袁康龍 周恩 李京鯤 楊慕 肖禹 劉婕妤 肖旭平

甲狀腺腫瘤是臨床上常見的疾病，目前其治療仍以外科手術(shù)為主，甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、嗓音異常、嗆咳、呼吸困難等，其中以嗓音異常居多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)即便術(shù)中喉返神經(jīng)無損傷，術(shù)后患者也有不同程度的主觀嗓音改變[1,2]。長期的嗓音異?？蓢?yán)重影響患者的工作和生活，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[3]，因此，本研究對(duì)甲狀腺切除術(shù)后患者嗓音變化進(jìn)行主觀及客觀分析，并觀察早期嗓音訓(xùn)練對(duì)甲狀腺術(shù)后噪音異常患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年12月至2020年11月期間經(jīng)湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并經(jīng)頸部傳統(tǒng)手術(shù)入路行甲狀腺切除術(shù)的60例患者，男12例，女48例，年齡21～64歲，平均45.4±10.4歲；其中行甲狀腺腺葉切除53例，行甲狀腺全切7例；術(shù)中喉返神經(jīng)均解剖完整，術(shù)后均未發(fā)生聲帶麻痹；30例病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌，其中23例行單側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，7例行雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合。術(shù)后患者出現(xiàn)主觀嗓音異常42例，主要表現(xiàn)為發(fā)音易疲勞、發(fā)音欠佳，根據(jù)治療意愿分為治療組23例(行嗓音訓(xùn)練)，對(duì)照組19例(不予干預(yù))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在喉返神經(jīng)功能障礙、迷走神經(jīng)全程占位、喉上神經(jīng)損傷及中樞病變的患者;②行頸淋巴清掃術(shù)患者;③術(shù)前存在聲嘶或聲帶有器質(zhì)性病變患者;④伴有精神疾病、交流障礙及嚴(yán)重聽力損失的患者。

1.2手術(shù)方法 根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南制定手術(shù)方案[4]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等良性腫瘤采用患側(cè)腺葉切除，微小癌采用患側(cè)腺葉切除及VI區(qū)淋巴結(jié)清掃，侵犯包膜或癌直徑超過1cm或多灶癌采用甲狀腺全切及雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)式。術(shù)中均常規(guī)暴露并解剖喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀提示信號(hào)完整，術(shù)后術(shù)腔留置引流管。

1.3嗓音、心理評(píng)估及喉鏡檢查 對(duì)60例患者術(shù)前、術(shù)后引流管拔除當(dāng)日、及術(shù)后出現(xiàn)主觀嗓音異?；颊?42例)術(shù)后一月進(jìn)行下列檢查。

1.3.1嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)評(píng)估[5]VHI將嗓音功能障礙對(duì)患者的影響分為生理(P)、功能(F)、情感(E)及總體(T)，每部分包括10個(gè)問答條目，患者對(duì)每個(gè)問題逐項(xiàng)進(jìn)行打分，得分越高表示嗓音功能障礙對(duì)患者的影響越明顯。

1.3.2焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)估 SAS能較好的反應(yīng)觀察對(duì)象在近1周內(nèi)焦慮狀況及嚴(yán)重程度?；颊呓Y(jié)合自身實(shí)際情況，根據(jù)評(píng)分測(cè)試表中每一個(gè)癥狀發(fā)生頻率的四個(gè)嚴(yán)重等級(jí)，評(píng)分越高表明焦慮程度越重。

1.3.3頻閃喉鏡檢查 使用德國XION公司的頻閃喉鏡及電子染色成像檢查，主要觀察聲帶黏膜波、聲門閉合情況、聲帶振動(dòng)規(guī)律性、聲帶運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性等，以排除聲帶麻痹及手術(shù)前后聲帶水腫。

1.3.4嗓音聲學(xué)分析 采用德國XION公司嗓音聲學(xué)分析軟件(DIVAS)進(jìn)行檢測(cè)，在環(huán)境噪聲低于40 dB A的密閉隔聲室進(jìn)行聲音取樣，被測(cè)試者自然舒適坐位，檢測(cè)時(shí)口與收聲麥克風(fēng)處于同一直線，口距麥克風(fēng)約30 cm，檢測(cè)時(shí)發(fā)/a:/音。選取平均基頻、最長聲時(shí)(MPT)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、最小音量、最大基頻作為嗓音學(xué)分析觀察指標(biāo)。

1.4嗓音訓(xùn)練 結(jié)合甲狀腺傷口愈合時(shí)間及嗓音訓(xùn)練干預(yù)時(shí)間[7]，治療組23例引流管拔除當(dāng)日開始嗓音訓(xùn)練，整個(gè)訓(xùn)練過程患者集中學(xué)習(xí)3次，每周授課1次，每次學(xué)習(xí)約40分鐘，學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法后患者每天自行家中練習(xí)1～2小時(shí)，并定期隨訪。

1.4.1嗓音健康宣教 術(shù)后拔除引流管當(dāng)日開始。針對(duì)甲狀腺術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)宣教，建議患者在家中休息時(shí)放松身心，注意用嗓衛(wèi)生，清淡健康飲食、保持生活環(huán)境合適濕度溫度、規(guī)律生活作息等，避免煙酒攝入、避免勞累，建議患者于戶外或粉塵濃度較高的環(huán)境中佩戴口罩出行，防止空氣刺激[8]。

1.4.2呼吸訓(xùn)練 與術(shù)后宣教同時(shí)進(jìn)行，目的是為了訓(xùn)練患者應(yīng)用最適宜的呼吸方式支持發(fā)音。腹式呼吸是呼吸訓(xùn)練的重點(diǎn)，具體步驟：第一步消除異常呼吸方式，第二步“吹氣球”訓(xùn)練，第三步氣流對(duì)發(fā)音的支持與氣流平穩(wěn)練習(xí)，第四步感知呼吸訓(xùn)練，第五步呼吸敏感性訓(xùn)練，第六步為中斷呼吸訓(xùn)練。正確的呼吸練習(xí)也可放松頸部及聲帶肌肉，同時(shí)可以減少由于發(fā)聲時(shí)氣流不足而導(dǎo)致的發(fā)聲障礙[8]。

1.4.3喉肌放松訓(xùn)練 術(shù)后第7～10天開始。甲狀腺術(shù)后患者，術(shù)中肌肉解剖牽拉損傷，術(shù)后容易發(fā)生肌緊張疲勞，說話易疲勞，因此放松訓(xùn)練也尤為重要。對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的患者告知積極預(yù)后安撫緊張情緒，以Katherine教授和Jacqueline教授整理歸納而成的氣流輕聲療法為主[9,10]。

1.4.4共鳴嗓音療法[10]術(shù)后15～20天開始，該方法讓患者在發(fā)聲時(shí)放松喉部，以減小聲帶的沖擊和摩擦，還需要學(xué)習(xí)頭面部的物理振動(dòng)，形成共鳴，進(jìn)一步增強(qiáng)音量。練聲前進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦爝\(yùn)動(dòng)，包括擴(kuò)胸、伸背、松肩、伸舌等。練聲內(nèi)容有5項(xiàng)：①鼻音哼鳴；②共鳴吟誦；③鼻音應(yīng)答；④音量變化練習(xí)；⑤泛化練習(xí)?？梢杂霉缠Q嗓音誦讀常用語，變換音調(diào)、音量，模仿不同的情緒、場(chǎng)合，使共鳴嗓音的運(yùn)用趨于自然[8,10]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布方差齊采用組間配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例患者中，女性患者術(shù)后平均基頻、MPT、最大基頻較術(shù)前減小(P<0.05)，jitter、shimmer、最小音強(qiáng)、VHI(T、F、P、E)、SAS評(píng)分較術(shù)前增大(P<0.05)；男性患者平均基頻、最大音基頻值較術(shù)前減小(P<0.05)，shimmer、VHI(T、F、P、E)評(píng)分較術(shù)前增大(P<0.05)，手術(shù)前后jitter、MPT、最小音量、SAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 嗓音學(xué)分析、VHI、SAS在男、女性患者手術(shù)前后檢測(cè)及評(píng)估結(jié)果比較

訓(xùn)練前后比較，治療組患者訓(xùn)練后平均基頻、MPT、最大基頻增大(P<0.05)，shimmer、最小音量、VHI(T、F、P、E)、SAS評(píng)分減小(P<0.05)，jitter訓(xùn)練前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組患者術(shù)后一月主觀嗓音異常均有不同程度好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者術(shù)后一月時(shí)較引流管拔除時(shí)最大基頻減小(P<0.05)，VHI-E升高，平均基頻、jitter、shimmer、MPT、最小音量、VHI(T、F、P)、SAS評(píng)分變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組患者術(shù)后一月主觀嗓音異常改善不明顯(表2)。

表2 嗓音聲學(xué)分析、VHI、SAS在治療組與對(duì)照組患者引流管拔除當(dāng)日與術(shù)后一月評(píng)估結(jié)果比較

3 討論

甲狀腺切除術(shù)后的嗓音變化被越來越多的學(xué)者所關(guān)注，最初喉返神經(jīng)損傷被認(rèn)為是甲狀腺術(shù)后嗓音變化的主要原因[11]，隨著外科技術(shù)的改進(jìn)以及手術(shù)設(shè)備的創(chuàng)新，Alexander等[12]對(duì)11 370例甲狀腺手術(shù)患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為6%；即使沒有喉返神經(jīng)損傷，仍有許多患者存在術(shù)后嗓音異常，主要表現(xiàn)為發(fā)音時(shí)容易疲勞、高音和歌唱發(fā)聲困難，這些患者的嗓音異常感覺通常在術(shù)后三個(gè)月至六個(gè)月消退，少部分患者嗓音異常感覺持續(xù)一年以上。這些患者嗓音異?？赡芘c喉上神經(jīng)外支損傷、瘢痕形成導(dǎo)致喉體運(yùn)動(dòng)障礙、頸前肌肉損傷等因素相關(guān)[13]。Sinagra等[14]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除術(shù)后患者嗓音分析指標(biāo)在術(shù)后4～6個(gè)月后有不同程度的恢復(fù)，但仍達(dá)不到術(shù)前水平。本研究中42例患者術(shù)后嗓音異常主要表現(xiàn)為發(fā)音易疲勞、發(fā)高音欠佳，手術(shù)前后男性患者與女性患者嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)變化情況與王英俊等[15]研究結(jié)果基本一致。

嗓音訓(xùn)練的基本目標(biāo)是減輕喉部肌肉的緊張、增加聲帶彈性，以改善嗓音質(zhì)量[16]。對(duì)于甲狀腺術(shù)后無聲帶麻痹嗓音異常的患者，嗓音訓(xùn)練對(duì)其病情恢復(fù)的療效及具體干預(yù)時(shí)間尚無大樣本具體研究報(bào)道。本研究中治療組患者于術(shù)后引流管拔除當(dāng)日即開始進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，分三次課程教學(xué)，第一次課程時(shí)間為術(shù)后引流管拔除當(dāng)日，主要以術(shù)后宣教、呼吸練習(xí)為主，因?yàn)榇藭r(shí)傷口還處于愈合階段，不適宜進(jìn)行長時(shí)間的發(fā)聲練習(xí)，此階段予以術(shù)后宣教及呼吸訓(xùn)練，詳細(xì)告知患者出院后及隨訪注意事項(xiàng)、嗓音保健相關(guān)知識(shí)、調(diào)整呼吸方法等，為后續(xù)嗓音訓(xùn)練及家中練習(xí)做準(zhǔn)備。第二次課程時(shí)間為術(shù)后7～10天，以放松訓(xùn)練為主，此時(shí)患者以簡(jiǎn)短氣流發(fā)聲練習(xí)為主，避免過度用嗓進(jìn)一步加重咽喉嗓音不適感。第三次課程時(shí)間為術(shù)后15～20天，以共鳴嗓音療法為主，患者術(shù)后半月，通常傷口已恢復(fù)，大多患者已回歸正常生活及工作中，患者日常發(fā)聲頻率增多，此時(shí)開始進(jìn)行成句、成段的嗓音訓(xùn)練較為合適。由于新冠肺炎疫情，本研究采用線上一對(duì)一隨訪跟蹤，隔日要求患者告知訓(xùn)練進(jìn)度以及糾正訓(xùn)練方法等。需要注意的是，術(shù)后嗓音訓(xùn)練安排需結(jié)合患者具體恢復(fù)情況而定，甲狀腺術(shù)后患者不適宜采用頸部按摩、過度仰頭、左右擺頭等放松方式，避免造成術(shù)后出血、傷口裂開等并發(fā)癥。術(shù)后一月，治療組患者平均基頻、MPT、最大基頻增大，shimmer、最小音量較訓(xùn)練前減小，且主觀嗓音異常癥狀明顯好轉(zhuǎn)，VHI評(píng)分及SAS評(píng)分也明顯降低，說明甲狀腺術(shù)后早期嗓音訓(xùn)練有助于甲狀腺術(shù)后嗓音異常患者的嗓音恢復(fù)以及情緒改善，從而使患者能夠更好的重新投入正常的生活工作中。

綜上所述，甲狀腺切除術(shù)后即使術(shù)中喉返神經(jīng)解剖完整、神經(jīng)電生理信號(hào)完整的前提下，仍有許多患者于術(shù)后出現(xiàn)主觀嗓音異常，嗓音聲學(xué)分析客觀指標(biāo)也有不同程度的變化，術(shù)后早期嗓音訓(xùn)練對(duì)此類患者甲狀腺切除術(shù)后嗓音功能恢復(fù)有積極作用。