周玲燕

（廣東省化州市第二人民醫(yī)院 化州 525141）

近年來隨著人們生活方式的不斷變化及水平的不斷提升，產(chǎn)婦孕前超重、胎兒體質(zhì)量過高等情況屢見不鮮，為順利分娩，加強(qiáng)對(duì)胎兒的保護(hù)，剖宮產(chǎn)成為諸多產(chǎn)婦選擇的終止妊娠方式[1]。目前我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率已達(dá)40%，部分地區(qū)甚至超過70%。臨床觀察顯示，對(duì)于高危產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)雖然能夠確保其生命安全，但剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成一定的不良影響，產(chǎn)婦術(shù)后常會(huì)由于局部組織修復(fù)而出現(xiàn)明顯的腹壁瘢痕，且較易發(fā)生盆、腹腔臟器粘連的不良情況，從而對(duì)產(chǎn)婦的預(yù)后造成較大的不良影響[2～3]。對(duì)于首次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦而言，若發(fā)生明顯的腹壁瘢痕及盆腹腔粘連，則會(huì)增加二次剖宮產(chǎn)的難度，從而產(chǎn)生較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。對(duì)于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦而言，當(dāng)其再次分娩時(shí)仍有較大概率選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，則需依據(jù)首次剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行合理的選擇，從而加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦與新生兒的保護(hù)[5～6]。本研究探討首次不同剖宮產(chǎn)切口對(duì)腹壁、腹腔粘連性的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2020 年2 月在我院行再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦74 例為研究對(duì)象，將首次剖宮產(chǎn)采用橫切口的37 例產(chǎn)婦作為試驗(yàn)組，首次剖宮產(chǎn)采用縱切口的37 例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。對(duì)照組37 例，平均年齡（30.2±4.9）歲；平均孕周（39.2±0.1）周；再次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間（3.2±0.1）年。試驗(yàn)組37 例，平均年齡（30.9±5.1）歲；平均孕周（39.8±0.2）周；再次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為（3.5±0.2）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初次分娩方式為剖宮產(chǎn)；產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受過其他方式治療；患有嚴(yán)重的妊娠期合并癥。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)為縱切口，再次剖宮產(chǎn)時(shí)，依據(jù)首次縱切口方向于恥骨聯(lián)合上2～3 cm 位置行縱向切口，長(zhǎng)約10～12 cm，對(duì)腹膜與脂肪層進(jìn)行銳性分離，對(duì)子宮肌層采用連續(xù)雙層縫合的方式進(jìn)行全層縫合，并連續(xù)包埋子宮漿膜層，從而能夠充分暴露子宮下段。于瘢痕上部1 cm 位置作子宮下段橫切口，在最短時(shí)間內(nèi)取出胎兒并予以后續(xù)相應(yīng)的處理。然后用組織鉗對(duì)子宮壁全層進(jìn)行鉗夾，確保胎盤能夠順利娩出，對(duì)宮腔實(shí)施徹底清理。試驗(yàn)組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)為橫向切口，需在首次橫切口方向的基礎(chǔ)上于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm的位置作長(zhǎng)度10～12 cm 的Joel-Cohen 橫切口，在切口正中部位切開筋膜與脂肪層，切開深度3～4 cm，直接撕開皮下脂肪與腹直肌，并鈍性撕開腹膜，切開子宮，以便能夠順利獲取胎兒與胎盤，術(shù)畢連續(xù)雙層縫合子宮肌層。

1.4 觀察指標(biāo) （1）腹腔粘連程度，包括無粘連、輕度粘連、重度粘連。（2）瘢痕切口分級(jí)情況，包括Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。（3）再次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間。（4）首次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況，包括纖細(xì)瘢痕、中等瘢痕、明顯瘢痕。（5）住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后總出血量、鎮(zhèn)痛藥使用率。（6）滿意度情況，術(shù)后為產(chǎn)婦發(fā)放科室自制問卷，具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：滿意，產(chǎn)婦完全接受剖宮產(chǎn)方式與術(shù)后效果；基本滿意，產(chǎn)婦基本上接受剖宮產(chǎn)方式與術(shù)后效果；不滿意，產(chǎn)婦無法接受剖宮產(chǎn)方式與術(shù)后效果。總滿意=滿意+基本滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹腔粘連程度比較 試驗(yàn)組腹腔粘連程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腹腔粘連程度比較[例（%）]

2.2 兩組瘢痕切口分級(jí)比較 試驗(yàn)組瘢痕切口分級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組瘢痕切口分級(jí)比較[例（%）]

2.3 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間比較 試驗(yàn)組再次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組再次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間比較（±s）

表3 兩組再次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間比較（±s）

娩出胎兒時(shí)間（min）對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n 手術(shù)出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）37 37 t P 212.51±10.17 168.49±9.62 19.127 0.000 32.45±3.07 24.18±2.79 12.126 0.000 8.17±0.37 5.68±0.15 37.994 0.000

2.4 兩組首次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況比較 試驗(yàn)組首次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組首次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況比較[例（%）]

2.5 兩組住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后總出血量、 鎮(zhèn)痛藥使用率比較 試驗(yàn)組產(chǎn)后總出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥使用率明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后總出血量、鎮(zhèn)痛藥使用率比較（±s）

表5 兩組住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后總出血量、鎮(zhèn)痛藥使用率比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）產(chǎn)后總出血量（ml）鎮(zhèn)痛藥使用情況[例（%）]對(duì)照組試驗(yàn)組t/χ2 P 37 37 8.65±1.74 6.12±1.52 6.661 0.000 24.91±5.45 18.71±5.34 4.943 0.000 222.71±27.13 178.34±31.27 6.519 0.000 15（40.54）4（10.81）8.568 0.003

2.6 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 試驗(yàn)組產(chǎn)婦滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦滿意度比較[例（%）]

3 討論

相關(guān)臨床資料顯示，近年來選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科一種常見的助產(chǎn)手術(shù)，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成一定的創(chuàng)傷，但能夠有效解決產(chǎn)婦難產(chǎn)問題，并且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至是挽救新生兒生命。臨床研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕痛，甚至是嚴(yán)重的腹壁、腹腔粘連，給其術(shù)后恢復(fù)帶來極大的影響[7～8]。術(shù)后粘連甚至?xí)Ыo患者終生痛苦，子宮瘢痕直接影響到患者再次妊娠以及分娩[9]。首次剖宮產(chǎn)的不同切口方向會(huì)對(duì)患者術(shù)后瘢痕分級(jí)與盆腔粘連程度產(chǎn)生不同影響[10]。常見的剖宮產(chǎn)術(shù)有傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)以及新式剖宮產(chǎn)術(shù)等，Phannenstiel 縱行切口是傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的切口方式，Joel-Cohen 橫行切口是新式剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的切口方式。大部分資料表明，正是切口的不同，造成了該兩種剖宮產(chǎn)術(shù)效用以及術(shù)后并發(fā)癥的差異。依據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究可知，不論是何種方向剖宮產(chǎn)切口，均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一定程度的腹壁粘連，但接受新式剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦由于橫切口腹壁瘢痕恢復(fù)較好，因而發(fā)生粘連率明顯較少[11～12]。

縱切口剖宮產(chǎn)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，然而通過臨床觀察可知，縱切口剖宮產(chǎn)的胎兒娩出較慢，并且在該種剖宮產(chǎn)方式中，需要切開較長(zhǎng)的切口，因而患者較易出現(xiàn)牽拉反應(yīng)[13]。并且有報(bào)道指出，再次剖宮產(chǎn)術(shù)不同的方式直接影響再次剖宮產(chǎn)的結(jié)局，會(huì)產(chǎn)生更加明顯的腹壁瘢痕，再次手術(shù)時(shí)需要對(duì)脂肪層與腹膜進(jìn)行銳性分離，術(shù)中見粘連廣泛，并且會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大量出血情況，從而會(huì)在較大程度上增加手術(shù)困難[14]。而橫向切口剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦腹壁瘢痕愈合較好，在手術(shù)過程中，可同時(shí)撕拉皮下脂肪、腹直肌，并且鈍性撕開腹膜，從而減少出血量，使切口能在較短時(shí)間內(nèi)愈合。鑒于切口方式不同，新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快、不影響腹壁美觀等優(yōu)勢(shì)[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦腹腔粘連程度明顯較輕，瘢痕切口分級(jí)明顯較低，并且出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均明顯縮短，瘢痕愈合情況明顯較優(yōu)，說明相比于首次縱切口剖宮產(chǎn)，首次橫切口剖宮產(chǎn)可降低腹壁、腹腔粘連程度、瘢痕切口分級(jí)與鎮(zhèn)痛藥使用率，并且能夠減少手術(shù)出血量與產(chǎn)后總出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、娩出胎兒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，改善剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況。