李洪濤，孫云鵬，胡俊娥，孫曉偉,劉鵬*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征(ankle impingement，AI)由Morris在1993年首次提出，踝關(guān)節(jié)周圍的骨組織或軟組織受到機(jī)械力(如撞擊、擠壓、反復(fù)摩擦等)而引起的臨床綜合征[1],可分為軟組織撞擊和骨撞擊兩種。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征多為運動損傷所致，典型臨床癥狀是踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹活動受限。由于踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性導(dǎo)致本病在臨床上特別容易誤診，依據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重和影像學(xué)檢查如X線、CT、MRI和超聲等可進(jìn)一步闡明撞擊的解剖機(jī)制，定位病理，指導(dǎo)診斷。因為踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜性以及撞擊部位的多樣性致使保守治療方案局限單一且見效緩慢。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院改進(jìn)了傳統(tǒng)治療方法后發(fā)現(xiàn)舒筋活血湯加減聯(lián)合雷火灸治療軟組織撞擊有更好的療效。2020年10月—2021年5月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的74例踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊臨床治療效果優(yōu)良,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年5月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診治療踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的患者74例作為研究對象，對照組男性24例，女性13例，年齡15～43歲，平均年齡(28.8±7.4)歲；試驗組男19例，女18例，年齡17～56歲，平均年齡(30.2±9.9)歲。病程最長9個月，最短數(shù)小時。兩組患者的年齡和性別以及病程等資料對比之后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.491>0.05)，故兩組患者具有可比性。此外兩組患者的選取均為單踝受傷，在48 h之后仍有疼痛、腫脹、活動受限等臨床表現(xiàn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《運動醫(yī)學(xué)常見疾病的診斷和關(guān)節(jié)鏡治療》[2]中對踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①撞擊試驗陽性；②體格檢查可見踝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫可能增高，如果伴有軟組織損傷，則有局部壓痛。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)、屈伸活動范圍常較健側(cè)小，并在極度跖屈或背伸時出現(xiàn)疼痛；③影像學(xué)檢查中踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片,背伸應(yīng)力位片中早期特點為脛骨下端前側(cè)骨膜輕度毛糙，后期能發(fā)現(xiàn)脛骨表面向外的骨脊，少數(shù)能有相似的骨贅從距骨頸輕度向上向后突出[3]，而隱匿性的骨贅可通過踝關(guān)節(jié)X線檢查斜位或前、后位片發(fā)現(xiàn)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷或游離體,并可確定骨贅位置。MRI檢查能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷程度，骨質(zhì)異常和骨贅增生，若考慮踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊引起的癥狀,則必須輔以踝關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①踝關(guān)節(jié)扭傷病史后撞擊試驗陽性；②踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹活動受限等癥[4]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凝血功能障礙者；②皮膚破潰及皮膚病者；③嚴(yán)重肝、胃、腎及心血管疾病者；④骨折、脫位、感染、骨腫瘤者[5]；⑤妊娠期及哺乳期者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

兩組患者均有扭傷后數(shù)小時即來黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診，對患者受傷在48 h內(nèi)給予患處冰敷消腫治療，每2 h用冰袋敷腫脹處，每次10～15 min[6],并用三列繃帶固定踝關(guān)節(jié)，待48 h之后再采用黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳統(tǒng)治療方法。傳統(tǒng)治療方法為采用《傷科補(bǔ)要》卷三中舒筋活血湯加減聯(lián)合功能訓(xùn)練。舒筋活血湯加減方組成為：獨活9 g,羌活6 g，防風(fēng)9 g，荊芥6 g，續(xù)斷12 g，青皮6 g，木香9 g，牛膝12 g，五加皮9 g，當(dāng)歸12 g，紅花6 g，杜仲9 g，枳殼6 g。水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min溫服，每次200 mL。功能訓(xùn)練方法為對患處行背伸踝關(guān)節(jié)、跖屈踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，活動度以微微感受到疼痛為止，維持10 s，緩慢復(fù)位休息5 s，每組15次,早晚各練一組為宜。

1.5.2 試驗組

治療開始時間為急性期之后，在對照組口服湯藥的治療基礎(chǔ)上，行雷火灸治療，將雷火灸柱條點燃后置于灸盒內(nèi)[7]，再將灸盒置于疼痛明顯處并用毛巾包裹住灸盒及患處，待雷火灸灸條燃盡，此過程約需20～30 min。對不平坦有骨結(jié)構(gòu)凸起的患處則需在患處上方行回旋灸手法，灸至皮膚有灼熱感，施灸約20 min[8]。待雷火灸治療結(jié)束后對踝關(guān)節(jié)行對照組中相同的功能訓(xùn)練。若患者對熱度不耐，可將灸盒抬起待患者皮膚灼痛感消失后再置于患處。兩組治療療程均為1個月。

此外，兩組患者采取相同醫(yī)囑，囑患者平時穿平底運動鞋，女性禁穿高跟鞋，避免腳踝負(fù)重，如負(fù)重跑、跳等劇烈運動，忌海鮮等發(fā)物及辛辣食品，睡覺時用墊物將患肢抬高[9]。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)及檢測項目

(1)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]規(guī)定的以下標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：踝關(guān)節(jié)關(guān)系正常，腫痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)功能正常;②顯效：踝關(guān)節(jié)關(guān)系正常，癥狀改善，活動功能輕微受限;③有效：踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，輕度腫脹，活動微受限，運動不當(dāng)活動后腫脹加重;④未愈：踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹均無好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，功能障礙?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，離心機(jī)離心(3 000 r/min，10 min)后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。檢測操作按照試劑盒中相關(guān)說明進(jìn)行，試劑盒來源于上海蔚霆生物科技有限公司。

(3)按照AOFAS踝與后足功能評分系統(tǒng)：疼痛(40分)；功能和自主活動、支撐情況(10分)；足對線(10分)；異常步態(tài)(8分)；屈曲及伸展(8分)；踝-后足穩(wěn)定性(8分)；內(nèi)翻和外翻(6分)；最大步行距離(5分)；地面步行(5分)，滿分100，分值越高則踝關(guān)節(jié)功能越好。

(4)按照Baird-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)疼痛(15分)；踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定(15分)；行走能力(15分)；跑步能力(10分)；工作能力(10分)；踝關(guān)節(jié)運動(10分)；放射線結(jié)果(25分)。結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)100～96；良95～91；可90～81；差80～0。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 療效

所有患者均接受了1個月的治療，并隨訪了3個月。按療效評價標(biāo)準(zhǔn)，試驗組總有效率為94.59%(35/37)，高于對照組的83.78%(31/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組AI患者臨床療效對比[例(%)]

2.2.2 炎癥因子

兩組患者在治療1個月后TNF-α水平較治療前均下降，試驗組的TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 兩組AI患者TNF-α水平比較

2.2.3 關(guān)節(jié)功能

兩組患者在治療后AOFAS踝與后足功能評分(表3)和Baird-Jackson評分(表4)均有改善，試驗組的評分均高于對照組評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組AI患者AOFAS踝與后足功能評分對比分)

表4 兩組AI患者Baird評分對比分)

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一種常見的臨床疾病，在步行或運動時踝關(guān)節(jié)負(fù)荷約為體質(zhì)量的5倍，運動不當(dāng)如踩空使關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)組織摩擦從而引起踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動受限的臨床綜合征，臨床上主要的患者以青壯年及運動員為主[11]。根據(jù)撞擊的類型分為骨撞擊和軟組織撞擊綜合征兩種，較為特殊的是軟組織撞擊綜合征需要依靠醫(yī)師用體格檢查和MRI才能明確診斷[12]，而黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用舒筋活血湯加減聯(lián)合雷火灸治療軟組織撞擊綜合征有更良好的效果。軟組織撞擊綜合征不同于踝關(guān)節(jié)扭傷，區(qū)別在于前者是周圍韌帶損傷，遷延不愈致使纖維束向瘢痕化病變，病變組織嵌于踝關(guān)節(jié)內(nèi)，從而引起軟組織損傷以及滑膜炎癥的形成[13]。而后者是踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)時超過正常的活動范圍，導(dǎo)致韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等不同程度受損，從而引起腫脹疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，因外側(cè)副韌帶較為薄弱所以臨床上內(nèi)翻多見[14]。在中醫(yī)骨傷學(xué)中AI則歸類于筋傷范疇，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診應(yīng)用舒筋活血湯加減聯(lián)合雷火灸的方法治療氣滯血瘀型踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，《圣濟(jì)總錄·傷折門》曰：“血榮氣衛(wèi)，循環(huán)無窮，或筋肉骨節(jié)，誤致傷折，則血氣瘀滯疼痛?！滨钻P(guān)節(jié)撞擊綜合征損傷自身氣血，氣滯血瘀，氣血運行不通則痛。對癥選藥紅花、當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷具有活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨的作用；木香和牛膝具有補(bǔ)骨補(bǔ)腎，行氣止痛，促進(jìn)下肢血液運行；獨活、羌活、防風(fēng)、荊芥合用祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛；五加皮利于患處水腫的吸收；枳殼、青皮理氣以化濕，諸藥共用有強(qiáng)經(jīng)絡(luò)，消水腫，促血運，除疼痛的妙用。以湯劑的形式具有吸收快，迅速發(fā)揮藥效，并且可以根據(jù)患者體質(zhì)及病情淺重進(jìn)行加減的優(yōu)點。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展又將撞擊方向劃分比較細(xì)微如前側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和后內(nèi)側(cè)[15]，而我們在考慮到這一點后則采用聯(lián)合雷火灸治療方法，雷火灸具有可以針對不同的受傷位置而選擇對應(yīng)的施灸部位和灸法的優(yōu)點，針對患處做到專一性治療。聯(lián)合雷火灸熱效應(yīng)猛、滲透力強(qiáng)的獨特功能，促進(jìn)雷火灸灸條內(nèi)藥物的吸收,從而達(dá)到消炎止痛活血化瘀加快患處恢復(fù)的作用，施藥方式簡便且無痛具有獨特的優(yōu)勢[16]，在此優(yōu)勢下雷火灸的熱效應(yīng)更能促進(jìn)表皮藥物的吸收[17]。雷火灸條內(nèi)有木香、沉香、乳香、干姜、茵陳、羌活、麝香、川烏及雄黃等藥物[18]研末，對比普通艾灸條具有藥力強(qiáng)、火力猛的優(yōu)點[19]，而雷火灸燃燒時產(chǎn)生的輻射能譜是紅外線和近紅外線因此它具有比普通灸條紅外線量多的優(yōu)點，雷火灸條點燃后外加毛巾覆蓋使煙攜帶著藥物一同貼敷于患處皮膚，從而在患處形成高濃度藥物區(qū)域，該區(qū)域在高火力及紅外線的作用下深入到組織內(nèi)部[20]，可以起到溫通經(jīng)脈、促進(jìn)微循環(huán)，利于藥物吸收并直達(dá)病灶，改善周圍組織血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收。研究表明TNF-α可以正反饋地釋放多種炎癥細(xì)胞因子，增強(qiáng)疼痛的傳導(dǎo)，是與疼痛加速作用最為密切的炎性因子之一[21]，在表2數(shù)據(jù)中試驗組治療后的TNF-α水平低于對照組可得出舒筋活血湯聯(lián)合雷火灸使產(chǎn)生疼痛的炎癥因子加速代謝。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用舒筋活血湯聯(lián)合雷火灸再配合功能訓(xùn)練的治療方法對于恐懼手術(shù)、自由時間不充足以及未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者提供良好的選擇。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療方法以保守治療為主，對保守治療效果不滿意的、損傷達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的可以采用手術(shù)治療，現(xiàn)手術(shù)治療的首選方式為踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[22]。

現(xiàn)采用舒筋活血湯聯(lián)合雷火灸再配合功能訓(xùn)練治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，較以前單純用口服舒筋活血湯和功能訓(xùn)練相比，治療1個月后的總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后試驗組的TNF-α水平低于對照組(P<0.01)，治療2周及1個月時試驗組中Baird評分及AOFAS評分均明顯高于對照組的治療方法(P<0.01)，綜上數(shù)據(jù)得出黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用舒筋活血湯聯(lián)合雷火灸，配合功能訓(xùn)練的治療方法，較傳統(tǒng)的治法具有見效更快、更好地助于患者康復(fù)的優(yōu)點。聯(lián)合雷火灸彌補(bǔ)了口服湯藥無法專一作用于局部、藥力分散的短板，而口服湯藥填充了雷火灸的吸收慢，發(fā)揮藥力慢的不足，并且雷火灸代替普通灸條因為獨有的火力猛藥力強(qiáng)，燃燒產(chǎn)生的紅外線量更多的優(yōu)點，更易促進(jìn)TNF-α等炎癥因子代謝和水腫吸收。湯藥內(nèi)治和雷火灸外治聯(lián)合治病，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，更好、更快地使患者從創(chuàng)傷中恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。