□東方航空技術(shù)有限公司 宋紹昆 中國民航管理干部學(xué)院 倪海云/文

在現(xiàn)代組織中，風(fēng)險管理已經(jīng)成為安全管理的核心所在。以前往往都是事故和不安全事件發(fā)生后，那些與危險源相關(guān)的風(fēng)險才開始引起組織重視；然而，現(xiàn)在需要的是在事故和不安全事件發(fā)生之前就獲知危險源及其帶來的風(fēng)險的早期跡象和征兆。

在民航領(lǐng)域，目前，航線運行安全審計（LOSA）已成為全球民航業(yè)界有效控制人的因素風(fēng)險、提高安全運行水平的一個重要安全管理方法。在實踐中，LOSA建立在威脅與差錯管理（TEM）理論框架之上：這是針對一線運行活動的一種結(jié)構(gòu)化觀察方案；是幫助航空企業(yè)制定運行差錯對策的一種重要方法；其目的是識別出對運行安全的威脅，查明和盡量減少此類威脅所帶來的運行風(fēng)險，并采取安全管理措施有效應(yīng)對航空運行風(fēng)險和人為差錯。

雖然，LOSA長期應(yīng)用于航空公司定期航班航線的觀察審計中，但這種安全思維和做法也同樣適用于航空業(yè)中的機務(wù)維修部門，本文主要介紹國內(nèi)外M-LOSA（機務(wù)維修運行安全審計）項目的由來、具體實踐、利弊所在以及未來的發(fā)展方向。

理論背景的歷史淵源

全球第一個航線運行觀察模式的起源是德克薩斯大學(xué)人的因素研究項目組于上世紀(jì)90年代初提出，當(dāng)時是為了評價機組資源管理（CRM）行為而推出的。觀察員注意并記錄機組所面臨的威脅，出現(xiàn)的差錯類型，以及對差錯的響應(yīng)（誰發(fā)現(xiàn)差錯，是否檢測到，是否采取措施）和差錯的結(jié)果。

1996年，美國大陸航空公司第一次完整開展了基于TEM理念的航線運行安全審計。根據(jù)這次數(shù)據(jù)收集分析后的報告，飛行員們能夠從不同的角度看到威脅、差錯發(fā)生率和如何管理非期望的飛機狀態(tài)。該公司在2000年進行第二次LOSA觀察，顯示出明顯的改進效果。

基于許多運營人成功實施LOSA項目，國際民用航空組織（ICAO）認為LOSA是其飛行安全和人的因素項目的一個核心重點，認可它作為一種行業(yè)最佳實踐，并推出相應(yīng)的手冊；美國聯(lián)邦航空管理局（FAA）于2006年4月下發(fā)咨詢通告AC120-90《航線運行安全審計》，認同LOSA作為其自愿安全方案，并明確界定：LOSA是一個正式的過程，需要專家和訓(xùn)練有素的觀察員在定期航班期間坐在駕駛艙折疊式座椅上，收集有關(guān)環(huán)境條件、運行復(fù)雜性和飛行人員行為表現(xiàn)的相關(guān)安全數(shù)據(jù)。對飛行員身份識別的保密性數(shù)據(jù)收集和職業(yè)不受威脅的保證是這一過程的根本基礎(chǔ)。

美國航空公司協(xié)會維修和機坪人的因素工作組已把航線運行安全審計、評估的概念擴大到維修和機坪（M維修/R機坪）的運行業(yè)務(wù)，也發(fā)布了維修和機坪運行安全審計（M/R-LOSA）實施指南的單獨版本。

國外實踐：以法航為例

法國航空公司（以下簡稱“法航”）飛行部門于2011年就開展了航線運行安全審計，公司法航認為這一做法非常成功值得推廣。隨后，機務(wù)維修部門開始著手推進實施此項目，于2014年11月正式推出了M-LOSA項目。

從2014年到2016年，法航機務(wù)維修部門在實施M-LOSA項目中已取得了三個階段的進展：其中，航線和定檢維修在2015年第一季度完成了第1階段的重點工作，如機輪/剎車更換、發(fā)動機更換、起落架勤務(wù)、起落架拆卸/安裝、客艙系統(tǒng)維修、航空電子/機械系統(tǒng)故障排除和工具管理。26位觀察員完成了186次觀察，并撰寫了406份觀察報告。從第1階段的觀察來看，最主要的問題出現(xiàn)在“拆下”和“安裝”過程中。

第2階段是2016年第二季度針對附件維修部門實施了300次觀察任務(wù)，主要集中在航空電子元器件大修，機械、飛行控制組件修理/大修，無損探傷檢with查，滑梯和氧氣系統(tǒng)部件大修。第1和2階段的M-LOSA觀察顯示了四種主要的威脅類型，歸類為個人因素、組織因素、信息/技術(shù)文件和工具/用品。根據(jù)這一診斷結(jié)果，項目小組制定了糾正行動計劃，由安全評估小組進行跟蹤以評估糾正措施的有效性和結(jié)果。

M-LOSA項目小組在2016年第三季度開始了第3階段的重點工作——觀察有600名維修技術(shù)人員的發(fā)動機部門。

根據(jù)這三個階段的觀察，機務(wù)維修部門使用Minitab統(tǒng)計分析軟件針對收集到的觀察數(shù)據(jù)采用Excel輸入表單，實施5項安全診斷分析，包括：確定威脅與差錯管理的因素分析；詳細的頻率分析；使用多項式邏輯回歸驗證相關(guān)性并計算威脅和差錯的概率；統(tǒng)計相互作用分析（領(lǐng)結(jié)圖模型）；建立安全關(guān)鍵績效指標(biāo)和確定防御層并制定改進目標(biāo)。

通過M-LOSA的審計，機務(wù)維修部門識別出了一些系統(tǒng)性、組織性的問題，以及相應(yīng)的潛伏不安全條件。如根據(jù)第1階段的觀察結(jié)果，機務(wù)維修部門改進了多種飛機類型的氧氣瓶更換任務(wù)程序，引入了新的溝通程序和工具，以減少由于機務(wù)維修人員和飛行機組之間溝通信息而造成的誤解。

法航實踐表明，M-LOSA項目計劃所取得的積極的成果，主要歸功于以下因素：一是具有凝聚力的團隊合作和精心準(zhǔn)備。M-LOSA從討論“what-if”方案開始。項目組使用了機務(wù)維修部門的飛行安全論壇，作為關(guān)鍵的溝通渠道以促進M-LOSA理念的傳播。二是管理層的高度重視。M-LOSA被納入了機務(wù)維修部門安全管理體系年度行動計劃之中。機務(wù)維修和工程高級副總裁都會參加M-LOSA觀察員培訓(xùn)活動。

國內(nèi)實踐：以某分公司機務(wù)維修部門為例

2017年6月，國內(nèi)某航技術(shù)分公司維修單位（以下簡稱“技術(shù)分公司”）M-LOSA項目試點正式啟動，定檢維修部成為此次項目的試點單位，試點時間為期2個半月，項目組觀察員均來自定檢各個系統(tǒng)維修車間，本著自愿、非懲罰性和保護被觀察者身份的原則，對定檢維修工作中的開工前準(zhǔn)備（涵蓋工裝設(shè)備、航材準(zhǔn)備、手冊資料和溝通交流）、維修施工過程、收尾測試及恢復(fù)，排故/缺陷糾正、收工清理等方面進行觀察。在試點過程中，本著“只觀察不監(jiān)察”的原則，不打斷、不干涉被觀察者的實際工作（除發(fā)現(xiàn)重大隱患和出現(xiàn)不適航問題），通過收集整理觀察到的安全行為、威脅和偏差數(shù)據(jù)，綜合評估后制定管控措施。

圖1：M-LOSA觀察表

（一）制定觀察表

技術(shù)分公司在前期準(zhǔn)備過程中明確了通過M-LOSA項目需要發(fā)現(xiàn)什么并制定了相應(yīng)的觀察表（如圖1），主要集中在以下方面：

1.物理性威脅：設(shè)施設(shè)備缺陷、防護缺陷、環(huán)境危害等；

2.化學(xué)性威脅：易燃易爆、有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、化學(xué)品危險；

3.心理、生理性威脅：健康狀態(tài)、人體極限、生理性缺陷、心理異常等；

4.行為性威脅：指揮失誤、操作失誤、管理失誤、保障不足、配合不當(dāng)?shù)取?/p>

（二）引入SHELL模型分析工具

這次試點項目中與眾不同的特點是和SHELL模型進行了威脅項目的匹配工作。由觀察員根據(jù)觀察情況，結(jié)合SHELL模型對威脅進行初始分析，并提出預(yù)防或糾正措施。在試點期間，M-LOSA小組共實施觀察定檢飛機52架次，維修項目352項；從觀察流程來分，共觀察1500多個流程，其中，識別偏差4條，威脅253條；從觀察階段來看，拆裝、開工準(zhǔn)備、檢查、測試觀察項占比最多。把這些數(shù)據(jù)按照SHELL模型進行偏差分類（如圖2）。

圖2：偏差分類

比如針對LL（人件—人件）一共發(fā)現(xiàn)28個問題，其中包括：未及時用力矩扳上力矩；水洗人員與耳機人員無有效交流方式；易燃清潔劑影響飛機通電和工作者健康；拆除電子設(shè)備開始時未佩戴防靜電手環(huán)；從班前會后耗時半小時借工具；A檢工具包中毛巾漏配，等等。又比如針對SL（軟件—人件）存在如下問題：工單ACP（音頻控制面板）啟動娛樂系統(tǒng)時間超過廠家推薦后，工單無進一步要求；NRC（非例行工卡）從開卡到批準(zhǔn)處理時間較長；檢查風(fēng)扇葉片平臺工卡未與葉片潤滑工單一同下發(fā)，等等。

從本次M-LOSA觀察情況來看，觀察結(jié)果主要涉及環(huán)境、工具、設(shè)備、航材現(xiàn)場準(zhǔn)備不足或者缺陷，一定程度上反映出維修與保障單位信息溝通共享存在改進方向；另外，在工作單可執(zhí)行性和手冊打印方面的問題，其中工單可執(zhí)行性說明維修人員對工單反饋渠道不了解，或者反饋無果后導(dǎo)致維修人員不重視等。

從觀察發(fā)現(xiàn)問題來看，發(fā)現(xiàn)技術(shù)分公司在維修工作中存在不到位的情況，如封圈拆裝不規(guī)范、力矩設(shè)置不規(guī)范、拔除跳開關(guān)未及時懸掛警告牌、管路拆卸不規(guī)范等；部分維修流程設(shè)計不合理，如換件流程過長、常用耗材現(xiàn)場庫缺乏；部分封嚴(yán)形狀、件號類似，容易裝錯，等等。

通過采用非懲罰性的同行觀測方法，M-LOSA幫助機務(wù)維修單位了解一線人員每天工作的具體情況，實際上是給正常飛機維修運行拍了一張“快照”。與外部機構(gòu)或內(nèi)部安全質(zhì)量保證人員進行的傳統(tǒng)審計相比，M-LOSA對本組織的“快照”更符合實際，描述了現(xiàn)場真實的情況。

通過試點，技術(shù)分公司發(fā)現(xiàn)，在基于自愿而非懲罰性的安全文化基礎(chǔ)上，來自基層員工對身邊例行的維修全流程進行行為觀察，識別并管理威脅和偏差，成為公司SMS觀察體系的新工具（如圖3）。更為重要的是，推動了公司安全管理方法從經(jīng)驗型、粗獷型安全管理模式向量化管理型安全管理體系轉(zhuǎn)變。

圖3：觀察系統(tǒng)已成為預(yù)先安全管理方法的重要組成部分

推動M-LOSA項目有效實施的建議

（一）獲得高層支持

上下同欲者勝。高層領(lǐng)導(dǎo)的支持很重要，維修單位主要領(lǐng)導(dǎo)支持是M-LOSA項目能夠推行的關(guān)鍵。在推動項目的過程中應(yīng)解釋如何避免重復(fù)性的一些管理做法，以及觀察性項目將給一線員工帶來的價值和安全影響。其次，推動觀察性安全管理項目應(yīng)明確如何融入到SMS體系整體建設(shè)之中。例如，從項目中觀察到的各類數(shù)據(jù)如何輸入整個安全系統(tǒng)之中（比如進入培訓(xùn)體系中），如何整合數(shù)據(jù)，如何將結(jié)果反饋給員工。

（二）加強培訓(xùn)

要對觀察者精心選擇和充分的培訓(xùn)，定期開展交流和研討，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一觀察的標(biāo)準(zhǔn)。這些觀察員自身專業(yè)技術(shù)能力的高低，觀察技巧的好壞，撰寫報告的技巧，往往決定了一次LOSA項目的成敗與否。

（三）有針對性開展宣傳

項目實施前，進行充分的宣傳，讓被觀察者充分理解M-LOSA的目的和意義是幫助從業(yè)人員緩解風(fēng)險和減少差錯。特別要強調(diào)觀察是無記名、非懲罰性的。筆者認為，LOSA這個縮略語中的A原本代表的是Audit（審計），但是如果我們把這個A理解為Assessment（評估），那么更可能得到一線人員的認可和理解。

（四）觀察工作要聚焦重點

在實施過程中特別強調(diào)觀察工作的聚焦：對M-LOSA在維修工作中的應(yīng)用場景，可以從對整個航線維修機坪或是定檢維修機庫的工作現(xiàn)場的觀察，聚焦到航線或定檢維修當(dāng)中的某一個工作流程或是某一份工作單卡的執(zhí)行，比如說航線的接送機工作。這樣逐個觀察，逐步覆蓋所有工作項目。另外，觀察的對象應(yīng)該考慮覆蓋相關(guān)維修單位比如某個班組或是某個車間中有資質(zhì)執(zhí)行該項工作的所有工作者。這樣的觀察結(jié)果既可以體現(xiàn)這個維修部門的整體可能存在威脅和差錯情況，同時也可以發(fā)現(xiàn)該維修部門的每個個體維修操作行為存在的偏差。這樣的結(jié)果對整個維修部門和其中的維修工作者的改進都會更具針對性。并且能夠?qū)⒏倪M覆蓋到每個人員和整個組織。在觀察單的設(shè)計方面，可以列出每個工作項目各環(huán)節(jié)已知的一些主要威脅和風(fēng)險點作為觀察參考，使得觀察更加聚焦。

（五）注重風(fēng)險信息分類整理

及時將觀察收集到的風(fēng)險信息進行分類。將高風(fēng)險、高頻次的威脅分出來，集中精力，持續(xù)改進。毫無疑問，經(jīng)過良好運行和分析的LOSA數(shù)據(jù)可識別出航空運行中的缺陷和不合規(guī)處，可以據(jù)此實施安全改進目標(biāo)和衡量改進效果。

可以將M-LOSA觀察發(fā)現(xiàn)的威脅和執(zhí)行改進結(jié)合起來，觀察工作和改進執(zhí)行融合成分階段的閉環(huán)流程。第一階段，即發(fā)現(xiàn)威脅、差錯和工作者個人行為偏差的階段，重點是發(fā)現(xiàn)問題和制定完善改進措施，使工作者理解和適應(yīng)措施。第二階段，即執(zhí)行鞏固階段。通過自糾自查、監(jiān)督抽查、持續(xù)整改強化鞏固措施的執(zhí)行和落實，推動和促進工作者養(yǎng)成良好和規(guī)范的工作習(xí)慣，從而最終達到減少人為原因維修差錯的目的。

本文所述的觀察性安全管理項目是一種診斷工具，按照威脅和差錯管理（TEM）模型觀察維修實際現(xiàn)場運行，這應(yīng)該成為維修組織收集數(shù)據(jù)開展有效風(fēng)險管理工作的起點。各類組織可以通過收集一線員工在日常工作過程中的數(shù)據(jù)，了解員工是如何真正完成工作的整體流程和步驟，通過更為深層次的數(shù)據(jù)挖掘，提取出更為深入和準(zhǔn)確的洞察信息，運用于風(fēng)險管理決策過程中，使得預(yù)先管控和數(shù)據(jù)驅(qū)動的安全管理決策更為客觀更為實效，從而主動提高改變流程和安全管理方式的能力。