馮倩，趙中亭，王倩，李愛(ài)麗

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

冬病夏治，“冬病”指寒性疾病，包括虛寒與實(shí)寒，多好發(fā)或加重于冬季，“邪之所湊，其氣必虛”，故寒性疾病易在冬季人體陽(yáng)氣相對(duì)虛弱時(shí)發(fā)病，“夏治”法于在夏季之時(shí)應(yīng)四時(shí)陽(yáng)氣之盛，借自然界陽(yáng)氣生發(fā)，予以人體溫陽(yáng)補(bǔ)益之法，乘勢(shì)而治之，對(duì)于虛寒性疾病多能起到事半功倍之效[1]。冬病夏治理論源于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》，言：“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”?；诖恕岸　睘殛?yáng)氣虛弱的疾病，夏季之時(shí)可以溫養(yǎng)陽(yáng)氣，從而達(dá)到“冬病夏治”的目的 ?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該理論的認(rèn)識(shí)尚在研究之中，其中大多認(rèn)為冬病夏治穴位貼敷機(jī)制與調(diào)節(jié)免疫機(jī)制相關(guān)。本文通過(guò)整理近年來(lái)基于冬病夏治穴位貼敷治療各類疾病的機(jī)制探討進(jìn)行綜述，以期為基于冬病夏治理論治療疾病提供必要的理論依據(jù)。

1 冬病夏治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 冬病夏治理論與“天人相應(yīng)”的整體觀

人是宇宙萬(wàn)物的一部分，與天地間其他萬(wàn)事萬(wàn)物有著共同的生成本源。《素問(wèn)·寶命全形論》中描述曰：“天地合氣，命之曰人”“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，均說(shuō)明了自然環(huán)境的交替變化，如季節(jié)氣候的更迭，必然對(duì)人體的生理病理產(chǎn)生一定的影響，即“天人相應(yīng)”的整體觀。故而在疾病的防治過(guò)程中，重視自然界環(huán)境的變化規(guī)律及自然界與人體的變化規(guī)律。人體的某些疾病多發(fā)于某一季節(jié)，并可以在某一特定季節(jié)治療，療效更佳，如“冬病夏治”?；诙∠闹卫碚摰呐R床治療手段有三伏灸或三伏貼，即在三伏天以艾灸或穴位貼敷治療疾病。其中三伏天為一年自然界中陽(yáng)氣最旺盛的時(shí)候，從夏至后第三庚日起為初伏，第四庚日為中伏，立秋后初庚為后伏。在三伏天可激發(fā)機(jī)體內(nèi)陽(yáng)氣，祛風(fēng)散寒除濕，外邪得以祛除，同時(shí)激發(fā)人體正氣，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。另一方面，《素問(wèn)·八正神明論》中曰：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行”，說(shuō)明天氣炎熱，肌膚腠理之汗孔大開，氣血運(yùn)行通暢，可最大程度發(fā)散體內(nèi)寒濕之邪。總之，冬病夏治是“天人相應(yīng)”整體觀的一部分，“天人相應(yīng)”是冬病夏治理論的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

1.2 冬病夏治理論的治則

依據(jù)時(shí)令氣候的特點(diǎn)，制定合適的治療手段，即“因時(shí)制宜”?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》中提到曰：“夏氣在孫絡(luò)”，《靈樞·始終》中記載：“夏氣在皮膚”，說(shuō)明夏季氣血運(yùn)行在皮膚表淺部位。《素問(wèn)·至真要大論》中提到“寒者熱之”的治則，即治療寒性疾病時(shí)用溫?zé)岬闹委熓侄??！吨芤住で分杏涊d：“同聲相應(yīng)，同氣相求”，中醫(yī)的同氣相求可以理解為自然界相同的一類“氣”相互感應(yīng)，繼而治療疾病。在以上三個(gè)中醫(yī)治則的指導(dǎo)下，三伏天進(jìn)行三伏灸或穴位貼敷療法，均采用溫?zé)岬耐庵问址ㄗ饔糜谄つw，通過(guò)艾草及其中藥的藥效，由皮膚傳入機(jī)體內(nèi)，從而產(chǎn)生一定的治療作用[2]，對(duì)治療寒性疾病有一定的療效。而冬病夏治理論可理解為，冬病，即為寒性疾病或?yàn)殛?yáng)虛陰盛之疾病，夏治，是在夏季炎熱的氣候下治療，在治療時(shí)可用溫?zé)岬姆剿帲蚓哂袦責(zé)嵝?yīng)的艾灸治療疾病。故“因時(shí)制宜”“寒者熱之”“同氣相求”治則指導(dǎo)了中醫(yī)冬病夏治理論。

1.3 冬病夏治理論與“治未病”思想

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中有“春夏養(yǎng)陽(yáng)”“秋冬養(yǎng)陰”之說(shuō)，是古人順應(yīng)四時(shí)養(yǎng)生的重要原則，是“治未病”思想的體現(xiàn)，是冬病夏治理論的溯源。春夏之時(shí)陽(yáng)氣生發(fā)，人體內(nèi)陽(yáng)氣逐步壯大，故在春夏之時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，使得機(jī)體強(qiáng)壯[3]。冬病夏治理論，是“治未病”思想中未病先防的一部分，常在疾病緩解期時(shí)治療，夏季之時(shí)是人體陽(yáng)氣最為旺盛的季節(jié)，此時(shí)治療“未病”，冬季寒性疾病多有療效增加的作用[2]。故而“治未病”是冬病夏治理論的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

2 基于冬病夏治穴位貼敷的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制

在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，目前尚無(wú)冬病夏治機(jī)制的研究，但基于該理論下穴位貼敷療法的作用機(jī)制有一定的研究。其中冬病夏治穴位貼敷療法對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的治療應(yīng)用較為廣泛[4]，三伏貼療法治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管肺炎的文獻(xiàn)較多。且作用機(jī)制研究多集中在呼吸系統(tǒng)疾病，認(rèn)為其與調(diào)節(jié)免疫機(jī)制有關(guān)。

2.1 降低肺表面活性物質(zhì)

肺表面活性物質(zhì)A(SP-A)、肺表面活性物質(zhì)D(SP-D)是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、儲(chǔ)存和分泌的。當(dāng)細(xì)菌或病毒侵害至肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞時(shí)，肺泡-毛細(xì)血管屏障損傷，釋放大量SP-A、SP-D。故慢性支氣管炎患者血清中SP-A、SP-D的水平有一定的提高[5]。采用冬病夏治貼敷療法治療慢性支氣管炎，可以降低肺表面活性物質(zhì)[6]。

2.2 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫

T細(xì)胞是具有免疫效應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)雙重功能的免疫細(xì)胞，CD4+、CD8+為T細(xì)胞的亞群，是細(xì)胞免疫的重要部分。慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)體免疫功能常出現(xiàn)異常, 多表現(xiàn)為CD4+輔助性細(xì)胞增多, CD8+抑制性細(xì)胞減少，進(jìn)而引起CD4+/CD8+出現(xiàn)異常，二者比值的變化會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)的失衡[7-10]。Th17是激活后的CD4+T細(xì)胞分化的一個(gè)亞群, 影響免疫防御功能及抵御細(xì)菌感染[8]。有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺益腎方聯(lián)合舒肺貼、穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)，可降低血清CD4+、CD4+/CD8+、Th17細(xì)胞含量[11-13]。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)對(duì)于冬病夏治穴位貼敷治療穩(wěn)定期COPD，貼敷8 h明顯優(yōu)于4 h[13]?？傊?，穴位貼敷療法對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期[12-13]、急性加重期[14-15]，均能提高患者免疫水平，從而維持機(jī)體免疫平衡。

2.3 調(diào)控體液免疫

體液免疫的表達(dá)是產(chǎn)生漿細(xì)胞，漿細(xì)胞分泌可以清除抗原的抗體。而測(cè)定免疫球蛋白可以作為檢測(cè)體液免疫應(yīng)答水平的方法[16]。秦瑩[17]發(fā)現(xiàn)利肺片合穴位貼敷治療COPD，可以降低IgA、IgM的水平，以達(dá)到免疫平衡的作用。王曉梅[18]發(fā)現(xiàn)中藥穴位貼敷治療哮喘，可以使IgG、IgM偏高的大部分患者， IgG、IgM含量降低，從而使免疫平衡。

2.4 降低氣道炎癥

氧自由基是炎性介質(zhì)。當(dāng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，氧自由基的水平上升，同時(shí)自由基還可損傷細(xì)胞膜，故其可通過(guò)檢測(cè)丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平來(lái)反映氧自由基水平。白細(xì)胞介素-5(IL-5)是由活化T細(xì)胞分泌的，IL-5分泌增加可導(dǎo)致氣道炎癥的形成[19]。輔助T(Th)細(xì)胞被樹突狀細(xì)胞(DC)激活，分化為Th2細(xì)胞，促進(jìn)了IgE的合成，IgE的異常增多，會(huì)影響免疫異常應(yīng)答，繼而導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)的發(fā)生[20-24]。而支氣管哮喘病人的IgE水平會(huì)高于正常人[25]。周姍[26]發(fā)現(xiàn)咳喘停貼劑穴位貼敷可以有效降低支氣管哮喘合并過(guò)敏性鼻炎病人的血清IgE水平。馬璇雯[27]發(fā)現(xiàn)穴位注射合并穴位貼敷可以有效減傷血清IgE水平，降低氣道炎癥反應(yīng)。王明明[19]發(fā)現(xiàn)中藥穴位貼敷療法可以減少氧自由基的生成和釋放，降低IL-5的分泌，從而降低氣道炎癥。楊昆[28]發(fā)現(xiàn)冬病夏治中藥敷貼通過(guò)抑制DC細(xì)胞的表達(dá)，進(jìn)一步減輕了氣道炎性反應(yīng)。

3 討論與展望

3.1 冬病夏治的認(rèn)識(shí)

冬病夏治的實(shí)質(zhì)是通過(guò)在陽(yáng)氣鼎盛之夏季或三伏天，激發(fā)體內(nèi)之元陽(yáng)，元陽(yáng)不僅可扶正，還可祛邪，從而達(dá)到治療疾病的作用。夏季之時(shí)人體腠理汗孔大開，為貼敷及艾灸藥物進(jìn)入機(jī)體提供了便利，同時(shí)還可促進(jìn)寒氣從體內(nèi)排出，繼而達(dá)到治療疾病的目的。雖然“冬病夏治”術(shù)語(yǔ)的提出無(wú)從考究，但對(duì)于冬病夏治理論的應(yīng)用可以追溯至唐朝。其理論的應(yīng)用以三伏天治療疾病為主。最初唐代孫思邈《備急千金要方》中記錄通過(guò)在三伏天口服中藥湯劑治療“大虛不足，小便數(shù)，噓吸焦燆引飲，膀胱滿急”。宋代王懷隱《太平圣惠方》中記載了三伏天使用灸法及外洗法治療小兒疳痢脫肛。明末清初張璐在《張氏醫(yī)通》中詳細(xì)記載了治療冷哮的貼敷藥物、劑量及貼敷腧穴的選擇，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冬病夏治貼敷療法的起源。現(xiàn)代醫(yī)家田從豁首次提出了冬病夏治的概念，并通過(guò)中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽(yáng)”理論及臨床研究進(jìn)一步證實(shí)冬病夏治貼敷療法對(duì)于免疫力的提高，為冬病夏治理論的發(fā)展提供基礎(chǔ)[29]。2008年中國(guó)針灸學(xué)會(huì)和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院對(duì)冬病夏治貼敷療法的臨床操作有了進(jìn)一步的規(guī)范，制定了《冬病夏治穴位貼敷療法臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)》[30]。

3.2 冬病夏治的相關(guān)理論——“夏病冬治”與“冬病冬治”

冬病夏治理論符合中醫(yī)“天人相應(yīng)”的整體觀，還具備了中醫(yī)“因時(shí)制宜”“寒者熱之”“同氣相求”及“治未病”的思想。而基于“熱者寒之”“治未病”的基本理論可得出“夏病冬治”的治療原則，即夏天實(shí)熱性的疾病可在冬天天氣寒冷時(shí)治療。但臨床上的應(yīng)用較少，對(duì)于其臨床及實(shí)驗(yàn)研究欠缺，考慮其原因可能與臨床療效欠佳有關(guān)，而且冬天寒冷時(shí)節(jié)，加以涼瀉性藥物易傷及脾胃，使機(jī)體虛弱。同時(shí)基于“因時(shí)制宜”的治療原則又可推測(cè)出“冬病冬治”的治療原則，即在冬至陽(yáng)氣收斂之時(shí)，隨著冬至之后自然界及機(jī)體陽(yáng)氣逐漸生發(fā)，加以溫補(bǔ)陽(yáng)氣之法可預(yù)防、治療疾病。但該理論缺乏相關(guān)研究，可進(jìn)一步明確其療效及作用機(jī)制。

3.3 冬病夏治的治療手段

近年來(lái)對(duì)于基于冬病夏治理論的研究逐漸增多，治療疾病大多以呼吸系統(tǒng)為主，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)次之，還有少許循環(huán)系統(tǒng)[4]等內(nèi)科疾病。治療手段也存在差異，如在三伏天行穴位貼敷；或在三伏天艾灸不同腧穴或“穴區(qū)”；還可在三伏天口服藥物。但呼吸系統(tǒng)疾病多采用穴位貼敷治療，原因可能與艾灸產(chǎn)生艾煙，會(huì)繼而誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病常以艾灸為主，因其主要以正氣虛弱、風(fēng)寒濕邪侵襲為主，而艾灸具有扶正通絡(luò)、祛風(fēng)散寒除濕的功效，故療效佳。對(duì)于基于冬病夏治理論指導(dǎo)下臨證應(yīng)用機(jī)制的探討，呼吸系統(tǒng)疾病的研究較多，其具有降低肺表面活性物質(zhì)、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、調(diào)控體液免疫、降低氣道炎癥等作用，均與呼吸系統(tǒng)疾病的治療機(jī)理息息相關(guān)，說(shuō)明了基于該理論指導(dǎo)下，呼吸系統(tǒng)疾病為治療的優(yōu)勢(shì)病種。而針對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，包括冬病夏治指導(dǎo)下的骨關(guān)節(jié)疾病治療的作用機(jī)制研究較少，而且此類機(jī)制的研究較早，近期未有相應(yīng)的研究。究其原因可能與疾病的發(fā)病機(jī)制的研究欠缺有關(guān)，今后可對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.4 不足

冬病夏治理論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究有所進(jìn)步，但相關(guān)研究還存在一些需要改進(jìn)的問(wèn)題與不足。首先，對(duì)于該理論臨證應(yīng)用機(jī)制的研究較為局限，究其原因，一方面，雖然我國(guó)在臨床上大量應(yīng)用該理論，但對(duì)其機(jī)制研究較少；另一方面，因?yàn)榇死碚搧?lái)源于中醫(yī)，國(guó)外學(xué)者對(duì)此理論的認(rèn)識(shí)與理解不足，故應(yīng)重視基于冬病夏治理論指導(dǎo)下的機(jī)制研究；其次，研究應(yīng)進(jìn)一步完善各類疾病的發(fā)病機(jī)理的探索，為冬病夏治理論的機(jī)制探討提供基礎(chǔ)；最后，對(duì)于冬病夏治理論機(jī)制的研究不明確，應(yīng)進(jìn)一步控制其影響因素，逐步確定冬病夏治的理論機(jī)制。