牛林強，吳麗林，易騰達(dá)，王莎莎，劉麗寧，袁振儀

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

為推動古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑的穩(wěn)步發(fā)展、貫徹落實《中醫(yī)藥法》，國家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局于2018年4月制定了《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[1](以下簡稱《目錄》)，濟川煎名列其中，是《目錄》中的第63號方劑。同時為響應(yīng)國務(wù)院促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新與推動古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊審批的號召、規(guī)范并指導(dǎo)經(jīng)典名方考證，2020年10月國家藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局制定了《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》(簡稱《原則》)及《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表(7首方劑)》[2](簡稱《信息表》)。《原則》及《信息表》中明確指出經(jīng)典名方的考證應(yīng)當(dāng)遵循“傳承精華、守正創(chuàng)新”的首要原則，與時俱進，結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用,用發(fā)展的眼光去考究經(jīng)典名方，其考證的關(guān)鍵信息主要為原方基本內(nèi)容和現(xiàn)代對應(yīng)信息(方劑的功能主治、用法用量、劑量折算及藥物的基源等)。以濟川煎的古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)為基礎(chǔ),國家相關(guān)政策為導(dǎo)向，本文采用文獻(xiàn)研究的方法，通過檢索中華醫(yī)典、中醫(yī)資源網(wǎng)、中醫(yī)古籍全文數(shù)據(jù)庫、神黃中醫(yī)智庫、中國知網(wǎng)、讀秀數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺，收集歸納并分析大量濟川煎相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代關(guān)于濟川煎的研究大多集中在動物實驗與臨床試驗，其臨床試驗大多集中在功能性便秘[3-8]、糖尿病合并便秘[9-11]、眩暈[12]、神經(jīng)官能癥[13]、腸易激綜合征[14]等中醫(yī)辨證屬腎陽不足者。然近年濟川煎的相關(guān)報道，少有從文獻(xiàn)研究的角度出發(fā)，對濟川煎原文、功效、主治、組成、劑量折算等方面進行詳細(xì)考究。因此，本研究對上述內(nèi)容進行系統(tǒng)梳理與分析，為濟川煎二次開發(fā)與臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 歷史沿革

《目錄》中的濟川煎出自《景岳全書》[15]，是明代醫(yī)家張景岳學(xué)術(shù)思想的集大成之作，景岳在李東垣、薛立齋學(xué)術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的溫補學(xué)說廣受后世醫(yī)家推崇，《景岳全書》是張景岳臨床經(jīng)驗及學(xué)術(shù)理論的代表作，批判地繼承并發(fā)展了先前醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，對明代乃至后世中醫(yī)理論的發(fā)展具有不可磨滅的貢獻(xiàn)，書中有8首方劑均被《目錄》選入，占明代(17首)入選《目錄》方劑的近50%[16]。濟川煎是景岳為治療“便閉”所創(chuàng)，其用藥精準(zhǔn)、療效確切，廣受后世醫(yī)家推崇，作為瀉下劑的重點方劑入選歷版方劑學(xué)教材，并沿革至今成為經(jīng)典名方。

《景岳全書》中所載濟川煎共有3處，一者在三十四卷之秘結(jié)篇，書中認(rèn)為:“陽明實熱之證所致便閉若兼有元氣不足，但用濟川煎主之，則無有不達(dá)”；二者于三十九卷之婦人規(guī)下，書曰:“本方可治婦人產(chǎn)后失血亡陰、津液不足之大便秘澀，同時又可用于治療水虧血虛而兼有便閉之瘕證”；三者于五十一卷之新八方陣篇，書中明確指出:“大便閉結(jié)不通并兼有體虛者不宜使用大黃芒硝等峻下之劑，應(yīng)采用利水行舟之法以濟川煎潤利之，并贊本方為用通于補之劑也，最妙最妙”。濟川煎的組成、劑量、加減及煎服方法于新八方陣篇亦有詳細(xì)記載：“當(dāng)歸(三五錢)牛膝(二錢)肉蓯蓉(酒洗去咸，二三錢)澤瀉(一錢半)升麻(五七分，或一錢)枳殼(一錢，虛甚者不必用)，水一盅半，煎七八分。食前服。如氣虛者，但加人參無礙。如有火，加黃芩。如腎虛，加熟地。”由此可知，《景岳全書》中不僅記載了本方的組成、劑量、主治及功效，并對本方的煎服方法、炮制方法及臨證加減等方面也做了詳細(xì)論述。

此外，經(jīng)查閱相關(guān)古籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)濟川煎的同名方僅有一首，其余應(yīng)為張氏濟川煎誤載或加減，其同名方載于《竹林女科證治》[17],曰：“沖脈任脈起于胞中，為血之海，寒氣沖之，血澀不行，成瘕作痛。若暫見停蓄而根盤未固者，宜服濟川煎。當(dāng)歸(三錢) 熟地黃 牛膝(各二錢) 烏藥(炒)肉桂(各一錢) 桃仁(七粒，搗如泥)水二鐘，煎八分，食前服”?？梢姟吨窳峙谱C治》中濟川煎由張氏濟川煎去澤瀉、升麻、肉蓯蓉、枳殼加熟地、肉桂、烏藥、桃仁而成，二者均主治瘕證，然張氏濟川煎所治之瘕為氣瘕，其病在氣分,以虛證為主，主治水虧血虛而兼有便閉之瘕，方以溫補為主；葉氏濟川煎所治之瘕為血瘕，其病在血分,為實證，病機為寒凝沖任、血澀不行以成瘕，故加熟地、肉桂、烏藥、桃仁以活血行氣、散寒止痛，主治寒凝血脈之瘕兼痛甚，方以溫通為主。二者雖均主治瘕證，但病因病機有顯著差異。此外張氏濟川煎亦治病涉虛損之便閉。

2 組成及劑量折算

2.1 組成用量及炮制

濟川煎原方[15]由當(dāng)歸三五錢、牛膝二錢、肉蓯蓉二三錢、澤瀉一錢半、升麻五七分或一錢、枳殼一錢組成，后世醫(yī)家大多遵景岳原方,見表1。但仍有醫(yī)家有不同見解，《經(jīng)驗麻科》[18]所載濟川煎為上六味去當(dāng)歸、澤瀉，《保赤心筌》[19]中為上六味加熟地黃，而《舌鑒辨正》[20]與《不知醫(yī)必要》[21]所載皆去牛膝，前者加川芎,后者加熟地三錢，清末《辨舌指南》[22]則去牛膝，加川芎一錢。然據(jù)表1可知，清朝大多醫(yī)家均崇景岳所載，僅少數(shù)醫(yī)家或加熟地、或加川芎。景岳原方所載藥物用量“當(dāng)歸三五錢、牛膝二錢”后世均無異議，但牛膝用法各執(zhí)一詞，《感證輯要》[23]與《三訂通俗傷寒論》[24]均以牛膝生用，然《胎產(chǎn)心法》[25]載“牛膝(二錢，蒸)”；所載肉蓯蓉炮制均以酒洗，或去咸或去鱗甲，其用量除《感證輯要》與《三訂通俗傷寒論》主張用以四錢外，其余均遵景岳二三錢之量；澤瀉用量原方為一錢半，然《家藏蒙筌》[26]、《辨舌指南》與《方劑大辭典》[27]中所載均超出原方用量，此外清代梁子材[21]還認(rèn)為澤瀉應(yīng)以鹽水炒；升麻景岳原方用量為“五七分或一錢”,且并未載其炮制，然《感證輯要》與《三訂通俗傷寒論》載升麻當(dāng)蜜炙，《不知醫(yī)必要》中則以升麻蜜炙用量三分即可；枳殼的炮制方面清代醫(yī)家各持己見,見表1，或以蜜炙,或以炒(麩炒),或以面煨去瓤，其用量更參差不齊,然均遵守虛甚者去枳殼。

2.2 劑量折算

濟川煎創(chuàng)于明代，明清沿用宋十六進制的“市制”計量方法，參考現(xiàn)代較為權(quán)威著作《中國古代計量史》[28]，該著作經(jīng)考證，從明代現(xiàn)存砝碼和相關(guān)器物中推算，明代一斤約596.8 g，一錢≈3.73 g，本文以此作為劑量折算的依據(jù),并根據(jù)《意見稿》的要求保留至小數(shù)點后兩位。景岳原方濟川煎古今計量折算結(jié)果為：當(dāng)歸11.19～18.65 g，牛膝7.46 g，肉蓯蓉7.46～11.19 g，澤瀉5.60 g，升麻1.87～3.73 g，枳殼3.73 g。

《意見稿》要求計量折算應(yīng)尊重原方用量、考證歷史變遷、結(jié)合現(xiàn)代研究及保障處方安全，然其仍有不足，例如劑量折算保留至小數(shù)點后兩位雖嚴(yán)謹(jǐn)精確，但給臨床實際應(yīng)用及教學(xué)方面帶來極大不便，其次如表1所見各版方劑學(xué)教材所標(biāo)注的劑量并未統(tǒng)一，亦不利于臨床應(yīng)用及學(xué)科教學(xué)的開展。因此，綜合參考《中國藥典》[51]飲片推薦用量(當(dāng)歸6～12 g，牛膝3～9 g，肉蓯蓉6～10 g，澤瀉6～10 g，升麻3～9 g，枳殼3～10 g)及《經(jīng)典名方開發(fā)指引》[52]考證劑量，從方便臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，保證用藥安全和療效的角度出發(fā)，在繼承古人的用藥思路的前提下，本文建議濟川煎實際臨床劑量：當(dāng)歸12 g，牛膝6 g，肉蓯蓉9 g，澤瀉6 g，升麻3 g，枳殼3 g。

表1 不同著作有關(guān)濟川煎用量記載

3 功效

《景岳全書》贊其功效曰：“此用通于補之劑也，最妙最妙”。由于濟川煎創(chuàng)制于明代，年代較晚，本次考證僅檢索到少量有關(guān)濟川煎功效記載的古籍，故本次考證主要針對后世對《景岳全書》的解讀以及后人對濟川煎的臨床應(yīng)用等方面進行挖掘歸納。清代醫(yī)家嚴(yán)鴻志在《感證輯要》中載其功效為“增液潤腸兼調(diào)氣”，俞根初在其著作《三訂通俗傷寒論》中認(rèn)為其功效以“增液潤腸；滋陰潤腸”為主。古今醫(yī)家皆以潤腸通便為其功效的核心內(nèi)容，然清代醫(yī)家側(cè)重于“增液潤腸”，現(xiàn)代學(xué)者爭論的焦點則在于“溫腎益精”和“溫補腎陽”何者為主,見表2。

表2 不同著作有關(guān)濟川煎功效記載

《蘭室秘藏》[54]曾云：“北方黑色，入通腎，開竅于二陰，藏中精于腎”“腎主大便,大便難者，取足少陰”。腎乃先天之本，藏人體先天之精，是人體生命之本源，腎精化生腎氣以分陰陽。腎陰為臟腑陰氣之源，濡潤全身臟腑形體官竅；腎陽為臟腑陽氣之本，溫煦臟腑、推動激發(fā)臟腑功能并對水液代謝具有氣化作用。本文經(jīng)考究認(rèn)為濟川煎功效為溫腎益精，潤腸通便。理由如下：①腎陽具有溫煦之功，腎陽不足則不能溫下焦腸腑，易致虛寒凝滯大便不通，亦有腎陽不足、命門火衰,易生虛冷便秘之說;②腎陽具有推動激發(fā)臟腑功能之力，六腑皆空腔臟器以通降為順，腎陽不足則陽虛不運,腸腑通降無力,易致大便不通，清代醫(yī)家尤怡在其《金匱翼》[55]中曾云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下”;③腎精化生腎氣，具有氣化功能，若腎陽虛弱則氣化無力，膀胱開闔失司,小便清長且量多，水液偏滲膀胱則大腸失其濡潤以致便秘;④濟川煎原方主治元氣不足和病涉虛損之便閉[15]，現(xiàn)多用于老年功能性便秘[3-8]，元氣不足法當(dāng)益腎精無疑，且腎為先天之本，年老或久病體虛腎精亦不足;⑤《景岳全書》載其亦治婦人產(chǎn)后便秘[15]，女子得以妊娠皆賴腎精以充養(yǎng)，婦人產(chǎn)后耗氣失血傷精，又因精血同源，失血亦耗傷腎精。綜上，濟川煎病機當(dāng)以腎陽不足為主,兼腎精虧虛，益腎精則腎中陰陽得源以生，法當(dāng)溫腎陽益腎精，又因其旨在通便，則其功效應(yīng)為溫腎益精，潤腸通便。方中以甘溫歸腎經(jīng)之肉蓯蓉為君，既能溫腎陽,益精血,又可潤腸通便；配以辛甘溫潤之當(dāng)歸,甘溫以助君溫腎,溫潤以助君潤腸，加補肝腎并能引藥力下行以通便之牛膝共用為臣；佐以少量枳殼、澤瀉、升麻，枳殼寬腸下氣以助通便，澤瀉甘淡泄腎濁以助溫腎，濁去則精生，尤妙配升麻以升陽，清陽升則濁陰自降，《保赤心筌》曾云：“清者升，則濁者自降，此從滴水器悟出，上竅不開，則下竅亦不辟也，妙哉”。全方配伍腎陽得溫，腎精得益，腸道得潤，便閉自除。

4 主治病癥

4.1 古籍記載

濟川煎乃景岳為治“便閉”而設(shè)，原文記載其主治謂：“病涉虛損而大便閉結(jié)，瘕所致便閉，產(chǎn)后大便秘澀，便閉不得不通者查其元氣已虛”。后世醫(yī)家均以此為宗,并在此基礎(chǔ)上對其主治加以擴展。如清代嚴(yán)鴻志《感證輯要》，俞根初《三訂通俗傷寒論》載:“陰虧甚而邪實者……便閉已十余日，頻轉(zhuǎn)矢氣，液枯腸燥，欲下不下……法當(dāng)滋陰潤腸，張氏濟川煎潤利之”。俞根初還認(rèn)為曰：“若冬溫兼伏暑，病較秋燥伏暑，尤為晚發(fā)而深重……陰液已枯者，張氏濟川煎去升麻，加雪羹(煎湯代水)增液潤腸以滑降之，此皆為陰虛多火者而設(shè)?！鼻宕河耔ぁ渡噼b辨正》，曹炳章《辨舌指南》載:“第三十，左白苔滑舌……若陰結(jié)，口渴而不喜飲冷，胸中痞滿者，宜濟川煎”。顧錫《銀海指南》載:“凡目病在肺經(jīng)者，治其大腸，以其表里相應(yīng)，所謂上病治下也?！鼻宕S朝坊《金匱啟鑰(幼科)》載:“小兒大便閉結(jié)，雖實證不可輒下，可用濟川煎與蜜煎導(dǎo)法主之?！庇纱丝芍?，濟川煎的主治范圍到清代有所拓展，不僅治療瘕、產(chǎn)后便秘、虛秘，還用于小兒便秘、目病、燥結(jié)、胸中痞滿(陰結(jié)于下)、冬溫兼伏暑傷陰等癥，見表3。

表3 清代不同著作有關(guān)濟川煎主治記載

4.2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

4.2.1 資料與方法

以“濟川煎”為主題詞于中國知網(wǎng)進行檢索，檢索范圍自建庫至2021年8月20日。

4.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①濟川煎的臨床研究文獻(xiàn)予以納入；②濟川煎原方加減藥味不超過3味(原方1/2)的文獻(xiàn)予以納入；③濟川煎實驗研究類文獻(xiàn)、文獻(xiàn)綜述、理論類文獻(xiàn)予以排除；④濟川煎同名方(葉氏濟川煎)及明確指出非景岳所創(chuàng)的予以排除。

4.2.3 結(jié)果分析

本研究共計納入相關(guān)臨床研究類文獻(xiàn)120篇，據(jù)原始文獻(xiàn)分析歸納得出中西醫(yī)病種共26種，其中消化系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)總占比為69.2%，具體相關(guān)病癥,見表4。

表4 濟川煎臨床主要應(yīng)用病癥表

有關(guān)濟川煎的現(xiàn)代研究主要集中于便秘，其中以老年功能性便秘最為多見，其中醫(yī)證型主要為脾腎陽虛證，以大便秘結(jié)、小便清長、腰膝疲軟為主要臨床特征。此外，消化系統(tǒng)疾病如功能性便秘、習(xí)慣性便秘、慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、瀉劑結(jié)腸、直腸內(nèi)脫垂、腸易激綜合征等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森病、心神經(jīng)官能癥、中風(fēng)、阿爾茨海默病等；外科系統(tǒng)疾病如骨折、肛裂、流產(chǎn)術(shù)后、痔瘡術(shù)后、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病胃腸功能紊亂、糖尿病等；前列腺肥大、腫瘤、眩暈、心衰等病癥合并便秘或符合本方中醫(yī)辨證亦可用本方治療。上述病癥可歸屬中醫(yī)“便秘”“眩暈”“中風(fēng)”“腹痛”“消渴”“痞滿”“郁證”“虛勞”等范疇。現(xiàn)代臨床對景岳濟川煎主治進行了擴展，廣泛應(yīng)用于多個系統(tǒng)疾病，但大多以便秘為主要臨床特點，且中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛或腎陽不足為主。

5 小結(jié)

綜上，濟川煎出自明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書》，原方主要為治便閉而設(shè)，亦可用于氣瘕。由于本方創(chuàng)制于明代，年代較晚，故本次考證主要以清代醫(yī)家著作及現(xiàn)代文獻(xiàn)為主。濟川煎后世醫(yī)家亦稱其張氏濟川煎或景岳濟川煎，其同名方僅有一首載于《竹林女科證治》,為清代醫(yī)家葉桂所著。在繼承古人思想、參考《中國藥典》的前提下，從學(xué)科教學(xué)與臨床實際出發(fā)，建議該方臨床實際參考劑量：當(dāng)歸12 g，牛膝6 g，肉蓯蓉9 g，澤瀉6 g，升麻3 g，枳殼3 g。同時，本方的功效可標(biāo)注為溫腎益精，潤腸通便。后世醫(yī)家對濟川煎主治范圍進行擴展，清代醫(yī)家除用其治療原方所載產(chǎn)后便秘、瘕及虛秘外,還將其用于小兒便秘、目病、燥結(jié)、胸中痞滿(陰結(jié)于下)、冬溫兼伏暑傷陰等癥；濟川煎現(xiàn)代臨床應(yīng)用主要涉及消化系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。涉及中醫(yī)“便秘”“眩暈”“中風(fēng)”“腹痛”“消渴”“痞滿”“郁證”“虛勞”等8余種病癥范疇，但其主治大多以便秘為主要臨床特點或兼證，且中醫(yī)辨證多屬脾腎陽虛或腎陽不足。

本研究還存在一些不足之處，首先，現(xiàn)代研究方面資料僅來源于知網(wǎng)，后期研究應(yīng)補充其他數(shù)據(jù)庫資料，如維普、萬方等數(shù)據(jù)庫；其次，本研究僅對現(xiàn)代文獻(xiàn)進行簡單歸納分析且未納入實驗研究，后期可結(jié)合實驗研究對其機制進行深入挖掘，為其臨床應(yīng)用提供更翔實的理論依據(jù)。