陳凡，姚艷玲，陳佳利，王麗芬

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

濕疹是由多種原因引起的炎癥性皮膚病，具有瘙癢劇烈、易反復(fù)、病程長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，濕疹的患病人數(shù)與日俱增，大數(shù)據(jù)顯示，在工業(yè)發(fā)達(dá)的地區(qū)尤為顯著[2]。西醫(yī)治療濕疹方法較多，以濕疹皮損局部外用糖皮質(zhì)激素，配合使用抗組胺藥物為主，對(duì)于控制病情有很好的效果，但是遠(yuǎn)期療效較差，極易反復(fù)發(fā)作，并且長(zhǎng)期不合理用藥容易引起激素依賴性皮炎的產(chǎn)生[3]。中醫(yī)治療濕疹方法豐富多樣，以適用范圍廣、副作用小為特點(diǎn)。中醫(yī)外治法是濕疹早期較有效的治療措施，可避免藥物的不良反應(yīng)，綠色健康，展現(xiàn)出良好的臨床前景[4]。根據(jù)導(dǎo)師在臨床使用溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療濕疹的診療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該治療方法臨床效果顯著，患者接受程度較高，由此受到啟發(fā)，選取導(dǎo)師常用穴位，以溫針灸+刺絡(luò)拔罐為治療措施，聯(lián)合應(yīng)用，整體調(diào)節(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

本課題研究的86例患者均是2018年3月—2020年6月期間，于陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的濕疹患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為治療組與對(duì)照組，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組濕疹患者臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]中濕疹的擬定標(biāo)準(zhǔn)：①皮損呈多形性、對(duì)稱性，傾向濕潤(rùn)，伴有劇烈瘙癢，抓撓后可引起糜爛、結(jié)痂等繼發(fā)病變；②伴發(fā)紅色丘疹、漿液樣滲出、色素沉著；③反復(fù)發(fā)作，難以愈合。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《皮膚性病學(xué)》[6]中濕疹的擬定標(biāo)準(zhǔn)：①皮損中間較重，周圍較輕，呈集簇狀分布，邊界彌漫不清；②基底潮紅，皮損大多由小丘疹、小水皰組成，并且漿液性滲出明顯；③容易復(fù)發(fā)，伴發(fā)瘙癢，甚至劇癢的自覺(jué)癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《濕疹(濕瘡)中醫(yī)診療專家共識(shí)(2016)年》《皮膚性病學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②性別不限，年齡18～65歲；③觀察前2周內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)治療濕疹的藥物或者其他影響本研究療效的相關(guān)藥物；④簽署過(guò)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)本研究中所使用的藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；②凝血功能異常者；③合并精神疾病史或嚴(yán)重心腦血管疾病者；④易暈針或暈血者；⑤妊娠期或哺乳期的患者；⑥不積極配合治療，無(wú)法完成治療周期者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①受試者在治療期間因任何原因而自行放棄治療者；②治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病而無(wú)法繼續(xù)治療的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針灸

選穴：雙側(cè)曲池、血海、足三里、三陰交。

器械選擇：毫針選用“華佗牌”針灸針，規(guī)格：0.25 mm×50 mm；艾條選用江蘇康美制藥有限公司的圓柱狀艾條，規(guī)格：長(zhǎng)20～21 cm，直徑1.7～1.8 cm。

操作：囑患者取仰臥位，將施針部位充分暴露于施術(shù)者視野下，在取穴部位使用75%醫(yī)用酒精棉球消毒，采用單手快速進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，針刺得氣后，取一段長(zhǎng)約1.5 cm的艾條套于針柄上，使艾條底部距離皮膚2～3 cm，施灸部位下方墊一紙片，避免溫度過(guò)高或者艾火掉落，從艾條下段點(diǎn)燃施灸，艾條燃盡，待余溫退卻后，除去艾灰，起針。隔日1次，3周后觀察療效。

2.1.2 刺絡(luò)拔罐

取穴：選用肺俞穴、膈俞穴周圍直徑1.5 cm處。

器械選擇：一次性5號(hào)注射器針頭；4號(hào)大口徑透明玻璃罐。

操作：囑患者選取俯臥位，將施針部位充分顯露于施術(shù)者視野下，使用75%酒精棉球于俞穴周圍直徑5 cm范圍內(nèi)消毒后，左手舒張局部皮膚，右手持一次性注射器針頭在俞穴周圍快速淺刺，刺破皮膚出血后，立即用閃火法將4號(hào)罐吸附于刺絡(luò)部位，達(dá)到要求放血量(約10 mL)后起罐，再次對(duì)刺絡(luò)部位皮膚表面進(jìn)行消毒，嚴(yán)防感染。隔日1次，3周后觀察療效。

注意事項(xiàng)：刺絡(luò)拔罐法，因點(diǎn)刺過(guò)程中會(huì)有輕度疼痛，點(diǎn)刺前應(yīng)先向患者做必要的解釋工作，并且施術(shù)者手法應(yīng)快速輕柔。

2.2 對(duì)照組

局部外用丁酸氫化可的松10 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20083557,湖南迪諾制藥有限公司)，濕疹部位用溫水清理干凈后，取適量藥膏薄涂，2次/d，連續(xù)治療3周。

2.3 護(hù)理指南

在治療期間叮囑患者避免大力搔抓患處，戒煙戒酒，避免食用海鮮類及辛辣食物，引導(dǎo)患者保持輕松的心情，不要過(guò)度憂慮。

3 觀察項(xiàng)目、判定標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)方法

3.1 療效觀察

治療結(jié)束，填寫(xiě)觀察表格，觀察指標(biāo)包括患者治療前后自覺(jué)瘙癢程度、濕疹體表面積變化、皮損嚴(yán)重程度、有無(wú)不良反應(yīng)等。按照 EASI(濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù))評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，于治療前后進(jìn)行量化評(píng)分。

3.1.1 EASI評(píng)分

參照EASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)濕疹的皮損面積、瘙癢、紅斑、丘疹、表皮脫落、苔蘚化及滲出結(jié)痂等癥狀進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)嚴(yán)重程度以0～3分作為量化評(píng)估，0分表示無(wú)癥狀，1分表示輕癥，2分表示中度，3分表示重癥。評(píng)分高低與濕疹及患者的自覺(jué)癥狀呈正相關(guān)[8]。

3.1.2 血清細(xì)胞因子水平

分別于治療前后抽取患者外周血3 mL，離心處理后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素2(IL-2)、白細(xì)胞介素4(IL-4)及γ干擾素(IFN-γ)等血清細(xì)胞因子水平。

3.2 安全性分析

觀察患者在治療過(guò)程中是否有繼發(fā)感染、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《濕疹面積及嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分法》[7]根據(jù)治療前后臨床癥狀改變程度，按照EASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出療效率。

按照尼莫地平計(jì)算模型公式：(治療前EASI評(píng)分-治療后EASI評(píng)分)/治療前EASI評(píng)分×100%。痊愈：濕疹全部消退，皮膚潮紅消失，無(wú)漿液滲出，療效率≥90%；顯效：濕疹大部分消退，皮膚輕微發(fā)紅，癥狀緩解明顯，60%≤療效率<89%；有效：濕疹消退一小部分，皮膚潮紅，伴少量漿液滲出，20%≤療效率<59%；無(wú)效：濕疹未消退，癥狀無(wú)減輕甚至部分加重，療效率<20%，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。在治療過(guò)程中觀察患者治療后24 h內(nèi)、1周、2周、3周起效時(shí)間。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用秩和檢驗(yàn)對(duì)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用t檢驗(yàn)對(duì)比組間數(shù)據(jù)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組EASI評(píng)分改善情況觀察

治療組與對(duì)照組在治療前后EASI總分經(jīng)成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療組EASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組濕疹患者治療前后EASI總分比較分)

4.2 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較

根據(jù)表3可見(jiàn)，治療前兩組患者IL-2、IL-4以及IFN-γ水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療結(jié)束后治療組患者IL-2、IFN-γ水平均較治療前有所升高，且明顯高于對(duì)照組；IL-4水平較治療前有所下降，且低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組濕疹患者治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

4.3 兩組患者治療起效時(shí)間比較

根據(jù)表4可見(jiàn)，對(duì)比兩組患者治療后24 h起效時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，揭示治療組起效快，見(jiàn)表4。

表4 兩組濕疹患者治療起效時(shí)間比較[例(%)]

4.4 兩組臨床療效比較

治療結(jié)束后，兩組數(shù)據(jù)臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組方法相較于對(duì)照組方法更加有效，見(jiàn)表5。

表5 兩組濕疹患者臨床療效比較(例)

5 討論

本病中醫(yī)又名“濕瘡”“浸淫瘡”，中醫(yī)認(rèn)為，濕疹的發(fā)病是由于皮膚腠理不密，外邪侵襲肌表，其中以“濕”為主因。濕為陰邪，其性重濁，易阻氣機(jī)，肌表抵御外邪無(wú)力，以致風(fēng)、熱之邪侵襲肌膚，三邪相兼致??；或先天稟賦不足，飲食失節(jié)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常運(yùn)，濕熱內(nèi)生，復(fù)感六淫之邪而發(fā)。治療應(yīng)以清熱化濕、祛風(fēng)止癢為主。結(jié)合中醫(yī)辨病辨證的特點(diǎn)，本研究以溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐作為治療方法，辨證施治。

溫針灸是一種具有針刺的機(jī)械刺激與艾灸的溫?zé)岽碳るp重療效的治療方法，通過(guò)針刺使艾灸產(chǎn)生的熱能深入穴位，從而產(chǎn)生新效應(yīng)的治療方法[9]，具有調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)，起到祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)之功，臨床常用于既需要針刺而又需要艾灸的疾病[10]。 《本草叢新》中記載：“艾葉苦辛，升溫熟熱……逐寒濕……”，以艾葉作為施灸材料，有溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)利濕的作用[11]。濕疹的主要病因是濕熱搏結(jié)、損耗陰津、化燥生風(fēng)，治療以養(yǎng)陰潤(rùn)燥、祛濕止癢為主，故選用曲池、足三里、血海、三陰交等穴位進(jìn)行辨證施治。病在皮膚者，取陽(yáng)之合，故選用大腸經(jīng)之合穴曲池，達(dá)到清熱化濕，祛風(fēng)止癢的治療效果；脾與胃屬相互表里關(guān)系，故選用胃經(jīng)下合穴足三里刺之，以清脾胃之濕熱，補(bǔ)益氣血，達(dá)到標(biāo)本兼治的治療效果；血海穴是皮膚病的常用穴位， 所謂“治風(fēng)先治血”，選用血海穴施以溫針灸，起到祛風(fēng)活血，理血和營(yíng)的效果；三陰交為肝、脾、腎經(jīng)之交會(huì)穴，可補(bǔ)腎益氣，疏肝理脾，具有調(diào)和氣血、運(yùn)脾化濕的作用。諸穴合用，施以溫針灸，以熱引熱，內(nèi)調(diào)氣血，外散邪氣，達(dá)到清熱祛濕、活血行氣的效果，治療濕疹療效確切[12]。

刺絡(luò)拔罐療法這一古老的治療方法，最早見(jiàn)于方書(shū)《五十二病方》，是將刺絡(luò)放血與拔罐兩種中醫(yī)外治法相結(jié)合的綜合療法。刺絡(luò)放血療法通過(guò)點(diǎn)刺放血，使體內(nèi)邪氣隨血而出，具有活血通絡(luò)等作用[13]；同時(shí)借助火罐的負(fù)壓作用，促使刺絡(luò)部位的瘀血排除體外，加強(qiáng)新陳代謝[14]。兩者相結(jié)合，能更好地起到疏通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)竅散熱、祛風(fēng)除濕的作用[15]。膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，選用膈俞刺血不僅能活血化瘀、清熱解毒，而且可以發(fā)揮其養(yǎng)血合營(yíng)之效[16-17]；肺主皮毛，司開(kāi)闔，而濕疹病位在皮，選用肺俞穴，能夠宣發(fā)疏瀉郁于皮膚腠理之間的風(fēng)濕邪氣，具有宣熱疏風(fēng)、清熱理氣之效。濕疹的最顯著的癥狀就是瘙癢，選用刺絡(luò)拔罐法，可以使熱隨血而泄[18]，在治療濕疹方面療效突出。

Th1、Th2屬于T輔助細(xì)胞，其功能失調(diào)引起的IL-2、IL-4、IFN-γ分泌紊亂是引起濕疹的關(guān)鍵原因之一[19-20]。Th1細(xì)胞因子分泌的IL-2，主要由CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生，又為T細(xì)胞增殖所必需，對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答有著重要的作用；IFN-γ屬Th1型細(xì)胞因子，具有促進(jìn)免疫系統(tǒng)細(xì)胞活性的作用，對(duì)Th2有抑制作用，同時(shí)可阻滯IL-4合成[21]。在濕疹等變態(tài)反應(yīng)過(guò)敏性疾病發(fā)生時(shí)，機(jī)體IL-4水平會(huì)顯著升高，皮膚敏感性增加，同理IL-4水平升高也表明濕疹病情的進(jìn)行性加重[22]。在治療結(jié)束后，治療組患者IL-2、IFN-γ水平均較治療前有所升高，且明顯高于對(duì)照組；IL-4水平較治療前有所下降，且低于對(duì)照組。表明溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐可以調(diào)節(jié)患者體液及細(xì)胞免疫功能，從而改善患者臨床癥狀。裴瑩等[23]研究也發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐與機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)有著密切的關(guān)系。

本研究采用溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法治療濕疹，發(fā)揮多種中醫(yī)外治法的聯(lián)合效應(yīng)，具有綠色健康、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，并且起效時(shí)間短，患者反響良好，無(wú)不良反應(yīng)，方便臨床推廣。