欒哲宇，李小娟，李楊，陳楊，曹志超

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺已成為全球3大死因，2017年因慢阻肺死亡人數(shù)約為320萬人，預(yù)計到2040年死亡人數(shù)將達(dá)到440萬人[1]。慢阻肺是由于吸入有害顆粒或氣體(主要是吸煙)的影響，肺部產(chǎn)生異常的慢性炎癥反應(yīng)，從而引起氣流受限，并呈進(jìn)行性加重趨勢，其病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是醫(yī)療費的主要支出部分[2]，因此在慢阻肺穩(wěn)定期采取正確的防治措施對慢阻肺疾病意義重大。慢阻肺患者往往病情反復(fù)，其最主要的危險因素是吸煙等帶來的有害顆粒沉積，而最主要的急性加重因素是細(xì)菌或病毒感染，這都與中醫(yī)“伏邪”理論有著緊密聯(lián)系，故本文試從中醫(yī)“伏邪”理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，探討慢阻肺穩(wěn)定期的病機與治療。

1 中醫(yī)“伏邪”理論

“伏邪”理論最早源于《素問》，在《素問·生氣通天論》有言：“冬傷于寒，春必溫病”，《素問·熱論》亦云：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，其初步闡述了“伏邪”致病的原因與機制，即外感六淫后，邪氣藏伏于體內(nèi)不立刻發(fā)病而是擇機而發(fā)，奠定了后世“伏氣溫病”理論的雛形，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，醫(yī)家多在溫病范疇對“伏邪”理論進(jìn)行闡述發(fā)散。直至清代，“伏邪”理論有了新的突破與擴展，有醫(yī)家認(rèn)為，“伏邪”理論不僅是外感疾病發(fā)病的重要原因，還是內(nèi)傷雜病致病的重要因素，《王氏醫(yī)存》中有言：“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，內(nèi)傷雜病經(jīng)過治療，雖然病情得以控制，但邪氣潛伏，亦可形成“伏邪”，變生他病或遇因而作。《中醫(yī)大辭典》認(rèn)為“伏邪”當(dāng)為一切“藏伏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病的病邪”，故無論是伏寒、伏火、伏痰、伏瘀、伏毒等，只要符合潛伏體內(nèi)、適時而發(fā)，以里證為主要表現(xiàn)等特點，皆可認(rèn)為屬于“伏邪”范疇。如慢阻肺一類疾病，其病機涉及多臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛、內(nèi)傷雜病、外邪內(nèi)伏等多因為患，致疾病遷延反復(fù)，正符合“伏邪”理論的闡發(fā)。

2 “伏邪”理論與慢阻肺的發(fā)病機制具有相似性

2.1 有毒顆粒沉積

2021版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南已明確指出慢阻肺通常是因明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所致[3]。香煙煙霧是慢阻肺的主要致病因素，空氣污染、生物燃料等也是慢阻肺重要的致病因素。這些有毒顆粒中，直徑<2.5 pm的顆粒物便可以自由進(jìn)入我們的呼吸系統(tǒng)，沉積在我們的大大小小的氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)，甚至可以通過肺泡的血氣交換進(jìn)入血液，播撒到全身任何組織與器官。有研究表明以香煙煙霧為首的各種有毒顆粒能夠在肺內(nèi)多機制損害肺部功能，誘發(fā)持續(xù)性的肺組織慢性炎癥[4]，介導(dǎo)氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)細(xì)胞衰老[5]、凋亡或焦亡[6]，促進(jìn)小氣道重塑和纖維化[7]，引發(fā)肺血管重塑和肺動脈高壓的形成[8]，造成難以逆轉(zhuǎn)的肺功能下降。

清代名醫(yī)吳儀洛在《本草從新》中認(rèn)為煙草當(dāng)歸為毒藥類，并告誡“衛(wèi)生者宜遠(yuǎn)之”。張璐在《本經(jīng)逢原》中認(rèn)為，煙草毒氣會熏灼臟腑，游行經(jīng)絡(luò)，最終壯火散氣?！侗静菥V目拾遺》亦指出煙草“耗肺損血，世人多陰受其禍而不覺”。包括香煙煙霧在內(nèi)的這些有毒顆粒沉積于人體氣道之內(nèi)，形成《中醫(yī)大辭典》所謂之“伏毒”，潛伏于體內(nèi)，壯火散氣，耗肺傷血，長久、持續(xù)地?fù)p傷人體氣道，使之發(fā)生多種病理改變。

2.2 細(xì)菌定植

有毒顆粒暴露是慢阻肺的最主要致病因素，而氣道感染則是慢阻肺急性加重的最主要原因，有研究表明細(xì)菌和病毒感染約占急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)病例加重因素的80%～85%[9]。生理狀態(tài)下人體下呼吸道是無菌的，研究發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期下呼吸道可分離出病原菌，通常定植的細(xì)菌維持在相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡當(dāng)中，當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷達(dá)到某一閾值，便可引起COPD急性加重[10]。穩(wěn)定期下呼吸道細(xì)菌定植不僅可以加重氣道炎癥水平[11]，還可以造成COPD患者氣道黏膜分泌物增加、纖毛清除活力減弱、促進(jìn)氣道彈性組織離解及呼吸道黏膜的進(jìn)一步損傷，這一過程互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，造成COPD病情的進(jìn)展[12]。

這一機制與中醫(yī)“伏邪”理論十分相似，正如《伏邪新書》所言：“有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪” 。COPD患者內(nèi)里虛損，正氣耗傷，無法盡祛外感邪氣，一番“邪正交爭”之后，往往形成“正虛邪伏”之結(jié)局，此時病邪已十去七八，遂蟄伏體內(nèi)，保持著相對的平衡狀態(tài)，伺機而發(fā)。

3 從“伏邪”理論探討慢阻肺的中醫(yī)病機

3.1 內(nèi)里虧損、正虛邪伏

關(guān)于慢阻肺，中醫(yī)學(xué)中未有涉及，臨床根據(jù)其所表現(xiàn)的證候及體征將其劃屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“肺脹”“喘證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病變主要累及肺、脾、腎三臟，終末期亦可累及于心，引起心陽不足、水飲泛上等證候，甚者可發(fā)生喘脫等危候[13]。機體外感時邪，致使肺氣失于宣降，若病情纏綿、遷延反復(fù)，日久則肺臟虛衰無法主氣，導(dǎo)致氣機失調(diào)，衛(wèi)氣不固，防御功能也隨之下降。一方面，肺氣耗傷，日久則“母病及子”累及于腎，致腎氣衰憊、元陽受損，使氣機失于攝納，加重喘息等癥狀，而腎臟作為先天之本、陰陽之根、精血之源，對五臟有著濡養(yǎng)、溫煦之能，若腎臟先衰，則諸臟皆不得溫養(yǎng)，使正氣虛弱，御邪無力，無法鼓邪外出，易致邪氣內(nèi)伏，病情纏綿。另一方面，肺臟先虛亦可“子盜母氣”牽涉于脾，脾作為后天之本，氣血生化之源，水谷精微的運化與輸布皆有賴于脾臟運化職能的發(fā)揮，若脾臟虛弱，則臟腑氣血都難以充養(yǎng)，正氣化而無源，易為外邪所中，積滯不去，終成伏邪。

故中醫(yī)認(rèn)為慢阻肺疾病可通過肺臟直接影響“先天之本”與“后天之本”，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虛衰，形成“先天”難以為繼，“后天”難以為續(xù)之局面，并且臟腑之間互為影響，形成惡性循環(huán)，致機體易為外邪所感，又無力盡祛其邪，使殘邪內(nèi)伏。

3.2 痰飲伏肺、瘀血伏絡(luò)

中醫(yī)認(rèn)為痰飲與瘀血作為重要的病理產(chǎn)物與致病因素，伴隨著COPD發(fā)展的全過程[14]?！毒霸廊珪吩疲骸拔┦窃柼潛p，神機耗散，則水中無氣，而津凝血敗，皆化痰耳”，肺、脾、腎三臟功能失常，則肺不得散布津液，脾不得運化精微，腎不得蒸化水液，三焦通調(diào)水道失調(diào)，化為痰飲，其中質(zhì)地清者為飲，稍黏稠者為痰，皆可隨上逆之氣而出，然而或由于久病氣虛無法盡數(shù)咯出，或由于痰黏質(zhì)稠，深伏氣道，部分痰飲不得而出，久伏于肺，反復(fù)作祟，深礙氣機，加重喘憋之癥；又因其性黏滯，常常為“伏邪”提供庇護(hù)之所，使“伏邪”更加艱澀難祛。

《素問·痹論》言：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》亦言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！甭璺位颊叽蠖嗖∏槔p綿，反復(fù)發(fā)作，往往體弱氣虛，無力行血，導(dǎo)致氣虛血瘀，還可因氣機不利，氣滯為瘀，此乃因虛致實致瘀，故慢阻肺患者多伴有瘀血為患，而其所表現(xiàn)出的氣滯血凝、瘀伏血絡(luò)之象也正符合COPD病程較長患者血液流速減慢、血黏滯度增高、肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血等病理特征[15]。

中醫(yī)痰飲、瘀血之病邪，其性屬陰，往往凝滯膠結(jié)，盤踞難除，易使病情頑固難愈，正如《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，痰阻氣道，瘀伏肺絡(luò)，飲停胸膈，三者交互為患，共同壅遏肺氣，阻礙氣機，使患者時而喘息、憋悶，加重病情。

4 從“伏邪”理論探討慢阻肺疾病的轉(zhuǎn)歸

4.1 內(nèi)外相引

《素問·刺法論》有言：“正氣存內(nèi),邪不可干”;《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。俞根初云：“病無伏氣，雖感風(fēng)寒暑濕之邪，病尚不重，重病皆新邪引發(fā)伏邪者也?！薄胺啊狈磻?yīng)了疾病過程中正邪交爭的結(jié)果，即正氣已虛，邪氣留伏，此時患者衛(wèi)外功能低下，極易復(fù)感外邪，舊有宿疾，復(fù)感新邪，此時正氣衰憊無力應(yīng)對，人體正氣再無法壓制內(nèi)伏之邪，故呈現(xiàn)出表里同病、虛實夾雜、內(nèi)外相引之勢。根據(jù)新感與內(nèi)伏之邪的性質(zhì)，發(fā)病可內(nèi)外相加為患，或兩邪相合為病，亦或產(chǎn)生新的變證，故此時證候復(fù)雜多變，呈現(xiàn)出邪實正虛之復(fù)雜局面，病情多變化迅速，需要及時治療[16]。

4.2 由內(nèi)自發(fā)

《證治要訣·咳嗽》言：“七情饑飽，內(nèi)有所傷，則邪氣上逆；肺為氣之出道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內(nèi)而發(fā)也?！毙皻庀U伏成為“伏邪”，說明機體正氣已虛，無法勝邪盡祛邪氣，然正氣又未至衰敗，對伏留邪氣尚有一定制約作用，使機體維持在一個相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡當(dāng)中。此時若因為各種原因?qū)е抡龤膺M(jìn)一步內(nèi)傷或者外耗，使正氣進(jìn)一步虧虛，勢必?zé)o法壓制邪勢，邪氣將迅速燔盛，引起急性加重，若得不到及時救治，或致正氣衰亡，陰陽離決之危象。另一方面，由于痰飲、瘀血等病理因素的存在，“伏邪”頑固膠結(jié)，而深伏之邪氣自身又處于不斷蓄積的過程當(dāng)中，如果正氣不得及時漸復(fù)，蓄積的邪氣也將漸漸打破這種動態(tài)的平衡關(guān)系，引起慢阻肺的急性加重，這也是慢阻肺患者即使“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，十分謹(jǐn)慎地規(guī)避外邪，卻仍然不時有急性加重的重要原因。

5 基于“伏邪”理論論治慢阻肺

5.1 金水相生、培土生金

慢阻肺穩(wěn)定期主要以內(nèi)里虧損、正虛邪伏為本，正虛主以肺、脾、腎虧虛為主，其中肺氣虛為始，以脾、腎虛為漸，以氣虛為本、病及陰陽。治療當(dāng)以培補虛損，扶固正氣為主，以整合調(diào)控、精準(zhǔn)扶正，通過金水相生、培土生金以扶固正氣，改善機體衛(wèi)外功能，從而起到控制病情，預(yù)防急性加重的作用。臨床常予黨參、茯苓益脾和胃、培土生金，熟地黃、山萸肉滋陰補腎、金水相生，腎虛甚者還可加肉桂以補火助陽、溫通經(jīng)脈，以培固“先天、后天之本”，使一身之氣得以充養(yǎng)，使衛(wèi)氣生而有源，則邪氣難犯。

5.2 逐痰化飲、活血通絡(luò)

慢阻肺穩(wěn)定期又以痰飲伏肺、瘀血伏絡(luò)為標(biāo)，故臨床需兼顧逐痰化飲，活血通絡(luò)，臨證常予陳皮、法半夏、蜜紫菀、橘紅、款冬花等以行氣化痰，當(dāng)歸、丹參、赤芍以活血化瘀，以求化宿痰，祛瘀血，使氣機暢達(dá)，邪無所匿，更有預(yù)防補而留滯之意。

5.3 宣降肺氣、行氣平喘

不論是慢阻肺穩(wěn)定期還是急性加重期，都需注重宣降肺氣[17]，行氣平喘，以緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。臨床最常應(yīng)用的便是桔梗、杏仁藥對，桔梗作為肺經(jīng)之引經(jīng)藥，可為諸藥舟楫，臨床常用其宣開肺氣，載藥上行，而杏仁同入肺經(jīng)，可祛痰止咳，下氣平喘，二藥味苦而辛，辛開苦降以顯升降氣機、提壺揭蓋之效。喘甚者可臨床還常加用蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、地龍，以清熱息風(fēng)，解痙平喘。

5.4 清瀉肺熱、固護(hù)陰液

慢阻肺雖多因外感寒邪而急性加重，然“煙毒、伏邪”郁伏日久多從熱而化，藏伏體內(nèi)，壯火散氣，耗肺傷血，故臨床患者在慢阻肺穩(wěn)定期多有舌紅苔黃、咯黃痰等肺熱表現(xiàn)，面對此類患者，臨床常佐以桑白皮、黃芩以清泄肺熱，熱象甚者常還加用金蕎麥、魚腥草、射干、前胡等以增強泄肺之功。與此同時，由于肺熱日久，陰液耗傷，故臨床還當(dāng)注重對陰液的保護(hù)，常予麥冬、玉竹、生地黃等以滋陰津。

6 醫(yī)案舉隅

患者，男性，68歲，2020年5月14日初診。既往慢阻肺病史7年，平素規(guī)律吸入“信必可、思力華”治療，本次就診查肺功能示：重度混合性通氣功能障礙，彌散量輕度降低，呼吸總氣道阻力增高。癥見：喘息憋氣，活動后明顯，少咳，咯黃痰，量少質(zhì)黏，周身乏力，無發(fā)熱、胸痛，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷為肺脹，肺腎氣虛證。處方：黨參20 g，酒萸肉30 g，酒五味子15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，蜜麻黃6 g，炒紫蘇子10 g，蜜桑白皮20 g，黃芩15 g，前胡10 g，射干10 g，蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，地龍20 g，赤芍20 g，丹參20 g，化橘紅10 g，法半夏9 g。共14劑，每日1劑，囑早晚溫服。

2020年5月28日二診：患者訴喘憋癥狀較前緩解，痰量減少，較前易咯，仍有乏力，近日出現(xiàn)目赤疼痛，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。予前方去麻黃、僵蠶、蟬蛻、前胡，加黃芪20 g，石決明20 g，炒蔓荊子10 g，共14劑，服法同前。

2020年6月11日三診：患者訴僅有活動后喘息，偶有乏力，少咳，少痰，痰色黃白相兼，心煩、盜汗，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。予前方去炒蔓荊子，黃芪增至30 g，加煅龍骨20 g，黃連9 g，茯苓20 g，共14劑，服法同前。

2020年6月25日四診：患者訴僅有活動后喘息，乏力不著，少咳，少痰，痰白易咯，余無明顯不適，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，予“補肺顆粒”繼服，組成有黨參、熟地黃、酒萸肉、赤芍、當(dāng)歸、蜜麻黃、陳皮、紫菀、黃芩、桑白皮、甘草?；颊叨ㄆ趶?fù)診取藥，隨訪至2021年5月7日，患者病情控制穩(wěn)定，慢阻肺未有急性加重。

7 結(jié)語

綜上所言，基于中醫(yī)“伏邪”理論，慢阻肺穩(wěn)定期多呈現(xiàn)出“正虛邪伏”“痰飲伏肺”“瘀血伏絡(luò)”的病機狀態(tài)，其往往互為因果，相互促進(jìn)，形成惡性閉環(huán)，造成慢阻肺不斷急性加重。臨床治療當(dāng)注重整體調(diào)控，以“金水相生、培土生金”“逐痰化飲、活血通絡(luò)”之法打破閉環(huán)，扶正祛邪；同時兼顧“宣降肺氣、行氣平喘”“清瀉肺熱、固護(hù)陰液”以瀉肺平喘，改善患者臨床癥狀。