王立波，郭旭琴，劉翠珠，牛玉鳳，任衛(wèi)寧，張文縉，陳麗娜

1 河北中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院（河北省第七人民醫(yī)院）肛腸科 河北定州 073000

2 定州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 河北定州 073000

3 河北省中醫(yī)院肛腸科 河北石家莊 054000

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，系指肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的異常管道，是肛腸外科常見疾病[1]。肛瘺可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，男性發(fā)病率高于女性[2]。肛瘺病因復雜，與肛周膿腫、直腸肛門損傷、肛裂反復感染以及會陰部手術(shù)等因素密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)為腫痛、流膿、瘙癢等。肛瘺不能自愈，需要采用手術(shù)治療[3]。然而由于肛門直腸位于消化道末端，部位特殊，術(shù)后創(chuàng)面難以保持清潔、干燥，并可聚集大量菌群，因此術(shù)后創(chuàng)面容易出現(xiàn)疼痛、感染、缺血等情況，導致創(chuàng)面滲出增多，愈合延遲，進而導致患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響[4]。中醫(yī)認為肛瘺的主要病機是濕熱下注，肛周血運不暢，濕熱淤血相互搏結(jié)而致膿腫，膿腫破潰，瘡口不收，余毒未盡，蘊結(jié)不散，進而引發(fā)肛瘺[5]。本研究針對濕熱下注型低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，采用萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療后取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入河北中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的78例濕熱下注型低位單純性肛瘺術(shù)后患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各39例。其中觀察組中男性27例，女性12例；年齡23～69歲，平均年齡（42.6±8.7）歲；肛瘺病程3個月～4年，平均病程（2.2±0.4）年。對照組中男性25例，女性14例；年齡21～67歲，平均年齡（42.2±7.6）歲；肛瘺病程3個月～4年，平均病程（2.2±0.4）年。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。所有患者對該研究知情，簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》[6]中的相關(guān)標準診斷為低位單純性肛瘺。中醫(yī)辨證分型為濕熱下注型[6]，主證：（1）肛周存在潰口，溢膿，膿液色黃或白，質(zhì)稠厚；（2）局部存在明顯灼熱刺痛感，按之有條索狀硬結(jié)。次證：（1）形體困重；（2）納呆；（3）大便黏膩不爽；（4）小便短赤。舌脈象：舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。符合主證+2項及以上次證，結(jié)合舌脈象，可確診。

1.3 納入與排除標準

納入標準：（1）符合低位單純性肛瘺的診斷標準，中醫(yī)辨證分型為濕熱下注型；（2）肛瘺切除術(shù)后；（3）年齡18～70歲。排除標準：（1）合并肛裂、息肉、腫瘤等其他肛門直腸疾??；（2）患有腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道疾??；（3）合并嚴重腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾?。唬?）伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）對本研究藥物過敏，或為過敏體質(zhì)；（7）伴有意識障礙，精神疾病，或無法正常溝通交流。

1.4 方法

1.4.1 對照組 術(shù)后常規(guī)消毒創(chuàng)面、換藥，并以凡士林油紗條敷于創(chuàng)面，無菌紗布包扎，每日2次，至創(chuàng)面愈合。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療。（1）萆薢滲濕湯方藥組成：黃柏9 g、蒼術(shù)15 g、銀花15 g、蒲公英12 g、紫花地丁10 g、萆薢15 g、茯苓9 g、炒梔子12 g、車前子15 g、白術(shù)12 g、茵陳12 g。每日1劑，水煎至200 mL，分次于早晚溫服，連續(xù)治療14 d。（2）中藥熏洗方藥組成：野菊花15 g、蒲公英12 g、艾葉12 g、苦參30 g、黃柏15 g、花椒15 g、大黃15 g、冰片9 g。上藥裝入紗布袋中，藥袋置于盆內(nèi)，用1 500 mL沸水沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標

（1）創(chuàng)面愈合率：分別于術(shù)后當天及第3、第7、第14天時記錄每位患者創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=（術(shù)后當天創(chuàng)面面積-觀察日創(chuàng)面面積）/術(shù)后當天創(chuàng)面面積×100%。測量方法：采用透明方格薄膜敷貼于創(chuàng)面，記號筆描繪邊緣，計算創(chuàng)面面積。

（2）血清學指標測定：于術(shù)后當天和治療第2、第7、第14天采集患者的肘靜脈血5 mL，離心分離血清，采用免疫層析法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）和降鈣素原（PCT）水平，運用膠體金法測定血清淀粉樣蛋白A（SAA）濃度。儀器為武漢明德生物產(chǎn)的QMT8000型免疫定量分析儀。

（3）不良反應：治療前后對每位受試者行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，并對其治療期間不良反應/事件進行記錄。

1.6 效果判定標準

于治療第14天評價兩組臨床效果[5]。顯效指創(chuàng)面壞死組織脫落，肉芽組織新鮮且生長良好，創(chuàng)面分泌物減少，創(chuàng)面局部紅腫、水腫、壓痛等癥狀明顯減輕或基本消失，手術(shù)創(chuàng)面愈合率≥50%；有效指創(chuàng)面局部紅腫、水腫、壓痛等癥狀有所緩解，20%≤手術(shù)創(chuàng)面愈合率＜50%；無效指創(chuàng)面局部紅腫、水腫、壓痛等癥狀未見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面分泌物較多，手術(shù)創(chuàng)面愈合率＜20%，甚至擴大。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以M（QL，QU）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。兩組多個時點的創(chuàng)面愈合率、血清學指標比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為100%，對照組為92.3%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示組別與測量時間存在交互作用（F交互作用=55.11，P＜0.001），分析組別和時間的單獨效應。不同組別的創(chuàng)面愈合率比較差異有統(tǒng)計學意義（F組別=150.24，P＜0.001），不同時點的創(chuàng)面愈合率比較差異有統(tǒng)計學意義（F時間=873.62，P＜0.001）。兩組術(shù)后第7、第14天的創(chuàng)面愈合率均高于術(shù)后第3天，且觀察組對應時點的創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合率比較%，±s

表2 兩組創(chuàng)面愈合率比較%，±s

與術(shù)第3天比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）術(shù)后第3天12.2±3.0 10.9±2.5術(shù)后第7天25.3±3.8*#18.2±3.5*術(shù)后第14天74.2±6.2*#60.3±7.5*

2.3 兩組不同時點的血清學指標比較

2.3.1 血清hs-CRP水平 重復測量方差分析結(jié)果顯示組別與測量時間存在交互作用（F交互作用=60.15，P＜0.001），分析組別和時間的單獨效應。不同組別的血清hs-CRP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F組別=184.08，P＜0.001），不同時點的血清hs-CRP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F時間=715.48，P＜0.001）。兩組術(shù)后第2天血清hs-CRP水平均高于術(shù)后當天，術(shù)后第7、第14天逐漸降低，且觀察組對應時點的血清hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點血清hs-CRP水平比較mg/L，±s

表3 兩組不同時點血清hs-CRP水平比較mg/L，±s

與術(shù)后當天比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05；hs-CRP正常參考值范圍：≤10 mg/L。

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）術(shù)后當天58.3±7.3術(shù)后第2天65.6±8.2*#術(shù)后第7天27.3±4.1*#術(shù)后第14天4.5±1.2*#57.9±6.970.3±8.0*40.2±4.7*12.2±3.4*

2.3.2 血清SAA水平 重復測量方差分析結(jié)果顯示組別與測量時間存在交互作用（F交互作用=43.25，P＜0.001），分析組別和時間的單獨效應。不同組別的血清SAA水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F組別=121.24，P＜0.001），不同時點的血清SAA水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F時間=456.72，P＜0.001）。兩組術(shù)后第2天血清SAA水平均高于術(shù)后當天，術(shù)后第7、第14天逐漸降低，且觀察組對應時點的血清SAA水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時點血清SAA水平比較μg/mL，±s

表4 兩組不同時點血清SAA水平比較μg/mL，±s

與術(shù)后當天比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05；SAA正常參考值范圍：＜10 μg/mL。

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）術(shù)后當天17.9±4.4術(shù)后第2天20.1±4.7*#術(shù)后第7天11.2±2.3*#術(shù)后第14天7.5±1.1*#18.0±4.324.8±5.2*15.3±2.7*10.6±2.2*

2.3.3 血清PCT水平 重復測量方差分析結(jié)果顯示組別與測量時間存在交互作用（F交互作用=50.13，P＜0.001），分析組別和時間的單獨效應。不同組別的血清PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F組別=136.45，P＜0.001），不同時點的血清PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義（F時間=742.68，P＜0.001）。兩組術(shù)后第2天血清PCT水平均高于術(shù)后當天，術(shù)后第7、第14天逐漸降低，且觀察組對應時點的血清PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同時點血清PCT水平比較ng/mL，±s

表5 兩組不同時點血清PCT水平比較ng/mL，±s

與術(shù)后當天比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05；PCT正常參考值范圍：＜0.5 ng/mL。

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）術(shù)后當天4.2±0.8 4.5±0.6術(shù)后第2天4.8±0.9*#5.3±1.0*術(shù)后第7天2.1±0.4*#2.7±0.7*術(shù)后第14天0.6±0.1*#1.1±0.5*

2.4 兩組不良反應比較

兩組治療期間均未見明顯不良反應，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查均未見明顯異常。

3 討論

近年來，隨著人們飲食習慣及生活方式的改變，肛瘺等肛腸疾病的發(fā)病率逐年升高[7]。對于低位單純性肛瘺，手術(shù)切除是最有效的治療手段，但術(shù)后創(chuàng)面處理難度較大[8-9]。目前臨床上常用的肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療方法是術(shù)后常規(guī)使用抗生素，使用凡士林紗條外敷創(chuàng)面等，但治療周期長，創(chuàng)面愈合慢，治效果欠佳。因此，積極尋找安全有效的治療方案，促進低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合具有重要價值。近年來，有研究證實，中藥內(nèi)服、局部熏洗等方法在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的治療中發(fā)揮出顯著優(yōu)勢[10]。

低位單純性肛瘺屬中醫(yī)“肛漏”“漏瘡”等范疇，是風、熱、濕、火、燥等外邪侵襲，加之憂思勞慮、嗜辛辣刺激食物、大便秘結(jié)所致?！锻饪普凇酚涊d：“夫臟毒者，醇酒厚味、勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結(jié)成腫塊。”《諸病源候論》云：“諸瘡久不瘥成漏”，可見濕熱之邪與該病的發(fā)生密切相關(guān)。濕熱下注是低位單純性肛瘺的主要病機，《醫(yī)門補要·痔瘺》記載：“濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)小疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂?！睗駸峄ソY(jié)，流注下焦，蘊而化熱，形成肛瘺。中醫(yī)認為，手術(shù)為刀刃創(chuàng)傷，低位單純性肛瘺術(shù)后淤血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，濕熱淤血內(nèi)結(jié)，蘊于肌膚，不利于創(chuàng)面愈合。故針對濕熱下注型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的治療，采用清熱利濕、活血祛淤、涼血止痛法可奏效?；诖?，本研究選用了萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療。萆薢滲濕湯方中萆薢性平味，苦，入肝、腎、胃經(jīng)，具有祛風除濕、利濕去濁之功效；黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒；蒲公英味苦甘，性寒，入肝、胃經(jīng)，具有消腫散結(jié)、清熱解毒的功效；蒼術(shù)、白術(shù)健脾利濕，祛濕而不傷正；銀花、紫花地丁清熱解毒、疏風散熱、涼血消腫；炒梔子瀉火除煩、涼血解毒、清熱利尿；車前子清熱利尿、滲濕止瀉；茵陳清熱利濕；茯苓健脾寧心、利水滲濕。諸藥合用，可奏清熱燥濕、涼血解毒、消腫散結(jié)之功效。

中藥熏洗是一種常用的中醫(yī)外治療法，該療法借助中藥藥力與蒸汽熱力作用，可有效促進局部病灶的恢復[11]。中藥熏洗可使藥物直接作用于創(chuàng)面，且溫熱刺激能加快創(chuàng)面周圍血液循環(huán)，改善血液回流，促進局部炎癥消退。中藥熏洗還可抑制創(chuàng)面細菌繁殖，減輕創(chuàng)面炎性反應，減少滲出，使創(chuàng)面保持清潔，有利于促進肉芽組織生長，加快上皮形成，進而促進創(chuàng)面愈合[12]。相對于口服用藥，熏洗能提高病灶局部藥物濃度，提高藥物吸收率。本研究采用的中藥熏洗方中，野菊花、蒲公英具有消腫散結(jié)、清熱解毒、疏風散熱的功效；艾葉、花椒具有散寒止痛、祛濕止癢的功效；苦參清熱燥濕、祛風止癢、殺蟲利尿；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；大黃清熱瀉火、涼血解毒、活血祛淤；冰片清熱止痛。上述諸藥共用能起到清熱燥濕、消腫散結(jié)、活血祛淤、涼血止痛的功效。本研究中，觀察組患者在給予萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療后總有效率達到了100%，且治療方法對術(shù)后創(chuàng)面愈合率有明顯影響，觀察組術(shù)后第7、第14天的創(chuàng)面愈合率均高于同期對照組。

低位單純性肛瘺術(shù)后局部感染與炎性反應是導致創(chuàng)面愈合延遲的主要原因。SAA是一類多基因編碼的多形態(tài)蛋白家族，SAA的前體物質(zhì)是一種急性時相蛋白，能反映機體炎癥及損傷狀態(tài)。當機體受到嚴重創(chuàng)傷時，外周血SAA呈異常高表達狀態(tài)。低位單純性肛瘺本身屬于一種疾病創(chuàng)傷，加之手術(shù)創(chuàng)傷影響，肛瘺術(shù)后血清SAA水平明顯升高[13]。王天興[14]的研究還表明，SAA高水平患者的肛門功能更差，指出SAA可能反映患者機體創(chuàng)傷程度以及肛瘺病情嚴重程度。hs-CRP是機體受到炎癥刺激時由肝細胞合成的一種急性時相蛋白，炎癥發(fā)生后數(shù)小時即會升高，24～48 h達峰值。PCT為降鈣素前體蛋白，在機體受到感染、創(chuàng)傷刺激時，其水平會在24 h內(nèi)迅速升高，且水平高低與機體損傷程度及炎性反應呈正相關(guān)。本研究檢測兩組患者術(shù)后第2、第7、第14天的血清SAA、hs-CRP、PCT水平，結(jié)果顯示兩組術(shù)后第2天血清hs-CRP、SAA、PCT水平均高于術(shù)后當天，可見手術(shù)創(chuàng)傷可進一步加重機體炎性反應，但術(shù)后第7、第14天逐漸降低，且觀察組對應時點的血清hs-CRP、SAA、PCT水平均低于對照組。這提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療能更有效地促進低位單純性肛瘺術(shù)后機體炎性反應的緩解。

綜上所述，萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療濕熱下注型低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的整體療效確切，能促進創(chuàng)面愈合，其作用可能與萆薢滲濕湯加減聯(lián)合中藥熏洗有助于進一步下調(diào)血清hs-CRP、SAA、PCT水平從而減輕機體炎性反應有關(guān)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。