劉志東，張林啟，林云恩，張汝森

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.病理科，廣東 廣州 510095)

患者女，74歲，發(fā)現(xiàn)左乳約“蠶豆”大小無痛腫物5月余，無明顯增大；糖尿病史22年。查體：于左乳內(nèi)下象限近乳頭處捫及約2 cm腫物，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)度可。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物CEA、CA-125、CA15-3、CA19-9均未見異常。18F-FDG PET/CT：最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)圖示左側(cè)乳腺及左側(cè)腋窩異常高代謝灶(圖1A)；CT示左側(cè)乳腺2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm淺分葉狀結(jié)節(jié)，內(nèi)見稍低密度區(qū)(圖1B)，左側(cè)腋窩見1.3 cm×1.2 cm淋巴結(jié)，密度較均勻，邊界尚清(圖1C)；融合圖示左側(cè)乳腺異常放射性濃聚灶，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)4.0(圖1B)，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)SUVmax6.1(圖1C)；考慮左側(cè)乳腺癌伴左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行全麻下左側(cè)乳腺腫物切除術(shù)+左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見左乳內(nèi)下象限3.0 cm×2.7 cm×2.5 cm囊實(shí)性無包膜腫物，與周圍組織邊界不清，左側(cè)腋窩內(nèi)見淋巴脂肪組織。術(shù)后病理：左乳腫物呈灰紅色，切面呈灰白色，質(zhì)韌，內(nèi)見囊腔及壞死；光鏡下見鱗狀細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞呈鋪磚樣、片狀排列，邊界清楚，伴細(xì)胞間橋及角化，浸潤皮下纖維組織；腋窩淋巴結(jié)炎性表現(xiàn)(圖1D)；免疫組織化學(xué)：3-CK5/6(+++)，P40(++)，P63(++)，Ki-67(40%+)，E-cad(+++)，ER(-)，PR(-)，HER-2(-)。病理診斷：(左側(cè))原發(fā)性乳腺鱗癌(Ⅱ～Ⅲ級(jí))。

圖1 左側(cè)原發(fā)性乳腺鱗癌 A.18F-FDG PET/CT MIP圖； B、C.胸部18F-FDG PET/CT軸位圖； D.病理圖(HE，×40) (箭示左乳病灶)

討論原發(fā)性乳腺鱗癌為罕見惡性腫瘤，約占浸潤性乳腺癌的0.1%，約10%～30%患者可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①90%以上惡性細(xì)胞為鱗狀細(xì)胞，②乳腺外部位未見明顯原發(fā)性鱗癌，③起源獨(dú)立于鄰近皮膚和乳頭。本病影像學(xué)多表現(xiàn)為乳腺囊實(shí)性腫塊，部分邊緣呈淺分葉狀，內(nèi)部罕見鈣化；PET/CT可見18F-FDG異常攝取。本例腫物生長較緩慢，PET/CT示乳腺淺分葉狀囊實(shí)性結(jié)節(jié)，18F-FDG攝取增高；左側(cè)腋窩類圓形淋巴結(jié)腫大伴18F-FDG高攝取，但術(shù)后病理示其為炎性淋巴結(jié)。鑒別診斷：①浸潤性乳腺癌，密度欠均勻，多伴沙礫樣鈣化，18F-FDG攝取明顯，常見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②乳腺膿腫，局部癥狀較明顯，成熟后可呈囊實(shí)性，伴不同程度18F-FDG攝取。最終確診需依賴病理學(xué)檢查。