陳 峻,楊 建,王明英,劉四香,楊智寬,楊麗紅,段金濤

(云南省昆明市兒童醫(yī)院消化科 650229)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)憑借公認(rèn)的安全有效、操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、易于推廣等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑之一,適用于腸道功能處于基本正常狀態(tài)而胃功能受到損害、吸入風(fēng)險(xiǎn)增加的患者,該支持手段有吸收營(yíng)養(yǎng)有效、并發(fā)癥發(fā)生比例低等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。隨著國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段的更新和進(jìn)步,需要反復(fù)進(jìn)行推送的傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)得以改進(jìn),并在老年重癥患者中取得了較好效果[5],但其在兒科疾病中的應(yīng)用研究甚少。本研究觀察改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)在兒科疾病中的應(yīng)用效果,并與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)進(jìn)行比較,為改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)：20190128002),選擇2017年12月至2020年12月本院收治的需放置鼻空腸管的患兒104例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=52)。對(duì)照組：男25例,女27例，年齡6個(gè)月至12歲,平均(3.11±1.23)歲；食道瘺/潰瘍12例、胃腸道梗阻10例、重癥胰腺炎8例、炎癥性腸病8例、其他糾正或預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良14例。觀察組：男26例,女26例；年齡6個(gè)月至10歲,平均(3.46±1.37)歲；食道瘺/潰瘍11例、胃腸道梗阻11例、重癥胰腺炎10例、炎癥性腸病7例、其他糾正或預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良13例。兩組性別、年齡及疾病種類(lèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可比性較好。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法或不能經(jīng)口正常進(jìn)食,但下消化道功能正常；(2)能夠耐受內(nèi)鏡操作,無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；(3)病歷資料完整；(4)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途停止?fàn)I養(yǎng)支持；(2)合并胸腹主動(dòng)脈瘤；(3)合并腸道梗阻、急性上消化道出血及消化道穿孔。

1.2 置管方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù),即在放置鼻空腸管時(shí),自患者的鼻孔進(jìn)入胃內(nèi)后將內(nèi)鏡置入,內(nèi)鏡下觀察到患者沒(méi)有并發(fā)梗阻病變之后將鼻空腸管以異物鉗夾持和內(nèi)鏡一起送至患者十二指腸處,用鼻腸管夾將鼻腸管固定,再將內(nèi)鏡退至患者胃腔,松開(kāi)異物鉗退至胃腔內(nèi),用異物鉗夾住鼻腸管,再將鼻腸管和內(nèi)鏡一起送至患者十二指腸位置,如此反復(fù)操作,最終選擇合適的位置置入鼻空腸管。觀察組行改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù),將鼻空腸管經(jīng)一側(cè)鼻腔放入胃內(nèi),隨后插入內(nèi)鏡達(dá)胃內(nèi),用活檢鉗夾住鼻空腸管上線頭,在胃鏡直視下將活檢鉗和鼻空腸管送入幽門(mén)或者吻合口,并將活檢鉗及鼻空腸管向十二指腸端或者輸入袢推送至少5 cm,在此過(guò)程中,胃鏡不進(jìn)入幽門(mén)或者吻合口。插入異物鉗夾住管身推進(jìn)至空腸近端或吻合口遠(yuǎn)端,而不需要反復(fù)地退鏡、送鏡,將鼻空腸管置入合適的位置,見(jiàn)圖1、圖2。

左圖：活檢鉗夾持鼻腸管推送進(jìn)十二指腸端,右圖：異物鉗夾持鼻腸管身推進(jìn)至空腸近端。

圖2 傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般指標(biāo)

記錄兩組置管花費(fèi)時(shí)間、置管維持時(shí)間及一次性置管成功率。

1.3.2清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平

置管前和置管1周、3周、5周后,采集患者靜脈血標(biāo)本5 mL,用離心機(jī)離心,取離心后的上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)，使用LONZA ELx808酶標(biāo)儀(北京澤平科技有限責(zé)任公司)及相應(yīng)試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)檢測(cè)血清清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平。

1.3.3免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平

置管前和置管1周、3周、5周后,采用免疫比濁法，使用IMMGE800全自動(dòng)免疫球蛋白分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)及相應(yīng)試劑盒(上海瓦蘭生物科技有限公司)檢測(cè)血清IgA、IgG、IgM水平。

1.3.4并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括感染、腹瀉、腸梗阻、消化道出血(黑便或嘔血,患者胃液或便潛血試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管花費(fèi)時(shí)間、置管維持時(shí)間及一次性置管成功率比較

觀察組置管花費(fèi)時(shí)間顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組置管維持時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組一次性置管成功率(96.15%)顯著高于對(duì)照組(80.77%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組置管花費(fèi)時(shí)間、置管維持時(shí)間及一次性置管成功率比較

2.2 兩組置管前后的清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平比較

置管前,兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置管1周、3周、5周后,兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平較置管前顯著升高(P<0.05),觀察組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、圖3。

表2 兩組置管前后的清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平比較

圖3 兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平變化趨勢(shì)

2.3 兩組置管前后的IgA、IgG、IgM水平比較

置管前,兩組IgA、IgG、IgM水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置管1周、3周、5周后,兩組IgA、IgG、IgM水平較置管前顯著升高(P<0.05),觀察組IgA、IgG、IgM水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3、圖3。

表3 兩組置管前后的IgA、IgG、IgM水平比較

圖4 兩組IgA、IgG、IgM水平變化趨勢(shì)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%(11/52),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%(6/52)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.758,P=0.185),見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

兒科重癥疾病病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,病死率高,患兒機(jī)體通常處于一個(gè)高分解代謝狀態(tài),機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備容易被大量消耗,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高[6-7]?；純航邮芟鄳?yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療,可改善患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,提高患兒機(jī)體防御能力,減少并發(fā)癥發(fā)生率,提升疾病治療效果[8-10]。腸外營(yíng)養(yǎng)能夠改善患兒臟器功能,但長(zhǎng)時(shí)間予以腸外營(yíng)養(yǎng)可引發(fā)醫(yī)源性腸饑餓綜合征,臨床表現(xiàn)為患兒腸蠕動(dòng)變慢,腸黏膜萎縮,腸腔內(nèi)分泌型IgA水平顯著降低,進(jìn)而引起腸黏膜屏障功能異常,并且繼發(fā)細(xì)菌易位[11-13]。因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯得尤為重要。

臨床中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施難度大于腸外營(yíng)養(yǎng),但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有更低的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[14]?，F(xiàn)階段,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患兒病情恢復(fù)有著重要意義。內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)是一種常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑,在老年重癥疾病中顯示出較好的營(yíng)養(yǎng)支持效果,其適應(yīng)證包括經(jīng)口攝入量不足(如吞咽功能障礙、頭部創(chuàng)傷、腫瘤等)、危重病或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、消化道病變引起的營(yíng)養(yǎng)消化或者吸收不良等[15-17]。本研究對(duì)比傳統(tǒng)和改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)在兒科疾病中的效果,發(fā)現(xiàn)觀察組置管花費(fèi)時(shí)間顯著低于對(duì)照組,一次性置管成功率顯著高于對(duì)照組,觀察組置管維持時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與既往報(bào)道[18]相似?？赡苁且?yàn)?傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)是直接通過(guò)異物鉗將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置在合適的位置,該過(guò)程中需要反復(fù)地推送,操作時(shí)間較長(zhǎng),患者承受的痛苦較大,且異物鉗在該過(guò)程中極易將營(yíng)養(yǎng)管損壞、折損,從而使置管花費(fèi)時(shí)間增加、一次性置管成功率降低。血清清蛋白、總蛋白、前清蛋白是臨床中反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo),具有較高的特異性和敏感性[19]。IgA、IgG、IgM為機(jī)體重要的免疫指標(biāo),其水平降低可提示機(jī)體免疫機(jī)能減弱[20]。本研究發(fā)現(xiàn),置管1、3、5周后,兩組清蛋白、總蛋白、前清蛋白、IgA、IgG、IgM水平較置管前顯著升高,觀察組清蛋白、總蛋白、前清蛋白、IgA、IgG、IgM水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示傳統(tǒng)和改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)在患兒營(yíng)養(yǎng)水平及免疫指標(biāo)改善方面均有良好獲益?？赡苁且?yàn)?小腸是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收的關(guān)鍵場(chǎng)所,故傳統(tǒng)置管術(shù)能起到與改良置管術(shù)同等的效果。此外,本研究結(jié)果提示傳統(tǒng)和改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率均較低,雖然傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥略高于改良手術(shù),但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,安全性較好。

綜上所述,改良內(nèi)鏡下鼻空腸管置管術(shù)在兒科疾病中的應(yīng)用效果較好,能將置管花費(fèi)時(shí)間縮短,提高一次性置管成功率,一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生率,且在營(yíng)養(yǎng)水平及免疫指標(biāo)改善方面有所獲益。但本研究納入的疾病種類(lèi)不夠全面,有待進(jìn)一步完善后再次觀察。