盧慧敏　柳國斌　樊煒靜　李文惠

摘要 目的：探究針刺放血聯合血府逐瘀湯治療下肢靜脈曲張的臨床療效。方法：選取2019年1月至2019年12月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院診治的下肢靜脈曲張患者65例作為研究對象，隨機分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組采用治療型靜脈曲張襪加壓治療，觀察組采用針刺放血聯合血府逐瘀湯治療。采用靜脈臨床嚴重程度評分表、生命質量調查表比較2組患者在治療前、治療1個月后、2個月后的下肢靜脈情況和生命質量，觀察并分析2組患者血液流變學相關指標的變化、血清免疫炎癥介質的變化，比較2組患者的臨床療效。結果：與治療前比較，2組患者治療1個月、2個月后靜脈臨床嚴重程度評分均下降，且治療后的相同時間點，觀察組患者靜脈曲張好轉程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。與治療前比較，2組患者治療1個月、2個月后生命質量評分均有所提高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。治療后，2組患者血液流變學相關指標均趨正常，且觀察組流變學指標低于對照組（P<0.05）。治療后，2組患者血清免疫炎癥反應相關指標均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.05或P<0.01）。治療后，觀察組有效率（93.94%）顯著高于對照組（75.00%）（P<0.05）。結論：針刺放血聯合血府逐瘀湯治療下肢靜脈曲張療效可靠，值得推廣。

關鍵詞 針刺;血府逐瘀湯;下肢靜脈曲張;放血療法;聯合療法;中醫(yī)藥

Clinical Effects of Acupuncture and Bloodletting Combined with Xuefu Zhuyu Decoction on Lower Extremity Varicose Veins

LU Huimin，LIU Guobin，FAN Weijing，LI Wenhui

（1 Department of Vascular Surgery，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai

200000，China; 2 Collaborative Research Center，Shanghai University of Medicine & Health Sciences，Shanghai 200000，China）

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy of acupuncture and bloodletting combined with Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of lower extremity varicose veins.Methods：Sixty-five patients hospitalized for varicose veins of lower extremities in Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to December 2019 were enrolled and divided into a control group（n=32） and an observation group（n=33）.The patients in the control group were treated by compression socks，and those in the observation group were treated by acupuncture and bloodletting combined with Xuefu Zhuyu Decoction.The lower extremity veins and quality of life of patients in the two groups were compared before treatment，one month，and two months after treatment by the venous clinical severity score and quality of life questionnaire.The changes in blood rheology-related indexes and serum immunoinflammatory mediators of patients in the two groups were observed and analyzed.Additionally，clinical efficacies of the two groups were compared.Results：The venous clinical severity scores of patients in both groups decreased after one month and two months of treatment，and the observation group was superior to the control group in the improvement of varicose veins at the same time point after treatment（P<0.05）.The quality of life scores of patients in both groups increased after one month and two months of treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.After treatment，blood rheology-related indexes in the two groups were prone to be restored，and the indexes in the observation group were lower than those in the control group P<0.05）.After treatment，serum immunoinflammatory response-related indexes in the two groups were lower than those before treatment，and the decrease in the observation group was less significant than the control group（P<0.05 or P<0.01）.After treatment，the effective rate of the observation group was 93.94%，higher than 75% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture and bloodletting combined with Xuefu Zhuyu Decoction have a reliable curative effect on varicose veins of lower extremities，which are worthy of promotion.

Keywords Acupuncture; Xuefu Zhuyu Decoction; Varicose veins of lower extremities; Bloodletting therapy; Combined therapy; Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R245.31+2;R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.018

下肢靜脈曲張主要發(fā)生在大隱靜脈，少數在小隱靜脈，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其特點是下肢表淺靜脈迂曲擴張，局部成團。下肢靜脈曲張的病因主要可分為下肢靜脈倒流型以及回流障礙型靜脈曲張2大類[1]。由于靜脈壁和靜脈瓣本身的缺陷，加上患者久站、久坐或進行長時間高強度體力勞動抑或是有導致腹內壓增高的疾病，如咳嗽、便秘等都會造成原發(fā)性下肢靜脈曲張，其發(fā)生也與遺傳因素相關;繼發(fā)性下肢靜脈曲張主要由下肢深靜脈血栓（阻塞血液回流引起靜脈壁炎癥性改變）、髂總靜脈壓迫綜合征（下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾?。┑纫餥2]。西醫(yī)治療方法主要是壓迫治療、藥物治療和手術治療，大多數患者通過保守治療能夠緩解，但是隨著時間推移，患者易復發(fā)，不能根治。而手術治療往往恢復緩慢、出血量較大，并發(fā)癥較多，且費用相對較高，患者很少選用。在早期階段，下肢靜脈血栓僅表現為下肢酸痛和淺靜脈迂曲改變，隨著疾病進展，會出現下肢腫脹、色素沉著、皮膚潰瘍、甚至有致殘的風險，嚴重危害患者健康，降低患者生命質量。為此，本研究從中醫(yī)藥方面入手，為下肢靜脈曲張治療方案的制定提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年12月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院診治的下肢靜脈曲張患者65例作為研究對象，隨機分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組采用彈力襪加壓治療，觀察組采用針刺放血聯合血府逐瘀湯進行治療。對照組患者中男19例，女13例;年齡33～68歲，平均年齡（47.36±8.25）歲;平均病程（14.43±6.52）年;下肢靜脈曲張分級：C2級12例，C3級9例，C4級10例，C5級1例。觀察組患者中男21例，女12例;年齡32～70歲，平均年齡（46.06±9.57）歲;平均病程（13.93±7.13）年;下肢靜脈曲張分級：C2級13例，C3級15例，C4級5例，C5級0例。一般資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會審查批準（倫理審批號：2021-977-52-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 依據第八版《外科學》[3]和《西醫(yī)外科學》[4]中有關下肢靜脈曲張的診斷標準：1）肉眼可見患肢靜脈呈迂曲擴張、聚集為團塊狀隆起的特點，在站立或活動時更為明顯;2）患者經常久站、久坐、重體力勞動、下肢活動少，有腹內壓增高史，如反復咳嗽、妊娠、便秘等;3）超聲多普勒檢查示：大隱靜脈迂曲擴張，下肢靜脈瓣膜功能不全;4）患者在活動后常感下肢酸脹、疼痛、有沉重感，平躺或抬高患側肢體后可緩解癥狀;5）可伴有血栓性靜脈炎、色素沉著、出血、潰瘍等并發(fā)癥。臨床表現分級，采用國際靜脈聯盟CEAP靜脈疾病分類標準分級，即臨床（C，Clinical）、病因（E，Etiology）、解剖部位（A，Anatomy）、病理發(fā)病機制（P，Pathology）。分級標準[5]：分為0～6級，從無靜脈疾病體征到有靜脈疾病和其顯著的臨床病理改變（包括色素沉著、潰瘍等）。

1.3 納入標準 1）符合上述下肢靜脈曲張診斷標準的患者;2）年齡在18～80歲的患者;3）根據上述CEAP靜脈分類標準分級，評級為C2及以上的患者;4）認知能力良好的患者;5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 在妊娠期或哺乳期間的婦女;2）嚴重血液病或嚴重的器官功能障礙、內分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病的患者;3）合并多重耐藥菌感染、膿毒血癥、惡性腫瘤或其他自身免疫疾病的患者;4）凝血功能障礙、有出血傾向或長期使用抗凝藥物的患者;5）拒絕配合或服從性低的患者;6）合并有深靜脈血栓患者;7）有精神疾病史，認知障礙的患者;8）實驗室細菌培養(yǎng)確診有皮膚感染者。

1.5 脫落與剔除標準 1）未完成完整治療者，自動脫落;2）擅用其他藥物干擾療效者，予以剔除;3）治療過程中患者出現特殊生理變化或者嚴重不良事件者，應立即中止;4）使治療無法進行者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 對照組采用治療型靜脈曲張襪加壓治療：為每例患者選擇合適的治療型靜脈曲張襪（浙江邁茲襪業(yè)有限公司，生產批號：浙械注準20162090075），C2、C3級患者選用壓力二級的靜脈曲張襪，C4、C5級患者選用壓力三級的靜脈曲張襪[6]。指導患者靜脈曲張襪正確的穿法：每天晨起穿靜脈曲張襪之前抬高患肢，保持與心臟水平1～2 min，讓靜脈淤血盡量回流，在夜晚睡前取下，連續(xù)使用8周。

1.6.2 觀察組 觀察組采用針刺放血聯合血府逐瘀湯治療。針刺放血療法：行針前為患者做好宣教，消除患者的緊張情緒?；颊呷∽唬浞直┞痘紓认轮?，在瘀絡上方約10 cm處扎止血帶，在患側腿部血管充盈或怒張、結聚成團塊狀部位做好標記，用聚維酮碘消毒，取出備用狀態(tài)的三棱針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠，生產批號：蘇械注準20152200332）（規(guī)格：大號），快速刺破曲張靜脈，深2～5 mm，速進速出，勿按壓，即有黑色血液順針孔流出，“血變而止”[7-8]，根據患者情況選取多個針刺點（4～5個）。注意事項：1）注意無痛針刺手法的運用，速刺疾出，減少患者痛苦;2）出血不暢時，可在點刺部位拔火罐以促血外出;3）待血色變紅后自然止血，止血后用75%乙醇棉球擦拭針孔，若有必要，可加壓包扎針孔;4）囑咐患者保持局部清潔，避免感染，24 h內不可洗澡。5）每次治療放血量以20～30 mL為宜。每周2次，共治療2個月。

同時加用血府逐瘀湯治療。參考郭宏雅等[9]和李飛翔等[10]藥方：川牛膝15 g、藥用桃仁12 g、紅花、川芎、當歸、生地黃各9 g、赤芍、枳殼、甘草各6 g，桔梗5 g，柴胡3 g。水煎服，取汁350～400 mL，每日1劑，分早晚2次，溫熱送服，連服8周。隨癥加減：濕熱重者，加黃芩、黃連、芡實等;氣虛者，加黃芪、白術、生曬參等。每日1劑，分早晚2次溫服，經期停服。2組治療期間不可食辛辣、生冷食物，并禁用鎮(zhèn)靜、抗抑郁以及激素類藥物，均連續(xù)2個月。

1.7 觀察指標 1）采用靜脈臨床嚴重程度評分表（Venous Clinical Severity Score，VCSS）[11]評估疾病嚴重程度。在2組患者治療前、治療1個月、治療2個月后進行患者下肢靜脈嚴重程度評分。該量表共包括10項，每項含4個等級評分，即0～3分，總分30分。分數與靜脈曲張嚴重程度成正比。2）采用慢性靜脈功能不全問卷（20 Item-chronic Venous Disease Quality-of-life Questionnaire，CIVIQ）評分[12]評估2組患者治療前、治療1個月后、治療2個月后的生命質量。CIVIQ調查表主要包括4個維度，共20個條目，每個問題分5個等級，評為1～5分，總分高于80分為生活滿意，分數與生命質量成正比。3）觀察血液黏度、紅細胞比容、纖維蛋白原和紅細胞沉降率等4項血液流變學相關指標。采用全自動血液流變儀在所有患者治療前、治療后進行檢測。4）血清免疫炎癥反應相關指標：分別于治療前、治療結束后清晨抽取空腹靜脈血5 mL，在室溫下用離心機分離血清。離心機轉速3 000 r/min、離心半徑8 cm、離心10 min分離血清。采用ELISA法檢測所有患者血清C反應蛋白（C-reactive Protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。使用美國伯騰公司ELX800型酶標儀檢測，試劑盒生產廠家：深圳晶美生物工程有限公司，所有操作嚴格按照說明書進行。

1.8 療效判定標準 臨床治療效果判定參照《臨床診療指南·外科學分冊》[13]中下肢靜脈診斷標準并結合患者恢復情況和臨床表現進行評定。1）治愈：患肢靜脈曲張及腫脹、疼痛不適等臨床癥狀消失，站立或行走時無下肢酸脹疼痛等表現;超聲檢査結果提示血液循環(huán)正常;伴有下肢水腫者水腫消失;伴潰瘍者，潰瘍愈合;有色素沉著者，皮膚色澤恢復正常。2）顯效：下肢靜脈曲張改善明顯，安靜休息時隱于皮下，久站、活動時仍會引發(fā);超聲檢查顯示：返流時間<0.5 s或減少>3 s;水腫程度基本復原;伴有潰瘍者，潰瘍趨于愈合，潰瘍面積縮小≥2/3;色素沉著消失，皮膚色澤趨于正常。3）有效：下肢靜脈迂曲擴張，站立或行走時有酸脹不適，但較前改善;超聲檢查顯示：返流時間減少>1 s者;水腫減輕;潰瘍面積縮小≥1/3。4）無效：患者下肢靜脈曲張、水腫、潰瘍、色素沉著依舊明顯，活動時酸脹疼痛同治療前或加重;超聲檢查顯示：返流時間基本無變化。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對相關數據進行分析，計量資料用均數±平均差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前、治療1個月、治療2個月后VCSS評分比較 2組患者治療前的VCSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與治療前比較，2組患者治療1個月、2個月后VCSS評分明顯下降（P<0.05）;治療后，2組相同時間點比較，觀察組VCSS評分均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前、治療1個月、治療2個月后CIVIQ評分比較 治療前2組患者的CIVIQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組患者治療1個月、2個月后CIVIQ評分較治療前均上升（P<0.05）;在2組患者治療1、2個月后，觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后血液流變學相關指標比較 治療前，2組患者4項血液流變學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。治療后，2組患者血液黏度、紅細胞比容、纖維蛋白原及紅細胞沉降率均較治療前降低，且觀察組4項指標均低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。見表3。

2.4 2組患者血清免疫炎癥反應相關指標比較 治療前，2組患者血清免疫炎癥反應相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。治療后，2組患者各項血清免疫炎癥反應指標水平與治療前比較均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01），且觀察組低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。見表4。

2.5 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率93.94%，對照組總有效率75.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

靜脈曲張是由于血液淤滯、紅細胞聚集性強，靜脈回流不暢導致靜脈壁壓力增大，從而導致靜脈壁代償性增厚，結締組織不斷增生附著在靜脈壁上，靜脈壁受壓隨之擴張變薄或者增生變厚，形成表淺皮下團狀淤阻靜脈[3]。這些病變導致靜脈回流受阻，使血液淤積在下肢靜脈中，下肢靜脈壓隨之升高，含氧量降低，毛細血管通透性增加，從而導致物質交換紊亂，使各種營養(yǎng)物質外滲，造成纖維增生和色素沉著，引發(fā)潰瘍等多種并發(fā)癥。下肢靜脈曲張在中醫(yī)學屬于“筋瘤”“脈痹”等范疇，本病多由濕、瘀致氣血運行不暢、脈絡瘀阻，從而引起筋脈過度充盈[14-15]。辨證為氣滯血瘀證者，治療當以活血化瘀、理氣散結為主;濕熱下注者應清熱利濕、活血通絡為主;氣血兩虛者應以益氣養(yǎng)血、活血利濕為主。針刺放血療法可祛除脈中瘀血，理通經絡、調節(jié)氣血、化瘀生新，可有效控制下肢靜脈曲張癥狀，具有減輕靜脈功能損害的作用[16]。

血府化瘀湯主治“血瘀證”，有活血化瘀，行氣止痛之效[17]。血府逐瘀湯中桃仁活血祛瘀、止咳平喘[18];川牛膝逐瘀、通絡、利濕;紅花活血通經、散瘀止痛;川芎活血、行氣、止痛[19];赤芍清熱涼血、散瘀止痛;當歸養(yǎng)血活血;生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津;枳殼理氣寬中、行滯消脹、升壓利尿;桔梗宣散肺氣、排膿;柴胡疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣;甘草片益氣和中，解毒，調和諸藥。全方共奏補氣養(yǎng)陰，散瘀利濕，行氣止痛之功[20]。

本研究與傳統(tǒng)治療下肢靜脈曲張療法最大的不同之處在于，在湯藥的基礎上汲取了針刺放血療法的優(yōu)點，可調理體質、疏通經絡，治療心血管疾病，直接針對病灶，療效更為顯著，且與血府化瘀湯相輔相成[21]。針刺放血療法可改善患者的靜脈曲張，便于患者參與日常經濟和社會活動，提高患者的生命質量，降低下肢靜脈曲張帶來的活動耐力不足對日常生活的影響。本研究結果顯示，針刺放血療聯合血府化瘀湯治療下肢靜脈曲的效果優(yōu)于彈力襪加壓治療。穿有壓力梯度的彈力襪可以促進靜脈血液回流，防止返流。梯度遞減壓力系統(tǒng)配合小腿肌肉收縮對靜脈血管加壓，促進下肢靜脈血回流，從而改善靜脈瓣膜和血管壁所承受的壓力[6，22]。但彈力襪不適合老年人、肥胖人，而且下肢繃脹不適感明顯，多數人不能堅持每天穿彈力襪，療效不佳。在本研究中，觀察組患者經外用針刺放血與內服血府化瘀湯治療后，患者的血液流變學指標均顯著降低，說明此治療方案對降低下肢靜脈血液黏度，改善下肢血液循環(huán)有著極大的作用。本研究中，觀察組患者血清炎癥介質水平降低明顯，效果優(yōu)于治療型靜脈曲張襪加壓治療，證明了針刺放血療法聯合血府化瘀湯可以有效降低炎癥介質對血管內皮的損傷，抑制血小板聚集，減輕血液高凝狀態(tài)，這與相關研究結果相似[23-24]。傳統(tǒng)的外科手術治療，短期療效較好，但容易復發(fā)且往往伴隨有并發(fā)癥，長期療效有待考究。有研究表明，中醫(yī)藥的治療方式可減少治療下肢靜脈曲張過程中的并發(fā)癥，減少復發(fā)率，且療效穩(wěn)定[25]。

綜上所述，針刺放血配合血府逐瘀湯治療下肢靜脈曲張，可降低下肢靜脈曲張嚴重程度，改善患者生命質量，臨床療效明顯優(yōu)于靜脈彈力襪加壓治療，可有效改善血液流變學指標，抑制炎癥反應，促進血脈暢通，臨床價值顯著，且操作簡單，安全性高，療效顯著，值得臨床推廣應用。

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（2021-12-31收稿 本文編輯：張雄杰）

基金項目：國家自然科學基金項目（81804095，81774310）

作者簡介：盧慧敏（1995.10—），女，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：周圍血管病的中西醫(yī)結合治療，E-mail：lhm23187@163.com

通信作者：柳國斌（1964.07—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：周圍血管病的介入手術和中西醫(yī)結合治療，E-mail：drliuguobin@163.com