常聰

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科 商丘 476100）

剖宮產(chǎn)是臨床處理兇險性前置胎盤（Pernicious Placenta Previa,PPP）的主要手段，利于胎兒短時間內(nèi)娩出，但由于PPP 多伴有胎盤植入，極易誘發(fā)產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，若處理不當，嚴重威脅母嬰生命安全。因此，采取有效阻斷方式對于PPP 患者至關(guān)重要。子宮動脈栓塞術(shù)和腹主動脈球囊阻斷術(shù)是臨床常見的阻斷術(shù)式，可有效防治出血，子宮動脈栓塞術(shù)是通過注射栓塞劑止血，腹主動脈球囊阻斷術(shù)則是通過球囊擴張止血[1～2]。兩者止血效果存在一定差異，但具體何種術(shù)式在PPP 患者中應用效果更好尚不明確。本研究對比子宮動脈栓塞術(shù)與腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤患者中應用的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取2018 年2 月至2020 年2 月在醫(yī)院就診的68 例PPP 患者作為研究對象，所有患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標準：符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[3]中PPP 診斷標準，且經(jīng)腹部、超聲、磁共振等檢查確診；凝血功能檢查正常；單胎妊娠，既往存在剖宮產(chǎn)史；產(chǎn)婦均在本院建卡產(chǎn)檢，并進行分娩。排除標準：合并其他嚴重妊娠并發(fā)癥者，如妊娠期高血壓疾病；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能檢查異常者；存在惡性腫瘤疾病者。68 例PPP 患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，各34例。A 組年齡24～37 歲，平均（29.34±1.67）歲；孕次2～5 次，平均（3.78±0.65）次；確診時孕周28～39 周，平均（34.16±1.69）周；疾病類型，前置胎盤19 例，低置胎盤15 例。B 組年齡23～36 歲，平均（29.17±1.64）歲；孕次2～5 次，平均（3.73±0.62）次；確診時孕周27～39 周，平均（33.89±1.65）周；疾病類型，前置胎盤16 例，低置胎盤18 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前完善相關(guān)檢查、術(shù)前6 h禁食禁水，根據(jù)患者情況糾正貧血癥狀，術(shù)前充分備血。A 組采用子宮動脈栓塞術(shù)：醫(yī)護人員協(xié)助患者在數(shù)字減影血管造影機（GE 公司，型號：Innova IGS 530）上取仰臥位，消毒、鋪巾、局麻后，行右側(cè)股動脈穿刺，并置管、造影，確認子宮動脈開口和血供情況后，將導管插置子宮動脈；而后在全麻下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，經(jīng)導管注射明膠海綿顆粒栓塞劑（國械注準2019313165）閉塞子宮動脈，之后再次造影，確認栓塞成功，加壓包扎穿刺點，結(jié)束手術(shù)。B 組采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)：穿刺及穿刺前操作同A組，穿刺完成后置入8F 鞘管，而后經(jīng)鞘管將球囊置于腹主動脈上方、腎動脈下方腰椎L3～L4處，并將之固定；之后行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，待分娩完成后，視患者實際情況注射生理鹽水充盈球囊阻斷主動脈，并止血，待觀察無明顯出血后拔出球囊、鞘管，加壓包扎穿刺點，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)指標：記錄并對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視時間以及照射劑量。（2）出血情況：記錄并對比兩組術(shù)中出血量[手術(shù)前后止血敷料質(zhì)量之差（1.05 g＝1 ml）+陰道積血+吸引器積血]、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24 h 出血量。（3）母嬰不良結(jié)局：對比兩組新生兒窒息、子宮切除發(fā)生情況。（4）并發(fā)癥：比較兩組穿刺點出血、腹痛、發(fā)熱、腹膜血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標對比 B 組手術(shù)時間、術(shù)中透視時間短于A 組，且照射劑量少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

照射劑量（mGy）A 組B 組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中透視時間（s）34 34 t P 93.84±8.77 86.27±8.63 3.588 0.000 91.37±7.24 82.18±7.07 5.295 0.000 28.53±4.37 24.85±4.32 3.492 0.000

2.2 兩組出血情況對比 B 組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24 h 出血量均少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組出血情況對比（ml，±s）

表2 兩組出血情況對比（ml，±s）

組別 n 術(shù)中出血量 術(shù)中輸血量 術(shù)后24 h 出血量A 組B 組34 34 t P 976.15±80.36 873.68±79.24 5.294 0.000 632.44±76.34 513.67±74.18 6.506 0.000 1 240.42±81.34 1 092.55±79.37 7.587 0.000

2.3 兩組母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況對比 兩組新生兒窒息發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但B 組子宮切除率低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況對比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

兇險性前置胎盤，即前置胎盤附著于先前剖宮產(chǎn)瘢痕之上所引發(fā)的惡性事件。PPP 是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，具體病因尚不明確，極易誘發(fā)醫(yī)源性早產(chǎn)、大出血、胎位異常等并發(fā)癥，對母嬰的威脅極大。剖宮產(chǎn)雖是終止PPP 患者妊娠的有效手段，但該術(shù)控制出血的難度較大，嚴重時甚至威脅患者生命安全[4]。當前，由于剖宮產(chǎn)術(shù)比率的提高以及二孩政策的施行，PPP 在中國的總體發(fā)病率約為1/533[5]。據(jù)報道顯示，兇險性前置胎盤往往并發(fā)胎盤增生，這是一種典型的胎盤疾病，其特征是侵入胎盤絨毛進入子宮壁肌層，進而導致嚴重的后果，例如嚴重的產(chǎn)后大出血甚至孕產(chǎn)婦死亡[6～7]。因此，選擇一種有效止血手段進行輔助治療顯得尤為重要。深入探索新興有效的治療手段對于兇險性前置胎盤合并胎盤增生的患者意義重大，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中的失血量和保持生育能力是治療的關(guān)鍵目標。

兇險性前置胎盤患者產(chǎn)時和產(chǎn)后大量失血的風險以及胎盤植入的風險增加。這種情況會導致嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。前置胎盤的危險因素包括剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦、前置胎盤史、既往子宮手術(shù)史和吸煙?；趶碗s的誘因，針對性地確定兇險性前置胎盤的風險因素，并確定適當?shù)墓芾聿呗砸詰獙κ中g(shù)期間的失血是減少不良妊娠結(jié)局的必要措施。

當前，臨床醫(yī)師已經(jīng)進行了多種突破性嘗試以盡量減少胎盤異?；颊叩氖а?。1979 年首次報道了采用子宮動脈栓塞術(shù) （Uterine Artery Embolisation,UAE）控制產(chǎn)后出血[8]。主要操作方式為在X 射線引導下通過股動脈將導管引入子宮動脈，從而使栓塞材料阻塞兩條子宮動脈。這種手術(shù)被認為比動脈結(jié)扎術(shù)侵入性更小，由于骨盆豐富的側(cè)支循環(huán)，動脈結(jié)扎術(shù)的失敗率高于50%[9]。子宮動脈栓塞術(shù)的中位成功率為89%，具有良好的臨床效果[10]。對于前置胎盤和子宮肌瘤患者，子宮動脈栓塞術(shù)是在術(shù)前計劃和術(shù)中胎兒娩出后立即進行的，然后在CS期間去除胎盤[11]。使用凝膠泡沫顆粒成功栓塞子宮動脈后，胎盤排出沒有并發(fā)癥[12]。當應用于子宮肌瘤手術(shù)時結(jié)果顯示，子宮血流明顯減少，腫瘤出現(xiàn)缺血，進而導致纖維瘤細胞壞死。與常規(guī)外科手術(shù)相比，UAE 的住院時間和恢復期更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且主要與栓塞后綜合征相關(guān)[12]。

另一種減少PPP 引起產(chǎn)后出血的方法是腹主動脈球囊阻斷術(shù)（Abdominal Aorta Baloon Block,AABB）。對于懷疑有胎盤粘連導致圍手術(shù)期大出血的PPP 患者，可以計劃在CS 之前在腹動脈中進行預防性經(jīng)腹動脈球囊閉塞，相對于其他止血方式，該術(shù)具備多重優(yōu)勢：步驟更為簡化，操作易上手；所需透視時間短，胎兒在X 射線下暴露劑量??；能夠有效避免異位供血現(xiàn)象的發(fā)生，提高控制出血效率；通過減少術(shù)中出血量保證手術(shù)操作術(shù)野清晰，降低子宮切除風險[13]。球囊暫時阻斷腹主動脈在PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中起著極其重要的作用，但與球囊相關(guān)問題值得重視并探討，以不斷改進技術(shù)方法，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。隨著彩超、MRI 診斷水平提高以及產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)技能不斷提升、臨床經(jīng)驗日漸豐富，對于完全性前置胎盤并穿透性植入子宮肌層產(chǎn)婦，逐漸傾向于應用球囊阻斷技術(shù)輔助剖宮產(chǎn)術(shù)。隨著相關(guān)研究與實踐的不斷深入，臨床醫(yī)師對腹主動脈球囊阻斷術(shù)的應用將更加自如。

總體而言，子宮動脈栓塞術(shù)與腹主動脈球囊阻斷術(shù)是剖宮產(chǎn)中較為多見的兩種止血術(shù)式，其中子宮動脈栓塞術(shù)雖止血迅速、有效、安全，但僅阻斷子宮動脈，止血失敗的風險較高[14]。腹主動脈球囊阻斷術(shù)作為新型介入阻斷術(shù)，具有止血效果好、便捷的優(yōu)勢，在臨床中的應用逐漸增多[15]。

本研究結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時間、術(shù)中透視時間均較A 組短，且照射劑量較A 組少，表明相較于子宮動脈栓塞術(shù)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中，可縮短手術(shù)時間及透視時間。分析其原因在于，子宮動脈栓塞術(shù)止血過程中需注射造影劑明確出血部位，同時栓塞后還需二次造影以確保栓塞全面，增加了手術(shù)的復雜性，從而使得該術(shù)的手術(shù)時間、透視時間較長，照射劑量較多。而腹主動脈球囊阻斷術(shù)是通過數(shù)字減影血管造影機定位球囊位置，且是通過注射生理鹽水充盈囊腔阻斷血供達到止血效果，無須造影，操作簡便、快捷，從而使得該術(shù)的手術(shù)指標更優(yōu)[16～17]。B 組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24 h 出血量均較A 組少，表明相較于子宮動脈栓塞術(shù)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中的止血效果更好。分析其原因在于，相較于子宮動脈栓塞術(shù)的單一阻斷子宮動脈，腹主動脈球囊阻斷術(shù)通過對腹主動脈的阻塞，可對患者盆腔大部分血液流動進行抑制，從而更有助于減少患者出血量，進而提升止血效果[18～19]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組新生兒窒息、并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著性差異，但B 組子宮切除率低于A組，表明相較于子宮動脈栓塞術(shù)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中，可降低患者子宮切除率。分析其原因在于，本研究中子宮動脈栓塞術(shù)和腹主動脈球囊阻斷術(shù)均在數(shù)字減影血管造影機引導下進行，手術(shù)視野清晰，減輕了穿刺、止血縫合等操作對患者子宮的損傷，從而使得兩者的并發(fā)癥和新生兒窒息發(fā)生率均較低。但由于腹主動脈球囊阻斷術(shù)的止血效果更好，使得施行該術(shù)患者的子宮切除率更低。

綜上所述，相較于子宮動脈栓塞術(shù)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)用于PPP 患者中，可改善患者手術(shù)情況，增強止血效果，降低子宮切除率。