鐘 才 韋英海 歐陽(yáng)強(qiáng) 龐霖霖 閆靈婉

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001，電子郵箱：ryze990@163.com)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是一種顱內(nèi)血管病變所導(dǎo)致的疾病，被認(rèn)為是發(fā)生腦卒中的特級(jí)警報(bào)[1]。早期對(duì)TIA患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)并采取有效干預(yù)措施，對(duì)降低腦卒中的發(fā)生率具有重要意義。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[2]，因此，評(píng)估TIA患者動(dòng)脈血管狀況對(duì)預(yù)防腦卒中也具有重要價(jià)值。目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)被認(rèn)為是評(píng)估顱內(nèi)外血管狀況最直接可靠的方法[3]。另有研究報(bào)告，ABCD3評(píng)分法可用于評(píng)估TIA患者近期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，效果較好[4]。但目前有關(guān)二者聯(lián)合評(píng)估TIA患者近期發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究較為少見。因此，本研究分析了ABCD3評(píng)分聯(lián)合DSA結(jié)果預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年4月至2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的220例TIA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)TIA的診斷參照《中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范》[5]；(2)年齡≥18歲，性別不限；(3)于末次TIA發(fā)作后48 h內(nèi)入院就診；(4)臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行DSA檢查前發(fā)生腦卒中者；(2)顱內(nèi)出血、腫瘤及合并感染患者；(3)有因非腦血管性疾病引起的肢體無(wú)力、感覺異常等癥狀患者；(4)合并癲癇、偏頭痛、心因性疾病、低血糖反應(yīng)、Todd麻痹、頸椎病等患者；(5)不愿參加本研究者。220例TIA患者中，男性131例，女性89例；年齡46～85(66.75±5.86)歲；合并高血壓220例(高血壓1級(jí)75例、高血壓2級(jí)103例、高血壓3級(jí)42例)，合并糖尿病44例；就醫(yī)前TIA持續(xù)時(shí)間6～185(25.20±18.35)min。本研究方案獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員審批，患者或法定代理人均簽署知情同意書。

1.2 ABCD3評(píng)分方法 入院后1 h內(nèi)采用ABCD3評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分由患者年齡、血壓、臨床癥狀、TIA發(fā)作時(shí)間、糖尿病及TIA復(fù)發(fā)等項(xiàng)目組成，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[6]。(1)年齡：≥60歲計(jì)1分；(2)血壓：收縮壓>140 mmHg和/或舒張壓>90 mmHg計(jì)1分；(3)臨床癥狀：一側(cè)肢體無(wú)力計(jì)2分，言語(yǔ)不清但不伴肢體無(wú)力計(jì)1分；(4)TIA發(fā)作時(shí)間：<10 min計(jì)0分，10～59 min計(jì)1分，≥60 min計(jì)2分；(5)糖尿?。汉喜⑻悄虿∮?jì)1分；(6)本次TIA發(fā)作7 d內(nèi)有另外至少1次發(fā)作計(jì)2分。各項(xiàng)目評(píng)分總和為ABCD3評(píng)分，得分為0～9分，0～3分為低危組、4～5分為中危組、6～9分為高危組[7]。

1.3 DSA檢查 入院后72 h內(nèi)完成DSA檢查。在局部麻醉下采取Seldinger技術(shù)進(jìn)行DSA檢查[8]。檢查范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，檢查的顱內(nèi)動(dòng)脈包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈，顱外動(dòng)脈包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈顱外段。根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)研究提出的方法計(jì)算動(dòng)脈狹窄的情況，狹窄率(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最寬直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑[9]。狹窄率大于0即可認(rèn)為狹窄[10]。以責(zé)任病灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度作為分類參考依據(jù)，將狹窄程度分為輕度狹窄(狹窄程度≤50%)、中度狹窄(50%<狹窄程度≤70%)、重度狹窄(狹窄程度>70%)[11]。

1.4 終點(diǎn)事件 記錄入院后7 d內(nèi)腦卒中的發(fā)生情況。腦卒中的診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查(行頭顱MRI彌散加權(quán)成像檢查可見新發(fā)急性腦梗死灶)確診[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R軟件(4.0.3版本)及CBCgrps軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析ABCD3評(píng)分分級(jí)及DSA結(jié)果與TIA患者近期發(fā)生腦卒中的關(guān)系；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估ABCD3評(píng)分分級(jí)與DSA結(jié)果聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA患者發(fā)生腦卒中的效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同特征TIA患者腦卒中發(fā)生情況的比較 220例患者中，入院后7 d內(nèi)有28例患者發(fā)生腦卒中，發(fā)生率為12.7%。合并高血壓、TIA發(fā)作時(shí)間、TIA是否復(fù)發(fā)、ABCD3評(píng)分分級(jí)和DSA結(jié)果均可能與TIA患者發(fā)生腦卒中有關(guān)(均P<0.05)。見表1。

表1 不同特征TIA患者腦卒中發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果 以2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，TIA患者入院后7 d內(nèi)是否發(fā)生腦卒中為因變量，納入Logistic回歸模型分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，經(jīng)其他因素校正后，ABCD3評(píng)分分級(jí)、DSA結(jié)果與TIA患者入院后7 d內(nèi)發(fā)生腦卒中存在相關(guān)性(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 結(jié)果顯示，DSA結(jié)果、ABCD3評(píng)分分級(jí)預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.782、0.779；ABCD3評(píng)分分級(jí)與DSA結(jié)果聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的AUC為0.854。見圖1。

圖1 ABCD3評(píng)分分級(jí)、DSA結(jié)果單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的ROC曲線

3 討 論

研究表明，TIA患者近期內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，對(duì)TIA患者進(jìn)行早期判斷和及時(shí)治療，根據(jù)實(shí)際情況盡早給予綜合干預(yù)措施對(duì)降低腦卒中的發(fā)生率具有重要意義[13]。為了預(yù)測(cè)TIA后近期腦卒中的發(fā)生，相關(guān)學(xué)者已經(jīng)構(gòu)建了一些危險(xiǎn)評(píng)分，這些評(píng)分在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。為了預(yù)測(cè)TIA后7 d內(nèi)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，2005年Rothwell等設(shè)計(jì)了一個(gè)由年齡(A：age)、血壓(B：blood pressure)、臨床體征(C：clinical features)和癥狀持續(xù)時(shí)間(D：duration of symptoms)組成的ABCD評(píng)分系統(tǒng),并證實(shí)了其具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但隨著應(yīng)用越來(lái)越普及，ABCD評(píng)分的缺陷也日益凸顯。為了提高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的敏感性和特異性，在其基礎(chǔ)上添加了糖尿病(D：diabetes)評(píng)分部分，衍生出了ABCD2評(píng)分。同樣的，在長(zhǎng)期應(yīng)用過程中ABCD2評(píng)分顯現(xiàn)出缺點(diǎn)和局限性，例如對(duì)于大血管狹窄的TIA患者，ABCD2量表的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯下降甚至無(wú)明確的預(yù)測(cè)價(jià)值；對(duì)于TIA患者是否合并特定腦卒中危險(xiǎn)因素的辨別能力較差。2010年，有學(xué)者提出了預(yù)測(cè)TIA后近期腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的新評(píng)分，即ABCD3評(píng)分[6]。本研究結(jié)果顯示，TIA患者入院后7 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為12.7%。李明軍等[14]的研究顯示，TIA患者7 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為23.4%，高于本研究結(jié)果，這或許與納入的研究對(duì)象構(gòu)成不同有關(guān)。Logistic回歸模型分析結(jié)果提示，校正了高血壓等相關(guān)因素后，ABCD3評(píng)分分級(jí)和DSA結(jié)果均與TIA患者腦卒中的發(fā)生存在相關(guān)性(均P<0.05)，即TIA患者ABCD3評(píng)分越高，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[15-16]類似。

目前普遍認(rèn)為顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化是TIA發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一[17]，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制可能是：動(dòng)脈發(fā)生不同程度的狹窄會(huì)導(dǎo)致血壓發(fā)生波動(dòng)，進(jìn)而引起大腦出現(xiàn)一過性缺血，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀的出現(xiàn)；當(dāng)血栓因各種原因自行溶解時(shí)，腦部供血又會(huì)恢復(fù)正常，此時(shí)患者的相關(guān)癥狀也會(huì)緩解或消失。有研究結(jié)果顯示，對(duì)于ABCD3評(píng)分≥4分的中、高?；颊撸Y(jié)合其DSA等檢查結(jié)果，進(jìn)一步評(píng)估TIA患者的預(yù)后和指導(dǎo)臨床采用合理的處理措施是極其重要的[18]。DSA目前仍然是判斷動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)TIA患者實(shí)施DSA檢查，能較全面地了解患者顱內(nèi)外血管的分布、狹窄位置、狹窄程度等重要信息[19]，可為評(píng)估TIA是否發(fā)展為腦卒中提供重要參考[20]。本研究采用ROC曲線評(píng)估了ABCD3評(píng)分分級(jí)與DSA結(jié)果聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的效果，結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用ABCD3評(píng)分分級(jí)、DSA結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)的AUC分別為0.779、0.782，而采用ABCD3評(píng)分分級(jí)聯(lián)合DSA結(jié)果預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的AUC為0.854，大于二者單獨(dú)使用時(shí)的AUC，表明ABCD3評(píng)分分級(jí)聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈DSA結(jié)果可提高預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的能力。顱內(nèi)外大血管的重度狹窄或閉塞是獨(dú)立于ABCD3評(píng)分的可預(yù)測(cè)TIA后腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素；當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，患者顱內(nèi)血管出現(xiàn)相應(yīng)程度狹窄的概率很大。因此，聯(lián)合DSA結(jié)果評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，可提高ABCD3評(píng)分預(yù)測(cè)TIA患者近期發(fā)生腦卒中的價(jià)值。

綜上所述，ABCD3評(píng)分聯(lián)合DSA結(jié)果對(duì)TIA患者近期發(fā)生腦卒中具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究也存在一定不足：本研究為單中心研究，代表性不足，結(jié)論在外推時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；樣本數(shù)量有限，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需更多的樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。