薛瑩　王昊　劉雅潔　趙百孝

摘要 子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是育齡期婦女的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其痛經(jīng)、不孕等臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的身心健康及生命質(zhì)量。艾灸治療EMS具有療效明顯、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，故使用艾灸療法治療EMS的研究報(bào)道日益增多。本文對(duì)近10年艾灸治療EMS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床和實(shí)驗(yàn)研究提供參考。

關(guān)鍵詞 艾灸;子宮內(nèi)膜異位癥;痛經(jīng);免疫;溫針灸;雷火灸;隔藥餅灸;文獻(xiàn)綜述

Research Progress of Moxibustion in Treatment of Endometriosis

XUE Ying，WANG Hao，LIU Yajie，ZHAO Baixiao

（1 School of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Endometriosis is a common and frequently occurring disease in women of childbearing age，and its clinical manifestations such as dysmenorrhea and infertility seriously affect patients′ physical and mental health and quality of life.Moxibustion therapy for endometriosis has the advantages of obvious curative effect，less adverse reactions，and low price，etc.The use of moxibustion therapy for endometriosis has been increasingly reported.This paper summarizes the research and treatment methods of moxibustion applied in endometriosis in recent 10 years，in order to provide reference for future clinical and experimental studies.

Keywords Moxibustion; Endometriosis; Dysmenorrhea; Immune; Warming acupuncture and moxibustion; Thunder-fire Moxibustion; Herbal cake-partitioned moxibustion; Literature review

中圖分類(lèi)號(hào)：R246.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.026

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）種植于子宮體腔以外部位而引起的一種雌激素依賴(lài)性疾病，具有種植廣泛、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕及性交痛等[1]。近年來(lái)EMS發(fā)病率逐年上升，可達(dá)10%～15%[2]，在不孕癥患者中的發(fā)病率為25%～40%[3]。目前西醫(yī)多采取腹腔鏡手術(shù)配合藥物治療，以期建立低雌激素、高孕激素環(huán)境抑制卵巢功能并減緩疼痛的發(fā)生發(fā)展，但手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后伴有腸梗阻等不良反應(yīng);長(zhǎng)期服用性激素易造成激素依賴(lài)、痤瘡、性欲減退等，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，5年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率在40%以上[4-5]。艾灸療法是中醫(yī)治療疾病的常用手段之一，《本草從新》載：“艾葉苦辛，性溫……通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，艾葉燃燒時(shí)含有的多種藥物成分及揮發(fā)油可透過(guò)皮膚、肌肉滲入體內(nèi)而發(fā)揮治療作用[6]。多項(xiàng)研究表明，艾灸療法具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，可提高免疫應(yīng)答水平，改善局部微循環(huán)與淋巴循環(huán)，減輕或消除體內(nèi)瘀血，控制和縮小炎癥灶壞死面積，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)EMS的治療具有積極意義[7-10]。現(xiàn)將近10年灸法治療EMS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床研究

臨床上多數(shù)研究者認(rèn)為EMS的發(fā)病以肝、脾、腎失調(diào)為本，血瘀為標(biāo)，故治療以活血化瘀、補(bǔ)腎疏肝為主，常用灸法如溫針灸、雷火灸、隔藥餅灸等均收效甚佳。

1.1 溫針灸 曾睿、洪文[11]比較溫針灸組與普通針刺組治療EMS的臨床效果，2組同取關(guān)元、中極、天樞、足三里、三陰交和太沖穴，1次/d，2個(gè)月為1個(gè)療程，普通針刺組進(jìn)針得氣后留針30 min，不予以溫針灸。結(jié)果：溫針灸組總有效率為95.0%，顯著高于普通針刺組的77.5%（P<0.05）;溫針灸組在改善痛經(jīng)、腰骶痛、肛門(mén)墜脹、月經(jīng)不調(diào)以及不孕癥等療效顯著，優(yōu)于普通針刺組（P<0.05）。潘巧儀[12]選用足三里、三陰交、天樞、氣海、中脘等穴位進(jìn)行溫針灸，對(duì)照組口服避孕藥優(yōu)思明，于月經(jīng)周期第1天開(kāi)始，1粒/d。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，針灸組和西藥組視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均下降，健康調(diào)查量表36（Short Form 36，SF-36）生命質(zhì)量評(píng)分有所提高，且針灸組較西藥組療效更加顯著（P<0.001）。溫針灸多選取盆腔處的穴位，一方面通過(guò)灸療產(chǎn)生的熱刺激改善盆腔的血液循環(huán)和淋巴循環(huán);另一方面溫針灸可激發(fā)多種酶的活性，通過(guò)增加淋巴細(xì)胞、血紅蛋白含量，抑制前列腺素調(diào)整內(nèi)分泌和免疫功能，從而改善痛經(jīng)癥狀。

1.2 雷火灸 雷火灸是將多種中藥粉末與艾絨相混合制成艾條，在體表穴位或患處懸灸，利用藥物燃燒時(shí)的溫?zé)岽碳ぜぐl(fā)經(jīng)氣治療疾病的一種方法，具有藥力峻、火力猛、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)[13]，可依據(jù)不同穴位的配伍發(fā)揮活血化瘀、溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕等作用。徐麗萍[14]將EMS患者60例隨機(jī)分為2組，每組30例，對(duì)照組給予口服孕三烯酮膠囊治療;觀察組采用雷火灸聯(lián)合口服內(nèi)異痛靈湯加減治療，取關(guān)元、氣海、曲骨、三陰交、足三里、腎俞及阿是穴，1次/d，每次20～30 min，治療3個(gè)月。結(jié)果顯示：2組患者血癌抗原-125（Cancer Antigen-125，CA-125）水平顯著下降，雷火灸組療效總有效率為93.3%，顯著高于西藥組的73.3%（P<0.05）。陳元花等[15]臨床觀察并比較皮下注射醋酸亮炳瑞林微球與趙氏雷火灸治療EMS的效果，選取腎俞、關(guān)元、氣海、曲骨、足三里、三陰交穴，1次/d，15～25 min/次，于經(jīng)前1周開(kāi)始治療，月經(jīng)結(jié)束停止。觀察結(jié)果顯示：雷火灸組患者盆腔疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示雷火灸可有效改善盆腔疼痛情況。谷凌云等[16]臨床收集EMS患者74例，對(duì)照組給予口服達(dá)納唑膠囊0.2 g，2次/d;觀察組給予雷火灸加溫經(jīng)止痛湯治療，連續(xù)治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。

雷火灸具有集針、灸、藥于一體的優(yōu)勢(shì)，重在溫陽(yáng)補(bǔ)腎，對(duì)腎虛型的EMS患者尤為適宜。此外，其燃燒時(shí)產(chǎn)生的紅外輻射可透過(guò)盆腔使局部血管擴(kuò)張，有松解組織粘連、促進(jìn)包塊吸收的作用。

1.3 隔藥餅灸 隔藥餅灸是在艾柱與皮膚之間墊隔某種藥物而施灸的一種治病方法，此方法結(jié)合了熱刺激、草藥刺激和穴位刺激的優(yōu)點(diǎn)，可改善EMS患者痛經(jīng)和生命質(zhì)量，被認(rèn)為適用于EMS等婦科疾病[17]。汪慧敏教授認(rèn)為，隔藥餅灸有溫通作用，可調(diào)整內(nèi)分泌和免疫功能，藥餅的主要藥物選用制附子、鹿角霜、丹參、乳香、沒(méi)藥等溫陽(yáng)活血類(lèi)中藥，認(rèn)為對(duì)EMS患者進(jìn)行隔藥餅灸治療每周3次較為適宜，即隔天1次[18]。張澎等[19]基于督脈的溫陽(yáng)作用治療EMS患者，觀察組墊隔四逆湯組成的藥餅灸大椎、命門(mén)二穴，與口服西藥米非司酮作對(duì)照，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，隔藥灸組總有效率為88.9%，明顯高于西藥組的68.9%（P<0.05），且2組患者的腫瘤標(biāo)志物CA-125和白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）水平均下降，盆腔包塊均變小，其中隔藥灸組的療效更明顯（P<0.05）。詹明潔[20]觀察隔藥餅灸關(guān)元穴對(duì)卵巢型EMS的臨床療效，對(duì)照組給予口服中成藥桂枝茯苓丸治療，3個(gè)月后得出結(jié)果：隔藥餅灸組治療總有效率89.30%，顯著高于桂枝茯苓丸組的64.30%（P<0.05）;2組患者經(jīng)行腹痛癥狀改善，巧克力囊腫均有所減小，隔藥餅灸組療效優(yōu)于桂枝茯苓丸組（P<0.05）。一項(xiàng)隔藥灸治療EMS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，較之口服布洛芬緩釋膠囊，隔藥灸在縮短患者痛經(jīng)天數(shù)、改善痛經(jīng)癥狀方面效果更佳（P<0.05）[21]。依據(jù)中醫(yī)辨證理論對(duì)隔藥餅灸的藥物組成進(jìn)行合理配伍，艾灸的溫?zé)嵝?yīng)與中藥的藥效作用相結(jié)合，可以有效降低患者血CA-125、IL-8和前列腺素E（Prostaglandin E，PGE）水平，抑制血小板凝集，改善血瘀癥狀。

1.4 熱敏灸 熱敏灸是將點(diǎn)燃的艾條懸于體表腧穴，通過(guò)激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱覺(jué)等灸感，尋找熱敏態(tài)穴位，從而提高療效的一種灸法。有研究表明，熱敏灸聯(lián)合氯米芬治療排卵障礙性不孕癥，在提高患者血清孕酮、內(nèi)膜厚度及基礎(chǔ)體溫方面有積極意義，其臨床療效優(yōu)于單純藥物治療（P<0.05）[22]。陳莉等[23]將門(mén)診及住院EMS術(shù)后患者80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予口服孕三烯酮膠囊治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予少腹逐瘀湯配合熱敏灸法治療，結(jié)果：觀察組治療有效率為92.5%，對(duì)照組治療有效率為70.0%（P<0.05）;觀察組隨訪(fǎng)期間妊娠率為70.0%，高于對(duì)照組的45.0%;觀察組復(fù)發(fā)率為5.0%，低于對(duì)照組的25.0%（P<0.05）。提示熱敏灸聯(lián)合中藥治療EMS在提高患者受孕率、降低復(fù)發(fā)率方面能夠發(fā)揮積極作用。熱敏灸通過(guò)探尋熱敏點(diǎn)尋找疾病的病理反應(yīng)點(diǎn)，不僅能規(guī)避畏針者的不良反應(yīng)，而且能充分發(fā)揮艾灸的溫通效應(yīng)，激發(fā)循經(jīng)感傳，改善胞宮的血液循環(huán)，其療效優(yōu)于非熱敏態(tài)腧穴。

1.5 艾灸聯(lián)合其他療法 為增強(qiáng)臨床療效，縮短治療時(shí)間，采用綜合療法治療EMS的醫(yī)者日益增多。梁歡等[4]認(rèn)為艾灸聯(lián)合溫經(jīng)養(yǎng)血膏可改善EMS患者痛經(jīng)程度和血液流變學(xué)指標(biāo)，降低PGF2α、縮宮素水平，增加血流量。姜百鳳[24]將EMS痛經(jīng)患者96例隨機(jī)分為2組，觀察組行桂枝二陳湯加減聯(lián)合艾灸治療，對(duì)照組給予孕三烯酮治療。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的79.17%（P<0.05）。張曉紅等[25]觀察灸藥結(jié)合法對(duì)寒凝血瘀型EMS的療效，對(duì)照組45例患者口服內(nèi)異癥基本方以散寒化瘀止痛，觀察組45例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加施三步艾灸法，3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組患者痛經(jīng)程度均明顯改善，血清CA-125水平下降（P<0.05）。袁紅霞等[26]研究發(fā)現(xiàn)艾灸配合口服孕三烯酮可以明顯改善行保守性手術(shù)后的中重度EMS患者的生命質(zhì)量。王玉潔[27]研究辛桂止痛方加減聯(lián)合艾灸治療EMS痛經(jīng)的療效，將收治的80例患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予辛桂止痛方治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加艾灸治療，3個(gè)治療周期后，觀察組有效率達(dá)90.0%，而對(duì)照組為72.5%（P<0.05）。沈巖金[28]對(duì)收治的50例EMS患者予以中藥灌腸聯(lián)合針灸治療，6個(gè)月后結(jié)果顯示有效率達(dá)100%。陳丹丹[29]用陳氏內(nèi)異丸聯(lián)合艾灸治療EMS，于經(jīng)前7日至行經(jīng)第2日灸取神闕、關(guān)元、三陰交、血海穴，每穴每次灸15 min，1次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程，結(jié)果顯示：治療后患者VAS評(píng)分、血清CA-125水平、抗子宮內(nèi)膜抗體下降，痛經(jīng)及血瘀情況均有所改善。總之，艾灸在綜合療法中發(fā)揮著提高痛閾、調(diào)節(jié)免疫及恢復(fù)人體正氣的作用。

2 實(shí)驗(yàn)研究

從分子生物學(xué)水平探究EMS的發(fā)病機(jī)制，為臨床治療提供了理論基礎(chǔ)。覃肯等[30]探討隔藥餅灸對(duì)EMS模型大鼠新血管生成的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，其可能機(jī)制是通過(guò)促進(jìn)降低血管生成調(diào)節(jié)因子Ang-2的表達(dá)，抑制血管異常增生和異位內(nèi)膜種植。馮素云[31]將雌性SD大鼠造模后隨機(jī)分為模型對(duì)照組、隔藥餅灸組、溫和灸組和達(dá)納唑組，結(jié)論：隔藥餅灸可能通過(guò)降低血清IL-6和血漿PGE水平，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮，抑制其增生、分泌，從而治療EMS。汪慧敏等[32]比較隔藥餅灸與達(dá)納唑治療EMS的免疫機(jī)制，證實(shí)隔藥餅灸能升高EMS大鼠血漿6-keto-PGF1α水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)免疫應(yīng)答的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。覃肯等[33]研究表明，隔藥餅灸可以抑制p38 MAPK信號(hào)通路和IL-4表達(dá)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫水平。

3 小結(jié)

EMS屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇，《諸病源侯論》言：“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷氣血以致體虛，風(fēng)冷邪氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為此病病位在胞宮，與沖任二脈及肝、腎的關(guān)系最為密切?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“凡肚腹疼痛，總不移動(dòng)，是血瘀”，故其基本病機(jī)為血瘀。由于瘀阻充任，氣血運(yùn)行受阻，胞宮經(jīng)血流通不暢，故而引發(fā)疼痛。臨床中以氣滯血瘀型和寒凝血瘀型為主，其中寒凝血瘀型最為常見(jiàn)，治宜調(diào)理沖任、溫陽(yáng)散寒、活血化瘀。艾灸具有溫經(jīng)祛寒、扶陽(yáng)固脫、行氣散結(jié)、防病保健的作用，可以消癥、祛淤、止痛，從而治療EMS。

近年來(lái)，針灸治療EMS的方法較為豐富且臨床療效顯著，其中使用頻次較高的分別為針刺與艾灸。然而采取單純灸法的研究較少，多為配合使用藥物療法進(jìn)行治療。多數(shù)文獻(xiàn)均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)以治療后痛經(jīng)癥狀改善和盆腔包塊或結(jié)節(jié)縮小程度為主，觀察指標(biāo)多選取血CA-125水平、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候積分等。從治療效果來(lái)看，共有16篇文獻(xiàn)記載了有效率，其中有效率>90%13篇，80%～90%3篇，提示灸法治療EMS療效確切。艾灸組的臨床療效顯著優(yōu)于西藥組，且灸藥結(jié)合法可以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效，較之單純使用藥物效果更佳。治療選穴亦有一定的規(guī)律，臨床中多選取腹部及任脈腧穴，如關(guān)元、氣海、中極、子宮、天樞、神闕等穴，以溫通胞宮，調(diào)經(jīng)止痛。灸法治療EMS療程較短，多數(shù)研究在治療3個(gè)月經(jīng)周期左右即可顯效。從隨訪(fǎng)的結(jié)果來(lái)看，艾灸組復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效較為肯定。在對(duì)本病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，多數(shù)認(rèn)為基本病機(jī)是血瘀，瘀血留滯作癥，治宜活血化瘀、行氣止痛。艾灸具有溫陽(yáng)散寒、活血化瘀的作用，灸療的溫?zé)岽碳た蓾B透至盆腔異位病灶，加速異位內(nèi)膜局部的血液流通，有助于改善盆腔組織血液循環(huán)，助其瘀血消散，通則不痛。研究表明，艾灸發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)PGF2α、PGE和精氨酸升壓素（Arginine Vasopressin，AVP）異常水平，抑制子宮平滑肌痙攣性收縮，從而改善子宮局部缺血、缺氧狀態(tài)[34]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EMS主要因免疫功能低下、內(nèi)分泌功能失調(diào)，導(dǎo)致清除盆腔局部炎癥介質(zhì)的效率降低。艾灸是一種溫?zé)犷?lèi)抗原刺激，可激活免疫系統(tǒng)，且艾煙能夠修復(fù)損傷的免疫器官，提高免疫細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)因子及免疫球蛋白水平，抑制炎癥介質(zhì)釋放，發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及抗炎功能[35]。

綜上所述，艾灸治病適應(yīng)性廣、起效快，且操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全、不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用十分廣泛。艾灸通過(guò)溫?zé)岽碳?、光輻射和艾灸生成物的綜合作用起效，可抑制EMS炎癥反應(yīng)損傷，松解組織粘連、吸收炎性滲出物，改善微血管形態(tài)和微循環(huán)血流，調(diào)節(jié)內(nèi)膜異常增生與出血，消散異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)，同時(shí)調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)人體新陳代謝，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫功能，改善失調(diào)的內(nèi)分泌功能[36]。灸療在緩解EMS患者的痛經(jīng)癥狀、清除或縮小盆腔包塊、提高痛閾和妊娠率方面發(fā)揮了積極作用。然而相關(guān)研究亦存在不足，如現(xiàn)存相關(guān)文獻(xiàn)較少、缺乏大樣本的臨床研究、未制定最優(yōu)方案、多數(shù)研究缺少隨訪(fǎng)、艾灸的材料和操作方法未形成統(tǒng)一規(guī)范，不同選材使疾病療效產(chǎn)生差異等。今后，須進(jìn)一步規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)關(guān)注患者的恢復(fù)情況，提高研究數(shù)據(jù)的可靠性，為臨床治療提供科學(xué)、客觀的指導(dǎo)方案，更好地發(fā)揮艾灸療法的治療作用。

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（2020-11-03收稿 本文編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2019YFC1711900）

作者簡(jiǎn)介：薛瑩（1995.02—），女，碩士研究生在讀，研究方向：艾灸的作用原理，E-mail：857823974@qq.com

通信作者：趙百孝（1963.03—），男，博士，教授，研究方向：艾灸的作用原理，E-mail：baixiao100@vip.sina.com