何帥 遼寧省遼陽縣中心醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111200）

內(nèi)容提要： 目的：對腹腔鏡膽囊切除與膽道經(jīng)探查取石術(shù)應用于膽道結(jié)石治療中的效果進行分析。方法：以110例膽道結(jié)石患者為研究對象，隨機分為參照組與實驗組各55例，參照組予以單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，實驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療，對兩組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后并發(fā)癥情況進行對比。結(jié)果：手術(shù)時間方面，參照組為（52.41±5.71）min，短于實驗組的（66.32±8.12）min，P＜0.05；其他指標對比，實驗組術(shù)中出血量為（12.69±3.16）mL、胃腸功能恢復時間為（15.37±5.27）h、膽管總內(nèi)徑為（5.01±0.52）mm，均低于參照組的（28.65±2.81）mL、（24.52±3.14）h、（6.39±0.74）mm，差異顯著（P＜0.05）；參照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為14.55%（P＞0.05）。結(jié)論：對膽道結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的同時聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療，效果顯著。

膽道結(jié)石是一種十分常見的膽道疾病，包含膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石等，有研究指出，膽囊結(jié)石發(fā)病率在10%～15%，在人們的生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)及睡眠習慣等改變過程中，膽道結(jié)石的發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升趨勢，給患者健康帶來極大危害[1]?，F(xiàn)階段對膽道結(jié)石臨床以切除膽囊作為主要治療手段，但許多臨床經(jīng)驗指出，在膽囊切除術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且會對患者的生活質(zhì)量帶來影響[2]。對此，本文對腹腔鏡膽囊切除與膽道經(jīng)探查取石術(shù)應用于膽道結(jié)石治療中的效果進行分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以2019年5月～2020年5月收治的110例膽道結(jié)石患者為研究對象，隨機分為參照組與實驗組各55例，參照組男33例，女22例；年齡31～68歲，平均（46.12±2.47）歲，病程0.5～5年，平均（3.07±0.43）年，結(jié)石直徑0.3～2.6cm，平均（1.24±0.27）cm。實驗組男32例，女23例；年齡30～66歲，平均（45.46±2.38）歲，病程0.5～6年，平均（3.11±0.41）年，結(jié)石直徑0.4～2.8cm，平均（1.29±0.25）cm。兩組一般資料比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

納入標準：（1）符合《外科學》（第8版）[3]相關(guān)診斷標準；（2）無其他膽囊、膽道及肝臟良惡性疾病并發(fā)；（3）符合手術(shù)治療指征；（4）患者本人及家屬對該研究知曉，同意參與。

排除標準：（1）并發(fā)臟器功能障礙者；（2）伴有精神及溝通障礙者；（3）伴活動性出血者；（4）對麻醉藥過敏或有凝血功能障礙者[4]。

1.2 方法

參照組予以單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取患者仰臥位，實施靜脈全身復合麻醉，對患者術(shù)區(qū)進行常規(guī)的消毒鋪巾之后，取臍下、劍突下和右側(cè)肋緣處進行腹腔穿刺，在氣腹建立后開始手術(shù)切除治療。首先對在腹腔鏡下對腹腔進行探查，將肝、十二指腸韌帶等充分暴露，用無齒抓鉗夾住膽囊之后推至膈頂并向上提起，使肝門暴露，解剖calot三角，將膽囊管和膽囊動脈游離，再用鈦夾夾閉后間斷，取出膽囊后沖洗腹腔，最后檢查膽囊床有無滲血和膽漏，排出腹內(nèi)殘氣關(guān)閉腹腔。

在參照組治療的基礎(chǔ)上，實驗組加用膽道鏡探查取石術(shù)進行治療，成功麻醉后，于臍部于右髂前上棘連線的中外2/3處做一個0.1cm大小的縱向切口，接著緩慢推入微型抓鉗，探查至膽囊底部，并向腹壁處提拉，用1-0絲線懸吊起膽囊后，擴寬膽囊切口至0.5cm以上，置入膽道鏡，探查結(jié)石部位，放入取石籃將結(jié)石取出，探查開口有膽汁流出且膽囊通暢后，選擇3-0可吸收線縫合膽囊底切口，恢復膽囊解剖結(jié)構(gòu)，再逐層將腹壁切口縫合，術(shù)畢做好切口包扎及抗感染處理。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、手術(shù)過程總出血量、手術(shù)后胃腸功能恢復時間及膽總管內(nèi)徑。統(tǒng)計兩組肝區(qū)疼痛、切口感染、腹腔感染、膽汁漏等并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組手術(shù)情況

參照組手術(shù)用時比實驗組短，術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸功能恢復所用時間均比實驗組長，術(shù)后膽管總內(nèi)徑比實驗組大（P＜0.05），見表1。

表1. 對比兩組手術(shù)情況(±s)

表1. 對比兩組手術(shù)情況(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(min) 出血量(mL) 胃腸功能恢復(h) 膽管總內(nèi)徑(mm)參照組 55 52.41±5.71 28.65±2.81 24.52±3.14 6.39±0.74實驗組 55 66.32±8.12 12.69±3.16 15.37±5.27 5.01±0.52

2.2 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

參照組術(shù)后有2例出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，2例出現(xiàn)切口感染，3例出現(xiàn)腹腔感染，3例出現(xiàn)膽汁漏情況，共10例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；實驗組術(shù)后有1例出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，2例出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)腹腔感染，3例出現(xiàn)膽汁漏情況，共8例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.55%，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.討論

膽囊是人體一個十分重要的器官，主要作用為儲存膽汁、濃縮膽汁以及排泄膽汁等，其中，膽囊黏膜可分泌出IgA抗體，對于膽道系統(tǒng)和大小腸免疫防疫系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)意義重大[5]。膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石都屬于膽道結(jié)石類型，膽道結(jié)石發(fā)生后，患者癥狀以腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)為主，同時隨著病情的加重，還可誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生，不但使患者的痛苦加重，還增加了治療的難度[6]。

臨床中在對膽囊結(jié)石治療時，主要通過內(nèi)科藥物排石與外科手術(shù)摘除治療為主，藥物排石治療由于排石速度比較慢，因此手術(shù)治療在臨床中應用更廣泛。以往臨床中在對膽道結(jié)石治療時，開腹手術(shù)應用比較多，具有手術(shù)時間短、操作直觀的優(yōu)勢，但創(chuàng)傷較大、手術(shù)位置較深，導致手術(shù)中患者出血量也多，術(shù)后增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生可能，恢復相對較慢[7]。并且如果膽道結(jié)石患者存在肥胖、高齡或伴有其他合并癥時，開腹手術(shù)在應用中的風險也比較大。同時，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石會使部分膽囊功能喪失，引發(fā)膽腸循環(huán)生理功能障礙，改變膽汁流體動力學，加上取石不徹底，術(shù)后膽總管容易擴張，容易使結(jié)石復發(fā)[8]。但對于膽道解剖位置關(guān)系變異、膽囊三角粘連及出血較多的患者，腹腔鏡手術(shù)并無優(yōu)勢，所以開腹手術(shù)仍然是治療的首選方案。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道鏡取石術(shù)在治療膽道結(jié)石中取得了較為理想的效果，其對于保留膽囊功能上有較高的優(yōu)勢，但也有可能導致膽管變細或者堵塞[9]。有調(diào)查顯示，十二指腸逆行胰膽管造影術(shù)在膽道結(jié)石治療中效果也比較理想，具有疼痛感輕、出血少等優(yōu)勢，術(shù)后恢復也比較快，且術(shù)后無需放置T管，患者的耐受性較好[10]。但同時由于該術(shù)式下需切開乳頭肌，遠期副作用明顯，如術(shù)中對Oddis括約肌功能產(chǎn)生破壞后，導致術(shù)后患者胃腸細菌會向膽道隨腸液反流，導致反流性膽管炎發(fā)生。術(shù)后胰腺炎是十二指腸逆行胰膽管造影術(shù)后最常見并發(fā)癥。有報道顯示[11]，對膽道結(jié)石患者治療中，結(jié)石直徑對治療效果有直接影響，與結(jié)石直徑＜2cm者相比，結(jié)石直徑＞2cm者手術(shù)成功率明顯偏低，同時也會延長手術(shù)時間、增加手術(shù)費用。很多時候結(jié)石直徑在＞2cm時，為將結(jié)石取出，必須進行碎石處理。結(jié)石過大者，難以取出時，就需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)取石。此外，該術(shù)式的費用也相對較高，對于家庭經(jīng)濟條件拮據(jù)中存在明顯的限制。

但腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，仍然是膽道結(jié)石手術(shù)治療的首選方案，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①手術(shù)中輔助采用腹腔鏡，對腹腔空間有放大的作用，手術(shù)視野更加清晰，對膽道結(jié)石的部位、大小、結(jié)石數(shù)量等均能清晰觀察與確定，尤其是對體積較小的結(jié)石及隱匿結(jié)石能準確發(fā)現(xiàn)，有效降低結(jié)石殘留，對膽管副損傷能有效預防。②術(shù)中出血少，由于腹腔鏡對腹腔內(nèi)有放大作用，對腹腔內(nèi)微小血管能清楚觀察到，對出血也能及時進行處理，減少大出血的發(fā)生；但術(shù)中如果對大血管產(chǎn)生損傷，出血量過大時，只能中轉(zhuǎn)開腹治療。③腹腔鏡手術(shù)在操作過程中，對胃腸道的干擾相對較小，減少粘連發(fā)生，極大地減輕了患者術(shù)后疼痛感，無需使用鎮(zhèn)痛泵，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的同時，也提高了術(shù)后恢復的速度。④腹腔鏡手術(shù)在操作中，因手術(shù)切口比較少，腹腔內(nèi)外被穿刺套管隔離，有效減少切口感染的可能。⑤如果存在膽管殘留結(jié)石情況，在進行二次取石術(shù)時，相較于初次手術(shù)，二次手術(shù)的操作難度更小。在明確了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢后，也需認識到腹腔鏡手術(shù)在應用中也存在不足，如手術(shù)視野為二維視野，腹腔空間有限，手術(shù)器械在操作時，能插入腹腔的器械大小、數(shù)量都有嚴格的限制；在切割與止血過程中，腹腔內(nèi)產(chǎn)生的蒸汽、煙霧等，對腹腔鏡清晰度會產(chǎn)生影響，導致視野變得模糊。所以，臨床認為通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，通過膽囊切除，可避免膽管變細或者堵塞情況，通過膽道鏡取石，可徹底清除結(jié)石，避免復發(fā)，消除膽囊長期不良帶來的刺激，增強膽道功能。

本研究參照組予以單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，實驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療，參照組手術(shù)用時比實驗組短，術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸功能恢復所用時間均比實驗組長，術(shù)后膽管總內(nèi)徑比實驗組大（P＜0.05），提示在膽道結(jié)石患者治療時，腹腔鏡膽囊切除結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)的應用，雖然在手術(shù)時間上長于開腹手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷比較小，減少了術(shù)中出血量，術(shù)后恢復速度也明顯較快。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但是兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明在膽道結(jié)石治療中，不管是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都會存在并發(fā)癥，且兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復更快，因此優(yōu)勢更明顯。趙廣龍研究[12]中，應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者手術(shù)時間為（63.19±12.43）min、術(shù)中出血量為（23.02±5.65）mL，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%，應用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術(shù)的患者手術(shù)時間為（56.28±12.56）min，術(shù)中出血量為（15.46±5.37）mL，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%?？梢娐?lián)合應用膽道鏡、腹腔鏡保膽取石術(shù)有助于縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量并有效抑制術(shù)后并發(fā)癥，應用價值高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本次研究中，實驗組患者手術(shù)用時顯著短于參照組且術(shù)中出血量顯著少于對照組且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，但是兩組差異不顯著（P＞0.05），可見聯(lián)合治療能夠提高手術(shù)安全系數(shù)，降低手術(shù)風險，與上述研究存在一致性。

綜上所述，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療膽道結(jié)石優(yōu)勢更加明顯，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，在臨床中有推廣應用的價值。本次研究存在時間短以及納入樣本量少等問題，存在一定的局限性，未來有必要通過延長研究時間以及擴大樣本量等方式充分驗證腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽囊鏡探查取石術(shù)在膽道結(jié)石中的應用價值。