張惠蘭

（江西省九江市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 九江 332000）

多項(xiàng)研究證實(shí)，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）特點(diǎn)為氣道持續(xù)性受限，且不完全可逆，在疾病過(guò)程中伴隨著氣道高反應(yīng)性，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成巨大威脅[1～3]。目前研究顯示，COPD 患者呼氣功能受嚴(yán)重影響，導(dǎo)致血液中二氧化碳分壓長(zhǎng)期處于高水平且氧分壓處于低水平，易產(chǎn)生高碳酸血癥，導(dǎo)致肺泡持續(xù)性通氣障礙，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭[4]。數(shù)據(jù)顯示COPD 急性加重期患者發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)大大增加，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的損傷，隨著呼吸衰竭的進(jìn)展，晚期患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及呼吸性酸中毒[5]。目前對(duì)于COPD 合并呼吸衰竭的治療以改善呼吸質(zhì)量、恢復(fù)患者水與電解質(zhì)平衡為主。既往主要采用氣管插管或氣管切開改善COPD 合并呼吸衰竭患者的通氣狀態(tài)。無(wú)創(chuàng)呼吸技術(shù)因具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且安全性高等特點(diǎn)，在呼吸支持方面應(yīng)用廣泛。隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)在COPD 合并呼吸衰竭患者中，無(wú)創(chuàng)通氣需要一定強(qiáng)度的自主呼吸才可觸發(fā)[6]。部分呼吸衰竭引發(fā)水電解質(zhì)紊亂患者，呼吸中樞出現(xiàn)一定程度抑制。相關(guān)研究顯示，納洛酮具有增加呼吸中樞敏感性，拮抗呼吸抑制的作用，同時(shí)具有一定神經(jīng)保護(hù)作用。本研究探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮治療老年COPD 并發(fā)呼吸衰竭的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年12 月至2020 年12 月收治的老年COPD 并發(fā)呼吸衰竭患者79 例，根據(jù)患者就診順序進(jìn)行編號(hào)。編號(hào)為單數(shù)的40 例為觀察組，編號(hào)為雙數(shù)的39 例為對(duì)照組。對(duì)照組男25例，女14 例；年齡65～81 歲，平均（68.3±2.8）歲；COPD 病程1～7 年，平均（3.72±0.51）年；吸煙指數(shù)（421.54±84.36）；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.14±2.54）kg/m2。觀察組男27 例，女13 例；年齡66～82歲，平均（68.5±2.6）歲；病程1～7 年，平均（3.56±0.43）年；吸煙指數(shù)（435.25±95.64），BMI（21.09±1.98）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為COPD；參考世界衛(wèi)生組織制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為呼吸衰竭；滿足無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用指征；患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺癌、哮喘等其他可導(dǎo)致呼吸道受限的慢性疾病者；入組前1 個(gè)月服用過(guò)鎮(zhèn)靜類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素者；合并精神病史者，或經(jīng)評(píng)估無(wú)法配合本研究者。

1.3 治療方法 所有患者給予抗感染、解痙平喘、吸痰、擴(kuò)張支氣管及呼吸興奮藥治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療（A30 型，飛利浦生產(chǎn)），設(shè)置為S/T 模式。根據(jù)患者病情設(shè)置呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，呼氣壓4～6 cm H2O，吸氣壓10～20 cm H2O，氧氣流量5～7 L/min，氧濃度35%～45%，3～5 h/次，3 次/d。根據(jù)患者病情調(diào)整通氣次數(shù)、時(shí)間至完全脫機(jī)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用納洛酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053316）治療。2 mg 納洛酮與100 ml 生理鹽水混合，靜脈滴注，1 次/d，用藥3 d 后降低藥物用量至1 mg，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2），在進(jìn)入ICU 時(shí)及撤機(jī)前抽取患者外周動(dòng)脈血5 ml，采用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度公司生產(chǎn)，型號(hào)：ABL80）檢測(cè)上述指標(biāo)，由專人進(jìn)行檢測(cè)。（2）比較兩組治療前后腦特異性蛋白（S100β）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）表達(dá)水平。在治療前1 d 及治療完成后次日抽取外周靜脈血液5 ml，靜止離心后取上清液，采用ELISA 法檢測(cè)NSE、S100β 蛋白水平。試劑盒購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司公司，所有操作按照說(shuō)明書進(jìn)行。（3）比較兩組治療前后致炎因子水平。治療前1 d 及治療完成后次日抽取外周靜脈血液5 ml，靜止離心后取上清液，采用ELISA 法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。試劑盒購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司，所有操作按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組血?dú)庵笜?biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組PaO2、SpO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

SpO2（%）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n PaCO2（mm Hg）治療前 治療后PaO2（mm Hg）治療前 治療后39 40 t P 56.58±6.92 56.45±6.83 0.498 0.699 51.64±6.73*44.47±6.50*4.564 0.000 53.02±8.36 52.37±8.43 0.984 0.548 71.41±6.39*77.52±7.36*7.742 0.000 75.68±8.21 76.31±7.19 1.145 0.098 89.32±8.38*94.37±7.67*2.795 0.007

2.2 兩組NSE、S100β 水平比較 治療前，兩組NSE、S100β 水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組S100β、NSE 水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NSE、S100β 水平比較（±s）

表2 兩組NSE、S100β 水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

NSE（μmol/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n S100β（ng/L）治療前 治療后39 40 t P 671.24±122.46 668.25±120.17 0.113 0.910 520.92±53.86*458.93±61.27*11.211 0.000 25.23±4.78 25.71±4.92 0.459 0.648 19.64±3.39*14.45±2.69*7.864 0.000

2.3 兩組致炎因子水平比較 治療前，致炎因子水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

TNF-α（ng/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n IL-6（ng/L）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后39 40 t P 13.61±1.17 13.65±1.20 0.115 0.913 5.97±1.26*2.69±1.13*16.102 0.000 12.66±0.23 12.63±0.21 0.355 0.458 5.07±3.85*3.67±0.28*6.388 0.000 56.74±4.16 57.13±4.45 0.127 0.975 41.24±3.93*31.72±4.16*28.053 0.000

3 討論

目前空氣污染程度日益加重，COPD 的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。COPD 患者臨床表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限，導(dǎo)致肺泡過(guò)度充氣，加重患者呼氣及吸氣負(fù)擔(dān)，引起呼吸相關(guān)肌群長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)。相關(guān)研究證實(shí)，COPD 常伴隨氣道高反應(yīng)性，纖毛功能下降，導(dǎo)致呼吸道病原體清除能力下降，易引發(fā)呼吸道感染[8]。目前研究顯示，COPD 患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、二氧化碳潴留、反復(fù)肺部感染等情況，對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅[9]。呼吸衰竭是COPD 常見合并癥狀，隨著病情進(jìn)展，呼吸相關(guān)肌群高度疲勞，肺泡過(guò)度充氣壓迫肺組織毛細(xì)血管，導(dǎo)致血氧飽和度下降及高二氧化碳血癥，患者可出現(xiàn)呼吸衰竭及其相關(guān)癥狀。數(shù)據(jù)顯示，COPD 合并呼吸衰竭患者死亡率達(dá)15%[10]。呼吸機(jī)支持治療是COPD 合并呼吸衰竭患者重要的治療手段，可顯著改善患者血氧飽和度[11]。但隨之出現(xiàn)的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸道堵塞、自主呼吸能力下降等對(duì)患者的治療效果產(chǎn)生較大影響。此外部分患者由于氣管插管對(duì)氣道的壓迫，引起氣道損傷。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的出現(xiàn)一定程度上降低了呼吸支持患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，且具有操作安全、患者接受度高等特點(diǎn)，僅通過(guò)面罩正壓通氣，使患者保留較好的呼吸道防御功能，對(duì)吞咽功能影響較小。

有研究報(bào)道，無(wú)創(chuàng)正壓通氣過(guò)程中呼氣時(shí)，呼吸機(jī)提供較低的呼吸末壓力，對(duì)抗患者體內(nèi)的內(nèi)源性正壓，一定程度上防止肺泡萎縮及氣道阻塞，此外在吸氣時(shí)根據(jù)患者具體情況提供不同的輔助正壓，使患者克服氣道阻力，降低呼吸肌耗氧量[12]。部分研究顯示，在COPD 合并呼吸衰竭患者中，部分癥狀嚴(yán)重者存在意識(shí)障礙，且呼吸衰竭可導(dǎo)致患者較為嚴(yán)重缺氧，其腦組織內(nèi)合成及釋放大量的β 內(nèi)啡肽，與中樞神經(jīng)中的δ 及μ 受體結(jié)合，產(chǎn)生明顯的中樞抑制作用[13]。部分研究證實(shí)，腦組織在缺氧狀態(tài)下可釋放大量的氧自由基，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生損傷，加重患者病情[14]。NSE 在神經(jīng)系統(tǒng)中具有較高的含量，在人腦皮層烯醇化酶約占40%～65%，患者的大量神經(jīng)元細(xì)胞遭受損傷，導(dǎo)致NSE 被釋放至細(xì)胞外且經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血循環(huán)，從而使血清中NSE 含量升高，故NSE 可作為反映腦顱損傷程度的指標(biāo)[15]。S100β 蛋白由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，參與機(jī)體學(xué)習(xí)記憶等多種生理活動(dòng)，也可作為評(píng)估神經(jīng)功能損害的標(biāo)志物之一，其濃度與機(jī)體注意力、反應(yīng)力、記憶力等精神行為的損害程度密切相關(guān)。機(jī)體創(chuàng)傷程度與炎性細(xì)胞因子水平變化有著密切關(guān)系，當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激時(shí)，外周血IL-6 水平可急劇上升，進(jìn)一步誘導(dǎo)肝臟合成CRP 增加[16]。TNF-α 則用于評(píng)價(jià)機(jī)體中細(xì)胞因子分泌狀況[17]，是機(jī)體創(chuàng)傷的較為敏感的標(biāo)志物。COPD 患者氣道處慢性非特異性炎癥狀態(tài)，可導(dǎo)致上述因子水平表達(dá)異常，是引起肺組織損傷的重要原因。本研究中采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并呼吸衰竭，結(jié)果顯示治療后觀察組PaO2、SpO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，觀察組S100β、NSE 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，納洛酮是目前常用的阿片類受體拮抗劑，其進(jìn)入人體后可迅速透過(guò)血腦屏障，結(jié)合神經(jīng)中樞中的阿片類受體[18]，抑制機(jī)體中β 內(nèi)啡肽的生理作用，達(dá)到興奮患者呼吸中樞的目的，進(jìn)而促進(jìn)患者自主呼吸。此外還有研究顯示[19]，納洛酮可顯著改善患者腦組織的血流灌注，同時(shí)增加心率，發(fā)揮降低血清中致炎因子及氧自由基表達(dá)水平的作用。治療后觀察組IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮能降低老年COPD 合并呼吸衰竭患者致炎因子表達(dá)水平，與目前文獻(xiàn)[20]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮能改善老年COPD 合并呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)，降低S100β、NSE 表達(dá)水平，改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。