理學(xué)分級(jí)Ⅲ期患者的血清TFF1水平高于病理學(xué)分級(jí)Ⅰ+Ⅱ期者(均P<0.05)，這提示血清TFF1水平與乳腺癌的臨床分期和病理學(xué)分級(jí)有一定的關(guān)系，表明血清TFF1水平可能有助于評(píng)估乳腺癌患者的臨床分期和病理學(xué)分級(jí)。

目前臨床上主要采用臨床評(píng)價(jià)和病理組織學(xué)評(píng)價(jià)兩種方法評(píng)估乳腺癌新輔助化療的效果，前者主要包括臨床觸診和影像學(xué)檢查。以上檢查方法均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)：臨床觸診簡(jiǎn)單常用，但影響因素多，準(zhǔn)確性不高；影像學(xué)檢查雖具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，但也存在如鉬靶X線對(duì)致密型乳腺癌病變的反映不準(zhǔn)確、PET/CT和MRI費(fèi)用昂貴且難以普及應(yīng)用等缺點(diǎn)；病理組織學(xué)評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確性高，但是需要在手術(shù)后才能夠?qū)嵤?，因此療效評(píng)估較遲，無(wú)法及時(shí)了解化療藥物效果的敏感度，導(dǎo)致化療方案得不到及時(shí)調(diào)整，延誤治療。而血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)簡(jiǎn)便、迅速且經(jīng)濟(jì)，可對(duì)乳腺癌化療效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)[20]。本研究結(jié)果顯示，臨床分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者新輔助化療后血清TFF1水平低于化療前水平，且有效組患者化療后的血清TFF1水平均低于化療前和無(wú)效組(均P<0.05)，但無(wú)效組患者化療前后的血清TFF1水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。這提示血清TFF1水平能夠反映乳腺癌患者的新輔助化療效果，或可作為評(píng)估乳腺癌新輔助化療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后對(duì)于乳腺癌輔助治療方案的擬定具有重要價(jià)值。本研究將乳腺癌患者按治療前血清TFF1水平分為高水平組和低水平組，結(jié)果顯示低水平組5年生存率高于高水平組(P<0.05)；Cox回歸分析結(jié)果顯示，治療前血清TFF1水平為乳腺癌患者生存情況的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。這提示治療前血清TFF1水平升高的乳腺癌患者的預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，臨床上主要通過(guò)患者的一些臨床病理參數(shù)，如腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)、分子分型等對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，這些指標(biāo)與乳腺癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系，但是獲得這些指標(biāo)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且價(jià)格比較昂貴，極大地限制了其在臨床中的應(yīng)用。血清TFF1水平檢測(cè)具有取材容易、操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)成本較低且可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，或可為乳腺癌患者預(yù)后評(píng)估提供有用的信息。

綜上所述，乳腺癌患者的血清TFF1水平上調(diào)，其有助于評(píng)估患者的臨床分期和病理學(xué)分級(jí)；血清TFF1水平在乳腺癌新輔助化療效果及預(yù)后評(píng)估方面有一定的臨床意義，治療前血清TFF1水平升高的患者，乳腺癌新輔助化療的效果及預(yù)后均相對(duì)較差。本研究也存在一定的不足：首先本研究樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步確認(rèn)血清TFF1水平對(duì)乳腺癌新輔助化療效果及預(yù)后的評(píng)估作用；其次，本研究未對(duì)乳腺癌術(shù)后患者血清TFF1水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，下一步將動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清TFF1水平，進(jìn)一步研究TFF1在乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值。