王郁，王麗穎，韓學(xué)杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(clinical practice guideline，CPG)是系統(tǒng)開發(fā)的中醫(yī)臨床診療和治療建議，幫助醫(yī)生和病人針對(duì)特定的臨床問題做出恰當(dāng)處理，選擇、決策適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。好的中醫(yī)指南，代表的是該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最高技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與診療水平[1]。團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》(ZYYXH/T 473-2015)中明確指出對(duì)于中醫(yī)證候分類的篩選、長期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法、未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)選用專家共識(shí)的方法形成推薦意見[2]。遴選共識(shí)專家小組成員是共識(shí)法實(shí)施的關(guān)鍵，由具有學(xué)術(shù)權(quán)威性、專業(yè)代表性的成員組成中醫(yī)CPG共識(shí)專家小組，將能夠具有較好的共識(shí)結(jié)果和廣泛的推廣前景[2-3]。因此，本研究擬針對(duì)公開發(fā)表中醫(yī)CPG文獻(xiàn)共識(shí)法實(shí)施過程中，專家遴選時(shí)考慮的指標(biāo)進(jìn)行分析，以期能夠及時(shí)了解中醫(yī)CPG共識(shí)專家遴選指標(biāo)情況，為今后中醫(yī)CPG共識(shí)專家遴選提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

基于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索中醫(yī)臨床實(shí)踐指南相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于來自同一單位同一時(shí)間段的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道,則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

以“(主題=共識(shí)OR德爾菲OR特爾菲OR Delphi OR共識(shí)會(huì)議OR群體名義)AND(主題=中醫(yī)OR針灸OR推拿)AND(主題=指南)”為檢索式，并含同義詞擴(kuò)展，檢索發(fā)表時(shí)間為2011年1月1日—2020年11月16日的文獻(xiàn)，檢索范圍為標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①應(yīng)用共識(shí)法制定中醫(yī)或中西醫(yī)臨床實(shí)踐指南;②描述了專家遴選指標(biāo)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①指南的解讀或介紹；②綜述類文獻(xiàn)，節(jié)選自專著、報(bào)刊或僅網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的指南；③不使用共識(shí)法制定的指南類文獻(xiàn)；④不含有共識(shí)法制定指南時(shí)專家遴選具體標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

最終納入文獻(xiàn)68篇，檢索流程如圖1所示。中醫(yī)臨床實(shí)踐指南共識(shí)法報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)以2011、2016、2017年較多，文獻(xiàn)發(fā)表周期大概為5年，與中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)更新時(shí)間要求基本一致。見圖2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 文獻(xiàn)納入指南年份分布情況圖

2.2 共識(shí)法應(yīng)用情況

68篇文獻(xiàn)中，其中66篇采用德爾菲法或改良德爾菲法，2項(xiàng)采用共識(shí)會(huì)議法形成最終共識(shí)意見。因?yàn)榈诙唽＜胰藬?shù)與第一輪專家問卷調(diào)查表問卷回收情況相關(guān)，所以此處統(tǒng)計(jì)專家人數(shù)以第一輪發(fā)出調(diào)查表份數(shù)為準(zhǔn)，如表1所示，德爾菲法的專家人數(shù)，范圍為7～57人，波動(dòng)較大，但大部分為40人，平均人數(shù)為36人。共識(shí)會(huì)議法專家數(shù)量分別為36、15人。

表1 中醫(yī)CPG共識(shí)法應(yīng)用情況(人)

2.3 共識(shí)法專家遴選指標(biāo)

對(duì)專家遴選指標(biāo)進(jìn)行分析，不同的文獻(xiàn)報(bào)道，專家遴選指標(biāo)不一，統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在制定臨床實(shí)踐指南時(shí)，遴選專家最經(jīng)?？紤]擅長領(lǐng)域、職稱、工作性質(zhì)、從業(yè)年限、地域等因素。具體見表2。

表2 共識(shí)法專家遴選指標(biāo)頻次

3 討論

3.1 改良版德爾菲法成為了指南制訂過程中最常用的正式共識(shí)法

在臨床實(shí)踐指南指定過程中，通過專家共識(shí)將證據(jù)與推薦意見連接起來是不可或缺的環(huán)節(jié)，指南制定者們通過一次或多次的共識(shí)過程，形成統(tǒng)一的推薦意見，最終形成指南[4]，為臨床診療實(shí)踐提供參考和標(biāo)準(zhǔn)。共識(shí)法大體分為非正式共識(shí)法與正式共識(shí)法[5]，其中非正式共識(shí)法是指專家們通過自由討論形成共識(shí)，沒有規(guī)范化的有標(biāo)準(zhǔn)的程序和流程，形成的共識(shí)意見偏倚較大，因此研究發(fā)現(xiàn)目前絕大部分指南制定采用的是正式共識(shí)法。

研究發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定中，正式共識(shí)法應(yīng)用較多的為德爾菲法、共識(shí)會(huì)議法和改良德爾菲法。共識(shí)會(huì)議法的優(yōu)點(diǎn)為：多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c；面對(duì)面討論有利于創(chuàng)造性意見的提出；經(jīng)濟(jì)快捷，可快速形成共識(shí)。缺點(diǎn)為易被某一個(gè)或幾個(gè)權(quán)威專家影響，群體意見的綜合分析方法也尚不明確[5]。德爾菲法可以很好地規(guī)避此問題，通過匿名郵件收集全國各地專家意見，既避免了權(quán)威干擾結(jié)果，又可以集思廣益，還降低了成本，但這種避免專家之間直接交流的方式，完全切斷了觀點(diǎn)的碰撞，可能無法產(chǎn)生創(chuàng)造性想法，且需要較長時(shí)間的投入[6]。因此，改良版的德爾菲法應(yīng)運(yùn)而生，聯(lián)合了德爾菲法和群體名義法二者優(yōu)勢(shì)的改良德爾菲法，前期匿名評(píng)分結(jié)合后期面對(duì)面討論，既避免了權(quán)威干擾又有了思想觀點(diǎn)的碰撞，既避免了推薦意見過于分散又有利于形成更加具有參考性的臨床實(shí)踐指南推薦意見[3,7]，即使它程序復(fù)雜、耗時(shí)長，也成為了指南制訂過程中最常用的正式共識(shí)法。在筆者查閱文獻(xiàn)過程中，大部分指南制定都是先通過一輪或幾輪德爾菲法集中專家經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)行專家會(huì)議充分討論最終形成推薦意見。

3.2 專家遴選有一定標(biāo)準(zhǔn)，但并不統(tǒng)一，有待進(jìn)一步規(guī)范

權(quán)威性、代表性是遴選共識(shí)專家的基本原則[8]，不同指南制定小組均對(duì)權(quán)威性和代表性進(jìn)行了具體的細(xì)化，如《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》中，德爾菲法遴選專家指標(biāo)包括：精通本學(xué)科的業(yè)務(wù)，有一定的知名度、具有高級(jí)職稱和長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)、有興趣和能夠堅(jiān)持完成數(shù)輪專家問卷調(diào)查者[9]；《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》中，德爾菲法和共識(shí)會(huì)議法專家選擇指標(biāo)包括：從事骨傷科臨床、教學(xué)與科研的高年資中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家，工作年限>10年，地域覆蓋華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北中國七大地理分區(qū)[10]。本研究通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，不同研究考慮的專家遴選指標(biāo)不一，專業(yè)領(lǐng)域、職稱、工作性質(zhì)、從業(yè)年限、地區(qū)分布、學(xué)歷、學(xué)會(huì)任職等大多數(shù)研究考慮的內(nèi)容，其中專業(yè)領(lǐng)域、職稱、從業(yè)年限、學(xué)歷、學(xué)會(huì)任職等基于權(quán)威性考慮，地區(qū)分布、工作性質(zhì)等基于代表性考慮?？蒲信c臨床能力的量化標(biāo)準(zhǔn)較少提及，對(duì)指南的接受度和預(yù)期完成能力較少考慮，對(duì)相關(guān)指南制定經(jīng)驗(yàn)也極少要求，而這些對(duì)于及時(shí)、高質(zhì)量地完成指南制定又是非常重要的，比如門診量可在一定程度上代表專家的臨床水平，學(xué)術(shù)論文發(fā)表的數(shù)量和質(zhì)量可用于描述專家們的科研能力。除此之外，有相關(guān)指南制定經(jīng)驗(yàn)?zāi)転檠芯刻峁椭?，遴選對(duì)該指南有興趣且有時(shí)間，有能力完成的專家亦能提高指南制定的質(zhì)量，縮短指南指定的時(shí)限。因此，這些指標(biāo)也應(yīng)在專家遴選指標(biāo)中引起重視。

3.3 建立定性定量相結(jié)合的共識(shí)專家遴選指標(biāo)體系

探討中醫(yī)藥研究的方法學(xué)成為中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的關(guān)鍵,客觀量化、科學(xué)合理地提取中醫(yī)、中西醫(yī)專家的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和臨床診療方案成為影響診療指南水平的關(guān)鍵[11]，建立統(tǒng)一規(guī)范的、定性定量相結(jié)合的共識(shí)專家遴選指標(biāo)體系尤為重要。近年來，中醫(yī)CPG大量制定發(fā)布，尤其是在2014年公共衛(wèi)生專項(xiàng)基金的資助下，開展了254項(xiàng)指南制修訂的任務(wù)，經(jīng)過多層審核，符合要求的以指南發(fā)布，大部分CPG在推薦意見的形成過程中采用了共識(shí)法。為了開展此項(xiàng)研究，研究團(tuán)隊(duì)與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)合作，收集CPG共識(shí)法實(shí)施的專家情況，下一步將進(jìn)一步探索各專家所屬類別，如文獻(xiàn)專家、臨床專家、循證專家等，進(jìn)行分層管理，以領(lǐng)英、微軟學(xué)術(shù)網(wǎng)、個(gè)人主頁、所在單位的專家介紹、全國性中醫(yī)藥學(xué)術(shù)團(tuán)體網(wǎng)頁等網(wǎng)絡(luò)為目標(biāo)對(duì)象，提取關(guān)鍵詞，全面篩選專家可能具備的特征，并對(duì)專家特征進(jìn)行屬性分類，在此基礎(chǔ)上，從公開數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中尋找專家的相關(guān)信息，依據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，進(jìn)行特征標(biāo)記，進(jìn)而分析專家特征。將文獻(xiàn)研究與調(diào)查研究相結(jié)合，探索建立定性定量相結(jié)合的共識(shí)專家遴選指標(biāo)體系，可能會(huì)對(duì)共識(shí)法的實(shí)施提供參考。