陳玉軒 梁金梅 敖河邊 黃秀芳 林結珠

近年來2型糖尿病在我國呈現(xiàn)出患病率快速攀升的態(tài)勢，而糖尿病患者血糖控制達標率卻差強人意。生活方式干預被視為與降糖治療地位等同的2型糖尿病疾病防控技術[1]，因此，探討適用于我國2型糖尿病患者的健康生活方式，形成發(fā)展的護理模式實有必要。動機性訪談(motivational interviewing，MI)被公認為一類積極見效的行為改變促進技術[2]，但該技術核心作用點集中于對干預對象行為改變動機的激發(fā)強化，并不能直接作用于干預對象真實的行為改變[3]。行為塑造技術(behavior shaping，BS)是一類已獲有效性證實的行為治療技術，在促進新行為構建方面積極效應明顯[4]。本研究嘗試采用動機性訪談聯(lián)合行為塑造技術(MI-BS)對2型糖尿病患者進行干預，觀察該護理技術對2型糖尿病患者健康管理行為與血糖控制的干預效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1-9月筆者所在醫(yī)院收治的2型糖尿病患者90例為研究對象，納入標準：滿足2型糖尿病診斷標準[5]，血糖控制不佳(糖化血紅蛋白值>8.0%)，知情同意。排除標準：有腎衰、心衰、腦梗等嚴重并發(fā)癥，Ⅲ度甲亢，有精神認知障礙，生活不能自理者。以摸球法將90例患者分為對照組、觀察組，各45例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)，具有可比性。本研究方案已報請醫(yī)院倫理委員會申核且獲實施批準(批準文號為：2020NO.05)。

表1 2組基線資料的比較

1.2 實施方法

1.2.1 對照組

對照組按2型糖尿病常規(guī)教育模式施教，由責任護士行口頭指導與教育手冊發(fā)放，組織小組教育活動，教育內容涉及運動管理、飲食管理、用藥管理、監(jiān)測管理、并發(fā)癥防控管理等，出院以后以電話結合微信的方式對患者進行持續(xù)指導，合計干預6個月。

1.2.2 觀察組

觀察組在此基礎之上加用MI-BS干預，干預時間同對照組，具體實施方式如下。

(1)首次訪談。安排于入院后次日。由接受過項目培訓的糖尿病教育護士開展干預，首次訪談完成動機性訪談的第1～3步。第1步由干預護士行共情表達，就患者罹患糖尿病后的擔心問題進行詢問并行針對性共情表達，如患者表達自己因擔心糖尿病并發(fā)癥而拖累配偶、子女，護士以“我十分理解你的擔憂，你不想成為家人的負擔……”的應答句式使患者感受到被理解、被接納，產(chǎn)生傾訴意愿，干預護士以此為突破口，引領患者充分傾訴，對其感受做出肯定應答，不做批判與評價；然后自然進入第2步發(fā)展差異環(huán)節(jié)，引領患者挖掘其不健康生活模式與其疾病控制價值信觀念之間的矛盾，如患者表達“我知道應該控制主食，但我已經(jīng)習慣于現(xiàn)在的主輔食搭配飲食方式了，改不了”，研究護士引領其向前看接受改變，話術為“你難道沒有想過如果不對此做出改變，你的身體健康會出現(xiàn)哪些后果？”，此環(huán)節(jié)溝通時注意鼓勵為主、適時反應式傾聽、向前看引領、自然生成概括性小結、強化引導等干預方式，不宜做出強行勸說；發(fā)展差異環(huán)節(jié)完成后，適時進入第3步阻抗化解干預，如“你說你以前也嘗試過進行改變，但因為沒見效果就放棄改變了，那你思考過沒有效果的原因嗎？究竟是采取的方法不對呢，還是因為沒有最終堅持下來呢？或者是其他的什么原因？”，以上述話術引領患者主動做出思考，規(guī)避針鋒相對式指責批評與質問。

(2)第2次訪談。安排于首次訪談后的3日內。加用行為塑造技術干預。助力患者進一步處理情緒問題，確定其矛盾與阻抗點，針對其自認實現(xiàn)難度較高的行為項目加用行為塑造干預，由目標設定、自我監(jiān)測、刺激/提示控制三大核心技術構成。研究護士引領患者就實現(xiàn)難度較高的目標做出分階段目標設定，按需合理歸劃為2～4個階段，通過護患協(xié)商的方式確定各個階段行為要求，在該階段行為穩(wěn)定固化2～4周后再循序步入下一個階段，按序發(fā)展固化，最終達成健康行為總目標值，對患者原始行為模式、行為改變結果預期值及行為改變的自我效能等做出重點關注與干預。研究護士督導患者對其運動與飲食、血糖監(jiān)測情況行日記錄、周總結，繪制血糖值、體質量變動的曲線圖，教會其以健康管理行為日志與重點指標曲線圖為工具進行健康管理行為的自評、自檢與自省，堅定其健康管理行為塑造決定，強化其健康管理行為改變有效性；借助于對患者進食速度、進餐順序等的提示，助力其掌握饑餓忍耐技術，引領其通過合理控制食量的積極效果發(fā)現(xiàn)正向改變效應，護理人員適時對其提供積極暗示與正向激勵，同時融入動機性訪談技術的第4個步驟——自我效能支持，規(guī)避直接勸說式溝通方式，集中力量與技巧引領患者做出主動思考，使健康管理行為成為其自主選擇而非強行加諸，利于其此后長期主動落實度的提升，話術為“我聽你說現(xiàn)在的每日主食量已比以前減少了，說明控制主食對于你來說并不是不可實現(xiàn)的，相信你能做得更好”。

(3)后續(xù)訪談。第3次訪談安排于第2次訪談后的第4周，重點在于探討過去1月內患者飲食、運動等健康管理行為的改變情況及進展，并與患者獲得的健康狀況改觀進行鏈接，促成其認同；第4、5次訪談分別安排于第3次訪談后的第1周與第2周，繼續(xù)鞏固已有的健康管理行為改變成果， 針對偏差行為點行糾正扭轉，以近期血糖控制結果指標為據(jù)行健康管理行為改變目標的必要調適，引領患者進入小步快行、逐一攻克健康行為改變難點的循環(huán)改進、持續(xù)提升通道。

1.3 評價方法

(1)健康管理行為。分別于干預前及干預6個月后，采用自行設計2型糖尿病健康管理行為依從度測評量表對患者進行測評，包括健康運動、健康飲食、主動有效血糖監(jiān)測、安全規(guī)范用藥、并發(fā)癥防控5個測評維度，各維度不依從、部分依從、完全依從分別賦為0、1、2分，總分值范疇在0～10分，分值愈高提示健康管理行為依從度愈佳。量表信度為0.803，效度為0.811。(2)血糖控制指標。比較2組干預6月后空腹血糖、餐后2 h血糖與糖化血紅蛋白值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后健康管理行為依從度評分比較

干預前2組健康管理行為依從度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預后觀察組健康管理行為依從度評分顯著高于對照組。見表2。

表2 2組干預前后健康管理行為依從度評分比較分)

2.2 2組干預后血糖控制指標比較

觀察組干預后血糖控制指標顯著優(yōu)于對照組，見表3。

表3 2組干預后血糖控制評價指標比較

3 討論

3.1 MI-BS整合護理技術可顯著提升2型糖尿病患者健康管理行為依從度

MI-BS整合護理技術將動機性訪談與行為塑造技術自然整合為一體，前者可通過技巧性分步式護患訪談活動，成功激發(fā)2型糖尿病患者不良生活行為改變動機[6]，后者可于已發(fā)掘出的動機因素基礎之上，借助于目標設定、自我監(jiān)測、刺激/提示控制三大核心干預技術，推動2型糖尿病患者的健康管理行為塑造過程，更好地引領該類患者對自身不良行為做出精準有效識別與針對性高效優(yōu)質扭轉及改變，以積極動機驅動正向行為改變，以健康行為塑造成果維持鞏固積極內在動機[7]。敖莉等[8]將之應用于2型糖尿病患者之中，顯著控制了患者體質量增長，本研究對MI-BS整合護理技術的應用，最大化彌補了2型糖尿病患者健康管理行為改變動機與行為塑造間的鴻溝，較好的促進了健康管理行為依從度提升，結果顯示，觀察組干預后健康管理行為依從度評分顯著高于對照組。

3.2 MI-BS整合護理技術可顯著改善2型糖尿病患者血糖管理效果

動機性訪談活動的開展，可為護理人員捕捉與確認2型糖尿病患者健康管理行為改變的動機奠定可靠基礎[9]，但其在直接作用于患者健康管理行為的改變方面力有不逮[10]，如果僅止步于動機性訪談階段，長期健康管理行為的構建成形與發(fā)展鞏固效果難獲保障，新健康行為對舊有不健康行為的替代難以為繼，行為塑造技術的介入與融合，充分發(fā)揮了該技術在健康管理行為的塑造與維持方面的優(yōu)勢，動機性訪談與行為塑造技術完美整合，可于必要時靈活切換應用，在動機獲成功激發(fā)后及時切入至行為塑造模式，在患者出現(xiàn)行為塑造矛盾心理與阻抗行為時適時再切換回動機性訪談模式，二者相輔相成、互促互利，聯(lián)合作用于2型糖尿病患者健康管理知信行領域，使該類患者有機會受益于健康管理行為的高速成形與優(yōu)化鞏固，而取得更佳的血糖管理效果，結果顯示，觀察組2型糖尿病患者干預后血糖控制指標顯著優(yōu)于對照組。

本研究也存在一定缺陷，如納入樣本量較少、單中心、未采用雙盲法等，此后將考慮進一步擴大研究樣本量，聯(lián)系兄弟醫(yī)院開展多中心研究，以期取得更具說服性的研究成果。