張志鋒 孫業(yè)富 沈預(yù)程 湯勁松

(1 揚州市職業(yè)大學醫(yī)學院，江蘇省揚州市 225012，電子郵箱:707209832@qq.com；2 南通大學附屬海安醫(yī)院腫瘤科，江蘇省南通市 226600；3 江蘇省蘇北人民醫(yī)院普外科，揚州市 225009)

乳腺癌是一種嚴重危害女性健康和生命的惡性腫瘤。在局部晚期乳腺癌的治療中，新輔助化療是常用的標準治療手段之一。但有研究表明，新輔助化療并非對所有的乳腺癌患者都有效[1]。因此，尋找預(yù)測化療敏感性的指標對于乳腺癌新輔助化療療效的評估具有重要意義。三葉因子1(trefoil factor 1，TFF1)是一種胃腸道激素，其主要由消化道黏液細胞分泌[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，TFF1在結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌等多種實體腫瘤組織中呈高表達水平，其參與了腫瘤的形成及侵襲行為，且與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。然而，關(guān)于血清TFF1水平在乳腺癌中的研究仍較少，其對乳腺癌治療效果判定和預(yù)后評估的研究也鮮有報告。因此，本研究檢測乳腺癌患者的血清TFF1水平，探討其在乳腺癌新輔助化療效果和預(yù)后評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2014年3月在南通大學附屬海安醫(yī)院接受治療的90例乳腺癌患者(乳腺癌組)，均為女性，年齡(51.4±12.5)歲，均為單側(cè)浸潤性乳腺癌。納入標準：參照《世界衛(wèi)生組織2012年版乳腺腫瘤組織學分類標準》[6]，病理診斷為乳腺癌；未接受除本研究外的其他治療；無其他系統(tǒng)疾??；治療前資料(如化驗報告、影像學檢查資料和病理報告等)及隨訪資料完整。排除標準：妊娠期或哺乳期乳腺癌患者；雙側(cè)乳腺癌患者；自身免疫性疾病或活動性感染患者；合并其他惡性腫瘤患者；合并其他嚴重疾病患者。選取同期在南通大學附屬海安醫(yī)院診斷為乳腺良性疾病(乳腺纖維腺瘤和/或乳腺囊性增生癥)的30例患者(乳腺良性疾病組)，均為女性，年齡(52.6±12.3)歲，經(jīng)組織病理學確診為乳腺良性疾病，肝、肺、腎功能均正常，無惡性腫瘤疾病史。選取同期在南通大學附屬海安醫(yī)院體檢的健康者30例(正常對照組)，均為女性，年齡(51.7±11.4)歲，均無腎臟、肝臟、乳腺及其他系統(tǒng)疾病。3組研究對象的年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得南通大學附屬海安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 血清TFF1水平檢測方法 分別采集正常對照組研究對象體檢時，以及乳腺良性疾病組患者、乳腺癌組患者治療前后的靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min后獲取血清，置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TFF1水平，試劑盒采購于Abcam公司(批號：ab277718)，嚴格按說明書進行操作。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定血清TFF1水平診斷乳腺癌的最佳臨界點為1.09 ng/mL，以治療前血清TFF1水平≥1.09 ng/mL的乳腺癌組患者定為高水平組，血清TFF1水平<1.09 ng/mL的乳腺癌組患者定為低水平組[7]。

1.3 治療方法 90例乳腺癌患者中，71例行改良根治術(shù)，19例行保乳術(shù)。對臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期的69例患者在術(shù)前進行新輔助化療，方案為多西他賽75 mg/m2+多柔比星50 mg/m2+環(huán)磷酰胺500 mg/m2，均為化療周期的第1天使用，21 d為1個周期(共治療4～8個周期)，化療完成后2～4周內(nèi)實施手術(shù)；對于人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽性的患者，術(shù)前合用曲妥珠單抗，劑量為首次8 mg/kg，之后改為6 mg/kg。

1.4 新輔助化療的療效評估 在連續(xù)兩個化療周期后和手術(shù)前分別進行一次療效評估，參照實體瘤療效評價標準1.1版[8]進行評估，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進展。依據(jù)手術(shù)前化療效果將完全緩解、部分緩解者納入有效組，疾病穩(wěn)定、疾病進展者納入無效組，并于化療結(jié)束后檢測這69例乳腺癌患者的血清TFF1水平。

1.5 收集臨床資料 包括所有研究對象的性別、年齡，以及乳腺癌患者的臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理學分級、癌組織的免疫組化檢測結(jié)果[雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、HER2]。其中，臨床分期參照美國癌癥聯(lián)合會第8版原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期標準[9]，腫瘤大小通過影像學檢查進行評估，病理學分級根據(jù)Nottingham分級系統(tǒng)[10]進行判斷，通過原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶穿刺病理判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.6 隨訪 對乳腺癌患者進行隨訪，隨訪開始時間為首次手術(shù)治療日期，隨訪結(jié)束時間為2019年3月30日。隨訪采用門診定期復查和電話回訪相結(jié)合的方式，隨訪時間范圍為7.3～60.0個月，中位時間為41.7個月，隨訪終點為患者因乳腺癌死亡，死于其他原因記為截尾值。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Kaplan-Meier法進行生存分析，生存率的比較采用log-rank檢驗；采用單因素和多因素Cox回歸模型分析影響乳腺癌患者預(yù)后的相關(guān)因素；采用MedCalc軟件繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對象血清TFF1水平的比較 乳腺癌組治療前的血清TFF1水平均高于乳腺良性疾病組治療前水平和正常對照組水平(均P<0.05)，而乳腺良性疾病組與正常對照組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組研究對象血清TFF1水平的比較(x±s，ng/mL)

2.2 不同臨床和病理特征乳腺癌患者血清TFF1水平的比較 不同臨床分期、病理學分級患者血清TFF1水平差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中臨床分期Ⅲ期的乳腺癌患者的血清TFF1水平高于臨床分期Ⅰ期患者，病理學分級Ⅲ期乳腺癌患者的血清TFF1水平高于病理學分級Ⅰ+Ⅱ期患者(均P<0.05)。不同年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及ER、PR、HER2狀態(tài)乳腺癌患者之間血清TFF1水平的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床和病理特征乳腺癌患者血清TFF1水平的比較(x±s，ng/mL)

2.3 乳腺癌患者新輔助化療前后的血清TFF1水平的比較 69例臨床分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者行新輔助化療后的血清TFF1水平為(1.35±0.49)ng/mL，低于化療前的(1.72±0.81)ng/mL(t=3.247，P=0.002)。

2.4 不同新輔助化療效果的乳腺癌患者血清TFF1水平的比較 分別有32例、37例患者納入有效組與無效組。兩組化療前血清TFF1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；化療后，有效組血清TFF1水平均低于化療前和無效組(均P<0.05)，而無效組化療前后血清TFF1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同新輔助化療效果的乳腺癌患者血清TFF1水平的比較(x±s，ng/mL)

2.5 血清TFF1水平與乳腺癌患者5年生存率的關(guān)系 90例乳腺癌患者中，高水平組32例，隨訪期間死亡12例，中位生存期為37.6個月，5年生存率為62.5%；低水平組58例，隨訪期間死亡10例，中位生存期為48.7個月，5年生存率為82.8%。低水平組5年生存率高于高水平組(χ2=5.377，P=0.021)。見圖1。

圖1 不同血清TFF1水平乳腺癌患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.6 乳腺癌患者生存情況的影響因素 將年齡、腫瘤大小、病理學分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、免疫組化指標(ER、PR、HER2)陽性情況，以及治療前血清TFF1水平作為自變量(變量賦值見表4)，將乳腺癌患者的生存情況作為因變量(變量賦值見表4)，進行Cox單因素回歸分析，結(jié)果顯示病理學分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期和治療前血清TFF1水平可能與乳腺癌患者生存情況相關(guān)(均P<0.05)，見表5。再將上述因素納入多因素 Cox回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期與治療前血清TFF1水平與乳腺癌患者生存情況相關(guān)(均P<0.05)，見表6。

表4 變量賦值情況

表5 單因素Cox回歸分析結(jié)果

表6 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討 論

TFF1正常情況下主要表達于胃腸道黏膜，其在機體多種生理活動中發(fā)揮重要作用，如中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)、胃腸道蠕動、創(chuàng)傷愈合，以及胃腸黏膜保護等[11-12]。研究表明，TFF1是一種重要的癌基因，在多種腫瘤組織和癌癥患者血清中呈高表達水平，能夠參與腫瘤細胞增殖和凋亡的調(diào)控，且在癌細胞轉(zhuǎn)移和腫瘤血管形成中也發(fā)揮了重要作用[13-14]。雖然Leung等[15]研究發(fā)現(xiàn)TFF1在胃癌組織中的表達水平低于癌旁組織和正常胃黏膜,且胃癌組織、癌旁組織、正常胃黏膜中TFF1陽性率依次升高，這表明TFF1進行性缺失與早期胃癌的發(fā)生有關(guān)。但是與在胃癌不同,TFF1 在其他多種腫瘤組織和其他癌癥患者血清中呈高表達水平[16]。例如，Kornprat等[17]報告TFF1在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性膽囊癌中的表達水平顯著高于正常膽囊黏膜和有炎癥的膽囊黏膜；Emami等[18]研究發(fā)現(xiàn)TFF1在結(jié)腸癌中的表達水平顯著增高；Ishibashi等[19]研究發(fā)現(xiàn)TFF1在乳腺癌患者血清中呈高表達水平，其參與了乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展，在診斷乳腺癌方面有一定的價值。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌組血清TFF1水平高于乳腺良性疾病組和正常對照組(均P<0.05)，這提示TFF1在乳腺癌的發(fā)生中可能發(fā)揮了重要的作用。此外，本研究結(jié)果顯示，臨床分期Ⅲ期的乳腺癌患者的血清TFF1水平高于臨床分期Ⅰ期者，病理學分級Ⅲ期患者的血清TFF1水平高于病理學分級Ⅰ+Ⅱ期者(均P<0.05)，這提示血清TFF1水平與乳腺癌的臨床分期和病理學分級有一定的關(guān)系，表明血清TFF1水平可能有助于評估乳腺癌患者的臨床分期和病理學分級。

目前臨床上主要采用臨床評價和病理組織學評價兩種方法評估乳腺癌新輔助化療的效果，前者主要包括臨床觸診和影像學檢查。以上檢查方法均存在各自的優(yōu)缺點：臨床觸診簡單常用，但影響因素多，準確性不高；影像學檢查雖具有無創(chuàng)、便捷、可重復監(jiān)測等優(yōu)點，但也存在如鉬靶X線對致密型乳腺癌病變的反映不準確、PET/CT和MRI費用昂貴且難以普及應(yīng)用等缺點；病理組織學評價的優(yōu)點是準確性高，但是需要在手術(shù)后才能夠?qū)嵤?，因此療效評估較遲，無法及時了解化療藥物效果的敏感度，導致化療方案得不到及時調(diào)整，延誤治療。而血清腫瘤標志物檢測簡便、迅速且經(jīng)濟，可對乳腺癌化療效果進行有效評價[20]。本研究結(jié)果顯示，臨床分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者新輔助化療后血清TFF1水平低于化療前水平，且有效組患者化療后的血清TFF1水平均低于化療前和無效組(均P<0.05)，但無效組患者化療前后的血清TFF1水平無明顯變化(P>0.05)。這提示血清TFF1水平能夠反映乳腺癌患者的新輔助化療效果，或可作為評估乳腺癌新輔助化療效果的監(jiān)測指標。

準確評估患者預(yù)后對于乳腺癌輔助治療方案的擬定具有重要價值。本研究將乳腺癌患者按治療前血清TFF1水平分為高水平組和低水平組，結(jié)果顯示低水平組5年生存率高于高水平組(P<0.05)；Cox回歸分析結(jié)果顯示，治療前血清TFF1水平為乳腺癌患者生存情況的獨立影響因素(P<0.05)。這提示治療前血清TFF1水平升高的乳腺癌患者的預(yù)后較差，死亡風險增加。目前，臨床上主要通過患者的一些臨床病理參數(shù)，如腫瘤大小、遠處轉(zhuǎn)移情況、組織學分級、分子分型等對乳腺癌患者進行預(yù)后評估，這些指標與乳腺癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系，但是獲得這些指標費時費力，而且價格比較昂貴，極大地限制了其在臨床中的應(yīng)用。血清TFF1水平檢測具有取材容易、操作簡便、檢測成本較低且可重復等優(yōu)點，或可為乳腺癌患者預(yù)后評估提供有用的信息。

綜上所述，乳腺癌患者的血清TFF1水平上調(diào)，其有助于評估患者的臨床分期和病理學分級；血清TFF1水平在乳腺癌新輔助化療效果及預(yù)后評估方面有一定的臨床意義，治療前血清TFF1水平升高的患者，乳腺癌新輔助化療的效果及預(yù)后均相對較差。本研究也存在一定的不足：首先本研究樣本量較小，需擴大樣本量進一步確認血清TFF1水平對乳腺癌新輔助化療效果及預(yù)后的評估作用；其次，本研究未對乳腺癌術(shù)后患者血清TFF1水平進行動態(tài)監(jiān)測，下一步將動態(tài)監(jiān)測血清TFF1水平，進一步研究TFF1在乳腺癌中的應(yīng)用價值。