張會(huì)凡，鄧冬菊，徐超，黃麗，林先玲

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院 深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳，518000）

目前，以疾病為中心的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡默F(xiàn)代護(hù)理模式，人們對(duì)護(hù)理人員的能力要求越來越高。新入職護(hù)士是重要的護(hù)理隊(duì)伍組成力量，如何對(duì)其批判性思維能力進(jìn)行培養(yǎng)，使其能更快、更好地適應(yīng)工作，是亟需解決的臨床問題［1］。骨傷科的常規(guī)低年資護(hù)士培訓(xùn)方法較為單一，外加骨科疾病解剖相對(duì)復(fù)雜，因此專科新護(hù)士很難掌握、理解疾病相應(yīng)的護(hù)理和臨床觀察，從而限制其分析、解決問題的能力。PBL 是將疾病的問題作為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)、激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，使新護(hù)士能積極參與培訓(xùn)，通過資料收集、案例分析以及從共同的條例尋找問題的解決方法，提高其解決問題的能力和動(dòng)手能力［2］。而微課可以將教育學(xué)、抽象思維與形象思維、情感與認(rèn)知有機(jī)結(jié)合起來，更加直觀、生動(dòng)、形象地呈現(xiàn)知識(shí)，優(yōu)勢(shì)明顯［3］。為此，本研究探討骨傷科專科輪轉(zhuǎn)新護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用PBL+微課混合式教學(xué)的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2019年1月至2021年1月某醫(yī)院骨傷科專科輪轉(zhuǎn)新護(hù)士共176 名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①全日制大專及以上護(hù)理專業(yè)學(xué)生，均已完成學(xué)校專業(yè)課程和實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，入職前通過醫(yī)院統(tǒng)一考核合格； ②輪轉(zhuǎn)時(shí)間24w 以上；③輪轉(zhuǎn)期間沒有請(qǐng)假或突發(fā)狀況；④之前未接觸過PBL 教學(xué)法；⑤能理解問卷或量表意思，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問卷或量表填寫；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)終止，未完成骨傷科輪轉(zhuǎn)。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020027），入組護(hù)士均已簽署知情同意書。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，按照受試者出生日期末位的奇、偶數(shù)進(jìn)行隨機(jī)分組，每組分別88 名。

1.2 培訓(xùn)方法

護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)方案統(tǒng)一制定新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)和培訓(xùn)計(jì)劃。自進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)起至輪轉(zhuǎn)結(jié)束10 個(gè)月期間，在骨科片區(qū)完成6 個(gè)月輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括骨科解剖學(xué)、生物力學(xué)、影像學(xué)閱片要點(diǎn)、圍手術(shù)期護(hù)理、床邊護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和皮膚護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和其他專科護(hù)理技能等。本研究5 名帶教老師經(jīng)護(hù)理部統(tǒng)一培訓(xùn)考核，具備帶教資質(zhì)，且在研究實(shí)施前均進(jìn)行教學(xué)方法、教學(xué)能力構(gòu)建等規(guī)范化培訓(xùn)，確保教學(xué)水平無差異性。

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)培訓(xùn)模式，即每30d 進(jìn)行1 次?？萍寄苎菥?、骨科片的集中講授、老師一對(duì)多面授等，將?？谱o(hù)理的操作技能、護(hù)理知識(shí)進(jìn)行傳授，傳授過程中以帶教老師為主導(dǎo)，新護(hù)士為被動(dòng)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)期間，設(shè)有老師答疑和學(xué)生討論環(huán)節(jié)。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用PBL+微課混合式教學(xué)培訓(xùn)模式。①每6 名為1 個(gè)小組，根據(jù)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)，每2 周進(jìn)行1 次護(hù)理查房，每2 周上課1次，每次課程1 學(xué)時(shí)。②微課準(zhǔn)備：帶教老師找出典型病歷，讓輪轉(zhuǎn)新護(hù)士查閱患者病歷，了解患者病情、目前治療方案、檢查結(jié)果和存在的護(hù)理問題。③教師課前準(zhǔn)備：授課前帶教老師利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（企業(yè)微信）建立群組，把PBL 教學(xué)信息或問題發(fā)給群組里的新護(hù)士。④輪轉(zhuǎn)新護(hù)士課前準(zhǔn)備：針對(duì)帶教老師發(fā)送的微視頻信息，進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，制訂護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施和護(hù)理目標(biāo)，查閱當(dāng)前護(hù)理前沿，制訂效果評(píng)價(jià)方案；隨時(shí)隨地在網(wǎng)絡(luò)群組與小組成員討論問題，對(duì)于疑問的地方做好筆記，帶教課上與老師進(jìn)行討論。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 ?？评碚摵筒僮骺己?在培訓(xùn)完成后1w 內(nèi)進(jìn)行?？评碚摽己艘约凹寄芸己?。其中?？评碚摽己税?00 個(gè)單選題，總分100 分。操作考核由科室護(hù)士長(zhǎng)抽選規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)的其中5 項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，包括心肺復(fù)蘇技術(shù)（20 分）、心電監(jiān)護(hù)技術(shù)（20 分）、周圍靜脈留置針穿刺操作技術(shù)（20 分）、穴位按摩操作技術(shù)（20 分）、灸法操作技術(shù)（20 分）。

1.3.2 批判性思維能力調(diào)查 本研究采用2004年彭美慈等編制的中文版批判性思維能力量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDICV）［4］，分別在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后1w 內(nèi)調(diào)查新護(hù)士開放思想、尋求真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、求知欲、認(rèn)知成熟度、自信心7 個(gè)方面的特質(zhì)。每個(gè)特質(zhì)為10 個(gè)條目，量表共70 個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分，1 分為“非常贊同”，6 分為“非常不贊同”。量表總分為70～420 分，其中＞280 分為正性批判性思維，＞350分說明有較強(qiáng)的批判性思維能力，＜210 分為負(fù)性批判性思維能力，210～280 分為批判性思維能力中等；各特質(zhì)得分為10～60 分，其中＜30 分為無批判性思維能力，40 分為最低認(rèn)可分，＞50 分為該特質(zhì)方面的批判性思維能力強(qiáng)。本量表國(guó)內(nèi)廣泛使用，信效度較高，內(nèi)容效度為0.89，問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，各條目值為0.54～0.77。

1.3.3 核心能力評(píng)估 新入職護(hù)士在入組前已參加并通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和醫(yī)院入職考核，具備相同的素質(zhì)水平。本研究采用注冊(cè)護(hù)士核心能力量表（competency inventory for registered nurse，CIRN）［5］進(jìn)行骨傷科?？戚嗈D(zhuǎn)新護(hù)士的核心能力評(píng)估，在本?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后1w 內(nèi)完成。該量表包括教育咨詢、批判性思維、專業(yè)發(fā)展、臨床護(hù)理、倫理與法律實(shí)踐、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系7 個(gè)維度，55 個(gè)條目，信度為0.78～0.81，效度為0.76～0.82，可有效評(píng)價(jià)護(hù)士?？乒ぷ髂芰ΑＣ總€(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)能力水平從“完全不能”到“完全能”賦值0～4 分，總分0～220 分，分?jǐn)?shù)越高，核心競(jìng)爭(zhēng)力越強(qiáng)。總分可分為三個(gè)水平層次：高等水平（維度平均總分>3 分或總分166～220 分）、中等水平（維度平均總分2～3 分或總分110～165 分）、低等水平（維度平均總分<2 分或總分<110 分）。

1.3.4 培訓(xùn)滿意度評(píng)估 自制線上學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對(duì)教學(xué)方法的滿意度和學(xué)習(xí)中自我滿意度兩個(gè)項(xiàng)目維度，采用3 級(jí)評(píng)價(jià)，其中教學(xué)方法滿意度項(xiàng)目分別為十分滿意、滿意、一般，學(xué)習(xí)中自我滿意度項(xiàng)目分別為優(yōu)、良、一般。采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取兩組護(hù)士各40 名，在其結(jié)束培訓(xùn)時(shí)掃描二維碼填寫問卷，計(jì)算兩組新護(hù)士教學(xué)方法滿意度=（十分滿意＋滿意）份數(shù)／總份數(shù)×100.0%，自我滿意度=（優(yōu)＋良） 份數(shù)／總份數(shù)×100.0%。兩組應(yīng)答率均為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，各組培訓(xùn)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新護(hù)士性別、年齡和學(xué)歷程度比較

兩組入組新護(hù)士性別、年齡和學(xué)歷比較見表1。從表1可見，觀察組和對(duì)照組性別、年齡及學(xué)歷情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組新護(hù)士100.0%均完成本研究，研究對(duì)象無脫落。

表1 兩組新護(hù)士性別、年齡和學(xué)歷程度比較（n/%；±S）

表1 兩組新護(hù)士性別、年齡和學(xué)歷程度比較（n/%；±S）

文化程度組別n 男性別年齡（歲)大專本科女觀察組對(duì)照組t/χ2 P 88 88 6（6.81）4（4.55）30（34.09）29（32.95）0.424 0.515 82（93.18）84（95.45）24.91±0.17 24.55±0.28 10.310 0.495 58（65.91）59（67.05）0.026 0.873

2.2 兩組新護(hù)士?？评碚摵筒僮骺己顺煽?jī)比較

兩組新護(hù)士?？评碚摵筒僮骺己顺煽?jī)比較見表2。從表2可見，觀察組?？评碚摵筒僮骺己顺煽?jī)均高于對(duì)照組（P＜0.001）。

表2 兩組新護(hù)士?？评碚摵筒僮骺己顺煽?jī)比較（分，±S）

表2 兩組新護(hù)士?？评碚摵筒僮骺己顺煽?jī)比較（分，±S）

組別觀察組對(duì)照組n 88 88 t P?？评碚?8.26±2.07 81.77±5.39 11.047＜0.001操作87.16±2.17 78.13±3.22 21.821＜0.001

2.3 培訓(xùn)前后新護(hù)士批判性思維能力得分比較

兩組新護(hù)士批判性思維能力得分見表3。從表3可見，兩組新護(hù)士在培訓(xùn)前的批判性思維能力總得分以及開放思想、尋找真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、求知欲、認(rèn)知成熟度、自信心7 個(gè)特質(zhì)得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組批判性思維能力均處于中等水平。經(jīng)過培訓(xùn)，新護(hù)士的批判性思維能力總得分以及各特質(zhì)得分觀察組提升效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 兩組新護(hù)士培訓(xùn)前后批判性思維能力得分比較（分，±S）

表3 兩組新護(hù)士培訓(xùn)前后批判性思維能力得分比較（分，±S）

注：a 組間變化量比較，均P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組t P a a n 88 88時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后變化量培訓(xùn)前培訓(xùn)后變化量開放思想30.37±2.84 42.63±3.41 11.66±4.21 30.40±2.80 36.47±1.84 5.50±3.26 10.844<0.001尋找真相29.88±1.54 42.44±3.38 12.23±3.70 30.03±1.50 35.15±2.11 5.29±2.53 14.527 0.001系統(tǒng)化能力30.84±2.35 42.17±3.06 11.00±3.71 30.80±2.30 33.15±1.14 2.39±2.40 13.177<0.001分析能力30.84±2.35 42.17±3.05 11.65±4.03 30.58±2.08 36.14±1.43 5.31±2.79 12.142<0.001求知欲29.51±2.11 41.47±2.51 11.67±2.98 29.57±2.20 34.14±1.04 5.05±2.88 14.993<0.001認(rèn)知成熟度30.15±2.14 42.47±4.41 12.93±5.38 30.18±2.10 35.15±1.44 4.72±2.21 13.248<0.001自信心31.14±3.41 42.11±3.44 10.64±4.80 31.18±3.38 35.15±1.52 3.66±3.47 11.053<0.001總分213.35±7.23 295.14±9.13 81.79±11.55 213.69±5.40 245.60±3.90 31.91±6.36 35.478<0.001

2.4 兩組新護(hù)士核心能力比較

兩組新護(hù)士核心能力評(píng)分見表4。從表4可見，經(jīng)過培訓(xùn)，觀察組新護(hù)士核心能力總分及分維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組核心能力總分為（180.43±6.07）分，達(dá)到高等水平；對(duì)照組總分為（145.40±6.32）分，處于中等水平。

表4 兩組新護(hù)士核心能力評(píng)分比較（分，±S）

表4 兩組新護(hù)士核心能力評(píng)分比較（分，±S）

組別觀察組對(duì)照組t P n 88 88教育咨詢21.57±2.99 19.72±3.04 3.959＜0.001批判性思維28.31±3.39 21.23±3.28 13.963＜0.001專業(yè)發(fā)展20.33±2.20 17.72±1.45 10.906＜0.001臨床護(hù)理28.96±2.24 21.06±1.64 29.218＜0.001倫理與法律實(shí)踐28.33±2.41 24.31±2.41 12.145＜0.001領(lǐng)導(dǎo)能力25.88±1.01 20.35±2.01 21.975＜0.001人際關(guān)系26.99±3.03 21.01±3.51 13.330＜0.001總分180.43±6.07 145.40±6.32 37.574＜0.001

2.5 兩組新護(hù)士培訓(xùn)滿意度比較

兩組新護(hù)士培訓(xùn)滿意度比較見表5。從表5可見，觀察組新護(hù)士對(duì)教學(xué)方法的滿意度以及學(xué)習(xí)中自我滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組新護(hù)士培訓(xùn)滿意度比較（n）

3 討論

骨傷科學(xué)是一門防治骨關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科，臨床問題特殊、復(fù)雜，臨床知識(shí)具有很強(qiáng)的討論性和多變性。目前，國(guó)內(nèi)高校的教學(xué)大都采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，忽視理論和臨床實(shí)踐的結(jié)合，輪轉(zhuǎn)新護(hù)士被動(dòng)地接受培訓(xùn)，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)薄弱，學(xué)習(xí)效率及效果不理想。因此，需要更多地自我考試及對(duì)臨床教學(xué)方式進(jìn)行改進(jìn)和提升［6］。本研究將微課與PBL 教學(xué)模式相結(jié)合應(yīng)用于骨傷科專科新護(hù)士的培訓(xùn)帶教中，充分發(fā)揮混合式教學(xué)的主動(dòng)學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)，深化輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的學(xué)習(xí)記憶，完善全面的臨床思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率［7-9］。

3.1 PBL+微課混合式教學(xué)有助于?？浦R(shí)掌握，滿意度較高

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組新護(hù)士的專科理論和操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.001），對(duì)教學(xué)方法的滿意度以及學(xué)習(xí)中自我滿意度更高（P＜0.05），并可有效提高自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思維能力、綜合分析能力及團(tuán)隊(duì)合作能力。因此，PBL+微課混合式教學(xué)模式更有利于調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的積極主動(dòng)性，發(fā)揮自身潛能，查閱文獻(xiàn)，發(fā)展臨床思維、提高綜合素質(zhì)和創(chuàng)造力，也更容易被廣大的新護(hù)士和帶教老師認(rèn)同并推廣。

3.2 PBL+微課混合式教學(xué)可有效提升批判性思維能力

批判性思維是指在復(fù)雜的情景中，能靈活運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問題及解決方法進(jìn)行選擇，識(shí)別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法。胡力云和郭紅［10］通過Meta 分析論證，認(rèn)為PBL 是較科學(xué)的帶教方法，通過既定的學(xué)習(xí)問題促使輪轉(zhuǎn)新護(hù)士去尋找資料、獨(dú)立思考，并對(duì)所得信息進(jìn)行評(píng)判性評(píng)價(jià)，做出合理取舍后應(yīng)用獲得的知識(shí)去合理地分析和解決問題，減少了對(duì)帶教老師的依賴性和盲從性，有利于批判性思維的形成。本研究以提高骨傷科輪轉(zhuǎn)新護(hù)士批判性思維能力為評(píng)價(jià)目標(biāo)，通過PBL 結(jié)合微課合理構(gòu)建教學(xué)過程，發(fā)揮輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的主觀能動(dòng)性。研究結(jié)果顯示，觀察組新護(hù)士的批判性思維能力總得分以及各特質(zhì)得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），與上述報(bào)道結(jié)果一致。

3.3 PBL+微課混合式教學(xué)可有效提升核心能力

微課教學(xué)以視頻為主要載體，將高度濃縮的知識(shí)點(diǎn)通過多媒體技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)生動(dòng)形象展示給學(xué)生，其圖文并茂、聲像俱佳、動(dòng)靜皆宜的表現(xiàn)形式有助于強(qiáng)化輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的認(rèn)識(shí)，可優(yōu)化整個(gè)培訓(xùn)帶教過程［7］。然而，微課教學(xué)在調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性、綜合分析和臨床思維能力鍛煉方面效果欠佳，再加上目前很多教師對(duì)于多媒體的運(yùn)用只是局限于表淺的層面，并沒有在課堂教學(xué)中發(fā)揮其真正應(yīng)有的作用。郭琳［11］報(bào)道在外科臨床教學(xué)中，微課結(jié)合PBL 的教學(xué)模式能夠提升教學(xué)效果，并提高外科臨床專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其臨床思維能力。本研究將微課和PBL 兩種教學(xué)模式相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，建立起一種適合骨傷科?？菩伦o(hù)士培訓(xùn)帶教的有效教學(xué)模式。在微課教學(xué)中根據(jù)輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)接受能力，適當(dāng)掌控培訓(xùn)帶教速度，把握培訓(xùn)節(jié)奏，充分調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的積極主動(dòng)性，啟發(fā)其思維，提高綜合素質(zhì)，與相關(guān)研究報(bào)道一致［12-14］。在課堂討論過程中，輪轉(zhuǎn)新護(hù)士可以扮演一線護(hù)理人員面對(duì)模擬患者，對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估作出護(hù)理診斷，內(nèi)容豐富、具有趣味性，有助于新護(hù)士橫向聯(lián)系多學(xué)科知識(shí)，靈活解決臨床問題，提高了臨床實(shí)踐能力。輪轉(zhuǎn)新護(hù)士進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，歸納整理問題，綜合分析并解決問題，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣，有效地提高輪轉(zhuǎn)新護(hù)士自主學(xué)習(xí)、查閱資料、綜合分析和臨床思維能力，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［15-16］。研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過培訓(xùn)核心能力總分為（180.43±6.07）分，達(dá)到高等水平，明顯優(yōu)于對(duì)照組的中等水平（P＜0.001）；并且觀察組核心能力中教育咨詢、專業(yè)發(fā)展、臨床護(hù)理、倫理與法律實(shí)踐、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系和批判性思維各分維度的提升也較對(duì)照組明顯。

4 結(jié)論

本研究將PBL+微課混合式教學(xué)應(yīng)用于骨傷科專科輪轉(zhuǎn)新護(hù)士培訓(xùn)中，結(jié)果表明可以有效促進(jìn)新護(hù)士的專科理論和操作技能掌握，提升其批判性思維能力、核心能力，是一種高效的教學(xué)方法，且護(hù)士的滿意度較高，有利于培訓(xùn)質(zhì)量的提高，比傳統(tǒng)教學(xué)模式具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究。