林佳鑫，刁德昌，廖偉林，汪佳豪，李洪明，易小江，盧新泉，馮曉創(chuàng)，陳昭宇

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

2 廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤中心/結(jié)直腸外科 廣東廣州 510120

腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPLS）是一種起源于腹膜后間葉組織的惡性腫瘤，約占腹膜后肉瘤的50%，發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，年增長率約為1.43%[1-2]。因腹膜后間隙較大，早期RPLS多無明顯臨床癥狀，腫瘤體積逐漸增大會壓迫或侵犯周圍臟器從而引發(fā)相應(yīng)的癥狀，比如腹痛、腹脹和腰痛。大部分因身體不適而就診的患者在就診時腫瘤最大徑往往已經(jīng)超過10 cm，屬巨大腫瘤[3]，亦常伴有周圍臟器侵犯，甚至呈包繞輸尿管或重要血管狀，這種情況下行根治性切除術(shù)的難度大，且70%的患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（一般不出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）[4-5]，而腫瘤復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵因素。對于RPLS，初治腫瘤及局部復(fù)發(fā)腫瘤的最優(yōu)選治療方法均為手術(shù)切除，但是局部復(fù)發(fā)腫瘤因既往手術(shù)切除后造成腹腔粘連、腹部解剖關(guān)系更加紊亂，給再次手術(shù)帶來諸多困難[6-7]。筆者所在團(tuán)隊已收治多例RPLS患者，其中不乏局部復(fù)發(fā)腫瘤患者，本文對其中巨大RPLS患者的臨床資料作一回顧性分析，并就患者的診療經(jīng)驗作簡要總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科2019年1月至2021年12月收治的37例巨大RPLS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中：男性17例，女性20例；年齡33～78歲，平均年齡（57.2±12.6）歲；BMI 15.6～35.1 kg/m2，中位BMI 21.5 （19.6，24.2） kg/m2；腫瘤最大徑（腹部增強(qiáng)CT測量所得）10.1～46.7 cm，中位腫瘤最大徑30.9（18.8，39.0）cm。結(jié)合患者病史，我們將其分為初治組（n=17）與局部復(fù)發(fā)組（n=20）以便于后續(xù)分析，其中局部復(fù)發(fā)組患者既往手術(shù)均在外院進(jìn)行。初治組患者就診時有4例未訴明顯不適，局部復(fù)發(fā)組相應(yīng)為15例。在37例患者中，有27例患者的術(shù)前檢查結(jié)果提示腫瘤侵犯周圍臟器，包括侵犯消化道18例、腎臟14例、腰部肌肉13例、膈肌11例、脾臟5例、腎上腺4例、胰腺4例和肝臟4例。單個患者腫瘤周圍受侵犯臟器數(shù)量最多為7個。初治組患者FNCLCC分級方面，1級6例，2級3例，3級8例。兩組一般資料的其余情況見表1。所有患者在廣東省中醫(yī)院接受同一醫(yī)療團(tuán)隊施行的手術(shù)治療，手術(shù)過程順利且經(jīng)病理確診。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（ZE2022-004-01）。

表1 兩組一般資料的部分情況

1.2 診療相關(guān)處理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善實驗室及影像學(xué)檢查，其中常規(guī)的影像學(xué)檢查包括胸腹部增強(qiáng)CT及胃腸鏡，用以了解腫瘤大小、位置、病灶數(shù)量及評估腫瘤與其周圍臟器、血管的關(guān)系，若增強(qiáng)CT未能明確腫瘤與其周圍臟器、血管的關(guān)系，則完善MRI檢查或進(jìn)行CT三維建模。腫瘤與輸尿管關(guān)系密切者，術(shù)前預(yù)先放置輸尿管支架用于保護(hù)輸尿管。術(shù)前評估需切除一側(cè)腎臟者，完善雙側(cè)腎臟ECT檢查評估腎臟功能。腫瘤鄰近或侵犯大血管，影像學(xué)檢查提示腫瘤血供豐富或預(yù)計術(shù)中出血量較多者，術(shù)前可行血管介入栓塞治療或經(jīng)股動脈放置腹主動脈球囊用于術(shù)中阻斷血流。對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良者予以積極糾正，控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期，視患者病情需要提出多學(xué)科討論以共同協(xié)定手術(shù)方案。對于局部復(fù)發(fā)患者，還需追溯既往診療記錄，加以綜合考慮并制定手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)注意事項 分別對初治腫瘤及局部復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行闡述。

（1）初治腫瘤。對于初治腫瘤而言，腫瘤整塊切除是治療的關(guān)鍵。常規(guī)切除脂肪肉瘤瘤體及其同側(cè)腹膜后脂肪組織（如腎周脂肪囊、血管鞘外脂肪組織）。對于術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑有鄰近臟器受侵犯者，需仔細(xì)探查腫瘤邊界，經(jīng)謹(jǐn)慎評估手術(shù)風(fēng)險后行聯(lián)合臟器切除。行聯(lián)合臟器切除需要注意以下幾點(diǎn)：①仔細(xì)了解腫瘤周圍臟器與腫瘤粘連或被腫瘤侵犯的情況，切除過程中按照腹膜后完整間隔室切除的要求進(jìn)行；②保留腹部生命核心臟器，包括40%的肝臟、30%的胰腺、1米長度的小腸（能保留腸系膜血管主干）、一側(cè)功能正常的腎臟和腹部主干血管；③腫瘤周圍大血管常規(guī)行骨骼化處理，當(dāng)受腫瘤侵犯的血管無法分離時行血管離斷聯(lián)合人工血管置換；④完整切除受侵犯的腹壁組織及膈肌組織后，腹壁或膈肌修補(bǔ)可采用生物補(bǔ)片修補(bǔ)方法；⑤切除完畢后使用無水酒精浸泡瘤床15 s。但若擬行姑息性切除，則以達(dá)到緩解腹部癥狀的目的為主[8]。

（2）局部復(fù)發(fā)腫瘤。對于局部復(fù)發(fā)腫瘤的切除，其基本原則同初治腫瘤，同樣按照腹膜后完整間隔室切除要求進(jìn)行，達(dá)到腫瘤整塊切除。擬行姑息性切除者的手術(shù)處理方法同初治腫瘤。

1.2.3 手術(shù)操作方法 手術(shù)切口根據(jù)腫瘤大小、位置行腹部正中切口、旁正中切口或“L”形切口以充分暴露腫瘤。充分暴露腫瘤后常采用外側(cè)入路優(yōu)先、多路包抄的方法，首先從腫瘤四周開始、沿腫瘤與周圍組織之間的間隙進(jìn)行分離，直至腫瘤基底部。對下腔靜脈、腹主動脈采用鞘內(nèi)分離的方式以求充分切除腫瘤組織；若腎臟或其他臟器受侵犯，仔細(xì)分離后遠(yuǎn)離腫瘤整塊切除。完整分離腫瘤后創(chuàng)面較大，可借助手術(shù)器械、各類止血材料仔細(xì)止血。我們結(jié)合其中1例患者手術(shù)前后的圖片資料進(jìn)行具體的介紹，見圖1。

圖1 1例腹膜后脂肪肉瘤患者的術(shù)前檢查所見與手術(shù)過程

1.2.4 術(shù)后管理 結(jié)合ERAS理念對患者實施術(shù)后康復(fù)干預(yù)，引導(dǎo)患者積極進(jìn)行功能鍛煉。對患者進(jìn)行隨訪，主要采用電話回訪及門診復(fù)查等方式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)相關(guān)情況及隨訪結(jié)果。手術(shù)相關(guān)情況包括是否完整切除、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、聯(lián)合臟器切除、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（記錄Clavien-Dindo 3級及以上的發(fā)生情況）及病理組織學(xué)類型。隨訪結(jié)果包括本次術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（）或M（QL，QU）表示，計數(shù)資料以（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

在37例患者中，有33例行腫瘤完整切除（含初治組16例、局部復(fù)發(fā)組17例），其余4例因腫瘤周圍臟器廣泛受侵犯，或腫瘤包繞、侵犯腹主動脈和下腔靜脈而接受姑息性切除（含初治組1例、局部復(fù)發(fā)組3例）；有27例行聯(lián)合臟器切除（含初治組12例、局部復(fù)發(fā)組15例），共切除臟器92個；有10例術(shù)后出現(xiàn)Clavien-Dindo 3級及以上并發(fā)癥，包括腸瘺4例、出血2例、淋巴漏1例、腸梗阻1例、尿瘺1例和胰瘺1例。局部復(fù)發(fā)組中有5例患者本次術(shù)后病理組織學(xué)類型與既往術(shù)后病理組織學(xué)類型不一致。在37例患者中，有16例患者術(shù)后病理可見腹膜后正常脂肪組織中存在脂肪肉瘤，其中初治組有5例，局部復(fù)發(fā)組相應(yīng)為11例。

兩組行腫瘤完整切除的患者手術(shù)相關(guān)情況見表2。

表2 兩組行腫瘤完整切除的患者手術(shù)相關(guān)情況

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪2～37個月，無失訪患者。初治組與局部復(fù)發(fā)組本次術(shù)后復(fù)發(fā)病例分別為1例、10例，其中局部復(fù)發(fā)組3例接受姑息性切除的患者均于本次術(shù)后復(fù)發(fā)；共有6例患者因腫瘤復(fù)發(fā)死亡，均為局部復(fù)發(fā)組患者，其中4例接受腫瘤完整切除、2例接受姑息性切除。

3 討論

RPLS是一種相對少見的腫瘤，但在腹膜后腫瘤當(dāng)中卻是較為常見的類型。RPLS發(fā)病高峰年齡段為40～60歲，且男性發(fā)病率較高[9]。由于腹膜后間隙存在一個位置深入的間隔室，前界為后壁層腹膜，后界為腹橫筋膜，腫瘤早期無明顯癥狀，當(dāng)腫瘤體積增至一定程度時，將引發(fā)腫瘤周圍臟器的壓迫癥狀等不適[10-11]，這也是部分患者就診的原因。在我們的研究中，初治組患者有13例患者因腹痛、腹脹、腰痛或觸及腹部包塊等原因就診；局部復(fù)發(fā)組于我院就診時僅有25%（5/20）的患者訴伴有不適，腫瘤局部復(fù)發(fā)得以及時檢出得益于患者術(shù)后定期復(fù)查。

對于RPLS，CT在術(shù)前檢查中具有重要的輔助診斷價值，除可用于了解腫瘤病灶的基礎(chǔ)信息外，進(jìn)行三維建模還可為判斷腫瘤與鄰近血管、神經(jīng)、骨骼的相對空間位置關(guān)系提供富有價值的參考信息，這對于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定也具有重要的意義[12]。在本研究納入分析的37例患者中，腫瘤多灶現(xiàn)象在局部復(fù)發(fā)組相對多見。對于初治組來說，這可能與腫瘤腹膜后種植有關(guān)，而對于局部復(fù)發(fā)組來說，這可能還與既往術(shù)后腫瘤殘留有關(guān)，且去分化脂肪肉瘤在組內(nèi)占比較高抑或也是其中一個因素。

關(guān)于RPLS的手術(shù)時機(jī)，對于初治腫瘤，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早切除；而對于局部復(fù)發(fā)腫瘤，有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)拉開前后兩次手術(shù)之間的時間間隔，特別是無癥狀的患者[13]。也有研究認(rèn)為，當(dāng)腫瘤以超過每個月0.9 cm的速度增長時，手術(shù)切除獲益不明顯，可選用靶向治療等綜合方式進(jìn)行治療[14]。總的來說，腫瘤的生物學(xué)行為及手術(shù)切除的完整性是RPLS的重要預(yù)后因素。在我們本次納入分析的患者中，腫瘤最大徑均在10 cm以上，對周圍臟器造成壓迫或侵犯現(xiàn)象較為明顯，病情較為復(fù)雜、解剖關(guān)系紊亂，不排除進(jìn)行聯(lián)合臟器切除的可能，還需要注意術(shù)中可能出現(xiàn)的大血管損傷、腫瘤鄰近臟器意外損傷等情況，腫瘤局部復(fù)發(fā)后因既往手術(shù)帶來的腹腔粘連、解剖關(guān)系更為紊亂等情況明顯，手術(shù)難度，尤其是腫瘤完整切除的難度更大。因此，積極完善術(shù)前影像學(xué)檢查，追溯患者既往病史并進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論等術(shù)前準(zhǔn)備工作顯得尤為重要。

無論初治的RPLS還是局部復(fù)發(fā)的RPLS，手術(shù)完整切除腹膜后所有腫瘤灶都是其潛在治愈的唯一可能，分塊切除容易發(fā)生腫瘤種植而造成腫瘤復(fù)發(fā)，部分切除的平均預(yù)期壽命相對較短，因此手術(shù)應(yīng)盡可能做到整塊切除[15]，術(shù)中未能達(dá)到整塊完整切除是復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的原因之一，但肉眼觀察對手術(shù)切緣的判斷并不可靠[16]。因脂肪肉瘤有較強(qiáng)的周圍“浸潤”屬性，為了完整切除潛在的腫瘤灶，除行姑息性切除的患者外，我們對初治的RPLS采用緊貼腹壁整塊切除腫瘤與腹膜后脂肪組織的方法，并遵循腹膜后完整間隔室切除的原則，在保留核心臟器的前提下聯(lián)合切除所有受侵犯臟器，切除完畢后常規(guī)使用無水酒精浸泡瘤床；對于局部復(fù)發(fā)的RPLS，考慮到腫瘤多灶性、侵犯周圍臟器等情況，同樣按照腹膜后完整間隔室切除的方法進(jìn)行手術(shù)。在本研究中，我們也關(guān)注微小腫瘤灶的檢出情況，此類病灶基于術(shù)前影像學(xué)、術(shù)中肉眼分辨、術(shù)中快速冰凍病理等方法均難以與腹膜后正常脂肪組織區(qū)分，結(jié)果顯示兩組術(shù)后病理均檢出微小腫瘤灶，局部復(fù)發(fā)組更多見。此外，我們認(rèn)為對于部分因腫瘤體積大而不得已采用分塊切除方法治療的腫瘤，分塊切除前要盡可能充分游離周圍組織，提前進(jìn)行相關(guān)血管血流的阻斷、控制，保護(hù)、隔離周圍組織并切除腫瘤后用無水酒精浸泡瘤床、溫水沖洗瘤床，降低腹盆腔種植的概率。如前所述，即便是局部復(fù)發(fā)的RPLS，若能得以再次完整切除，對預(yù)后來說同樣至關(guān)重要。我們的隨訪結(jié)果顯示，6例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡的患者均在局部復(fù)發(fā)組，且其中有2例是接受姑息性切除；而對于兩組所入組的患者來說，行姑息性切除（部分切除）的4例患者在術(shù)后均接受了全身化療和/或靶向治療，其中1例患者已隨訪28個月，未見腫瘤進(jìn)展。

對于巨大RPLS，完善的術(shù)前準(zhǔn)備工作是手術(shù)治療順利進(jìn)行并取得成功的重要前提，精細(xì)的手術(shù)技巧與術(shù)中整塊完整切除腹膜后所有腫瘤灶是改善預(yù)后的關(guān)鍵，對術(shù)后患者進(jìn)行有效管理、定期隨訪對于改善患者生存結(jié)局具有重要的作用。初治的RPLS應(yīng)盡可能做到早診早治及腫瘤完整切除，相對地，局部復(fù)發(fā)的RPLS得以及時檢出得益于術(shù)后定期復(fù)查，但其腫瘤多灶現(xiàn)象、侵犯周圍臟器的情況更多，診治難度更大，也需要結(jié)合患者個體情況、腫瘤生物學(xué)行為、腫瘤生長速度等方面綜合考慮以制定相應(yīng)的治療方案。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。