李亞林 王巍 崔丁也 李?lèi)?ài)銀 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 （山東 濟(jì)南 250014）

內(nèi)容提要： 目的：探討多層螺旋CT（multislice spiral CT MSCT）增強(qiáng)掃描在原發(fā)性肝癌術(shù)前TNM分期評(píng)估中的價(jià)值。方法：回顧性分析2018年6月～2020年6月來(lái)本院就診并行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者60例，患者術(shù)前均行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，對(duì)腫瘤大小、形態(tài)、分期、有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷，并與術(shù)后病理結(jié)果做對(duì)比。結(jié)果：MSCT檢查和病理檢查對(duì)于原發(fā)性肝癌形態(tài)分型對(duì)比差異不具有顯著性（P＞0.05）。MSCT平掃和增強(qiáng)掃描的符合率分別為66.13%、87.59%。MSCT對(duì)于原發(fā)性肝癌臨床分期與病理分期存在一定的差異，60例經(jīng)MSCT診斷后與術(shù)后病理對(duì)照，分期為Ⅰ期的患者14例符合，2例不符合，Ⅱ期的患者21例符合，2例不符合，Ⅲ期的患者20例符合，3例不符合，Ⅳ期的患者1例符合，1例不符合。其不同分期平均符合率為94.7%，錯(cuò)誤率為21.55%。結(jié)論：MSCT是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，對(duì)腫瘤的判斷（分期、是否轉(zhuǎn)移）具有較好的輔助診斷價(jià)值。對(duì)減少盲目活檢、有效指導(dǎo)手術(shù)切除范圍和選擇合理的治療方法及術(shù)后復(fù)診具有重要意義。

原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。影像學(xué)檢查方式包括超聲、增強(qiáng)CT、磁共振、選擇性肝動(dòng)脈造影，不同的檢查方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。多層螺旋CT（MSCT）能夠以更短的時(shí)間和更精確的方式獲取圖像。并且對(duì)于絕大多數(shù)肝下腔血管轉(zhuǎn)移具有最佳成像效果，可以避免在腫瘤變得等密度/不可見(jiàn)時(shí)影響“平衡”階段[2]。MSCT可以實(shí)現(xiàn)在動(dòng)脈期和動(dòng)脈晚期進(jìn)行真正的多期相掃描，以檢測(cè)血管過(guò)度轉(zhuǎn)移[3]。在過(guò)去的幾年中，MSCT成像速度有了顯著提高，這為肝癌患者帶來(lái)了許多重要的意義[4]。本文通過(guò)對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)MSCT術(shù)前診斷、術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分析，探討在原發(fā)性肝癌術(shù)前TNM分期評(píng)估中的價(jià)值，為臨床疾病的診斷提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月～2020年6月來(lái)本院就診并行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者60例，其中，男性42例，女性18例。年齡41～66歲，平均（53.81±1.61）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“原發(fā)性肝癌”診斷標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)性肝癌有手術(shù)適應(yīng)癥；術(shù)后均行常規(guī)病理檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性肝癌；合并嚴(yán)重的心肺疾??；孕婦或哺乳期女性；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者?；颊咝詣e構(gòu)成、年齡、病程、體重指數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1. 研究組和對(duì)照組基線資料的比較

1.2 方法

選用多層螺旋CT機(jī)，層間距為5mm，層厚度5mm。進(jìn)行掃描4h前提醒患者禁食，30min前提醒患者飲水1L，確保胃腸道處于充盈狀態(tài)。掃描動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、靜脈期。檢查結(jié)束后根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方式，術(shù)后常規(guī)病理。收集患者所有的MSCT結(jié)果、病理結(jié)果，兩者進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

見(jiàn)圖1。

圖1. 患者為53歲男性，原發(fā)性肝癌(1：肝臟平掃，癌塊呈低密度；2：肝臟動(dòng)脈期，癌塊強(qiáng)化，表現(xiàn)為高密度；3：肝臟門(mén)脈期，癌塊強(qiáng)化較前減退，表現(xiàn)為低密度；4：肝臟靜脈期，呈稍低密度)。

2.2 MSCT檢查與病理結(jié)果的原發(fā)性肝癌分型對(duì)比

MSCT檢查和病理檢查對(duì)于原發(fā)性肝癌形態(tài)分型對(duì)比差異不具有顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2. MSCT分型和病理分型對(duì)比[n(%)]

2.3 原發(fā)性肝癌MSCT檢查與臨床病理對(duì)比

MSCT平掃和增強(qiáng)掃描的符合率分別為66.13%、87.59%，見(jiàn)表3。

表3. 原發(fā)性肝CT 檢查與臨床病理對(duì)比

2.4 MSCT和病理結(jié)果臨床分期對(duì)比

MSCT對(duì)于原發(fā)性肝癌臨床分期與病理分期存在一定的差異，60例經(jīng)MSCT診斷后與術(shù)后病理對(duì)照，分期為Ⅰ期的患者14例符合，2例不符合，Ⅱ期的患者21例符合，2例不符合，Ⅲ期的患者20例符合，3例不符合，Ⅳ期的患者1例符合，1例不符合。其不同分期平均符合率為94.7%，錯(cuò)誤率為21.55%，見(jiàn)表4。

表4. MSCT和病理結(jié)果臨床分期對(duì)比(例)

3.討論

原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌（HCC）和肝內(nèi)膽管癌（ICC）在內(nèi)的發(fā)病率正在上升，并且是全世界范圍內(nèi)與癌癥相關(guān)的病死率的重要來(lái)源。由于與潛在的肝臟疾病和復(fù)雜的肝臟解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，即使在局限性的情況下，這些癌癥的治療也具有挑戰(zhàn)性[5]。盡管對(duì)于ICC，手術(shù)切除是唯一可能的治愈方法，但對(duì)于HCC，必須根據(jù)腫瘤因素，基線肝功能和患者的功能狀況，考慮多種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處，以個(gè)體化治療。早期原發(fā)性肝癌的臨床癥狀很少見(jiàn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)原發(fā)性肝癌患者是通過(guò)監(jiān)視或偶然影像分析來(lái)診斷的。原發(fā)性肝癌不僅通過(guò)病理學(xué)診斷，而且通過(guò)經(jīng)典影像學(xué)圖像進(jìn)行診斷，經(jīng)典圖像定義為在動(dòng)態(tài)CT或MR的門(mén)靜脈或平衡階段期間，與周?chē)姆悄[瘤肝臟相比，在動(dòng)脈階段出現(xiàn)了早期染色，而與周?chē)悄[瘤肝臟相比則表現(xiàn)出低衰減[6]。目前螺旋CT廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于肝臟疾病診斷特異性高，具有迅捷、精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。其先進(jìn)的圖像處理功能，比如二維或者三維圖像重建和PACS系統(tǒng)的CT值測(cè)定，都很好服務(wù)于臨床診斷、治療，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。

MSCT作為診斷和治療肝病灶的標(biāo)準(zhǔn)斷層掃描成像方法，為弄清部分肝切除之前的局部情況可以提供重要的附加信息[8]。術(shù)前通過(guò)MSCT增強(qiáng)掃描檢查，了解病灶的大小、形態(tài)、有無(wú)轉(zhuǎn)移、疾病分期，可以選擇更好的手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)而有利于患者的康復(fù)。對(duì)原發(fā)性可切除的肝癌而言，迫切需要進(jìn)行更多的研究。本文中MSCT檢查和病理檢查對(duì)于原發(fā)性肝癌形態(tài)分型對(duì)比差異不具有顯著性（P＞0.05）。MSCT平掃和增強(qiáng)掃描的符合率分別為66.13%、87.59%。MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)于原發(fā)性肝癌臨床分期診斷與病理分期診斷存在一定的差異，60例經(jīng)MSCT診斷后與術(shù)后病理對(duì)照，分期為Ⅰ期的患者14例符合，2例不符合，Ⅱ期的患者21例符合，2例不符合，Ⅲ期的患者20例符合，3例不符合，Ⅳ期的患者1例符合，1例不符合。其不同分期平均符合率為94.7%，錯(cuò)誤率為21.55%。原發(fā)性肝癌術(shù)前分期通過(guò)增強(qiáng)的MSCT掃描不僅改善了肝癌的檢測(cè)，而且還提供了有關(guān)肝血管結(jié)構(gòu)和實(shí)質(zhì)的有價(jià)值的術(shù)前信息。MSCT增強(qiáng)掃描應(yīng)用于肝癌術(shù)前評(píng)估優(yōu)勢(shì)顯著，值得作為術(shù)前診斷的非侵入性方法。

多層螺旋CT（MSCT）能夠以更短的時(shí)間和更精確的方式獲取圖像，提供了與實(shí)體瘤以及受影響的鄰近器官和組織有關(guān)的腫瘤大小和形狀的全面而準(zhǔn)確的信息[9]。一項(xiàng)關(guān)于MSCT增強(qiáng)掃描和甲胎蛋白（AFP）水平的組合對(duì)于小細(xì)胞肝癌的診斷研究，納入35例小細(xì)胞肝癌患者和52例無(wú)影像學(xué)證據(jù)的小細(xì)胞肝癌肝硬化患者作為對(duì)照組。結(jié)果ROC曲線下面積（AUC），動(dòng)脈相+門(mén)靜脈相+延遲相組合的敏感性和特異性分別為0.93、93%和82%。動(dòng)脈相+門(mén)靜脈相+延遲相組合的平均AUC明顯大于動(dòng)脈相+門(mén)靜脈相（AUC=0.84，P=0.01）和動(dòng)脈相+延遲相（AUC=0.85，P=0.03）。動(dòng)脈相+門(mén)靜脈相的AUC（0.84）小于動(dòng)脈相+延遲相（0.85），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.15）。將MSCT增強(qiáng)掃描與AFP結(jié)合后，AUC，敏感性和特異性分別為0.95、94%和83%，表明sHCC的診斷效率大大提高。表明AFP和3期MSCT增強(qiáng)掃描相結(jié)合可提高小細(xì)胞肝癌在肝硬化背景下的診斷效率，證明MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)HCC患者的診斷和制定手術(shù)計(jì)劃具有重要意義[10-14]。它可以對(duì)局灶性肝病灶進(jìn)行可靠的檢測(cè)和表征，還可以描述肝血管變異，門(mén)靜脈血栓形成和動(dòng)脈狹窄。在常規(guī)肝臟術(shù)前檢查中應(yīng)用MSCT增強(qiáng)掃描可能是簡(jiǎn)化肝臟手術(shù)前診斷工作的進(jìn)步[15]。

本研究還存在很多不足，臨床病例少、疾病類(lèi)型少等情況，未來(lái)會(huì)加大樣本分析，繼續(xù)進(jìn)一步探究MSCT增強(qiáng)掃描在原發(fā)性肝癌術(shù)前TNM分期評(píng)估中的價(jià)值。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)掃描是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，對(duì)腫瘤的判斷（分期、是否轉(zhuǎn)移）具有較好的輔助診斷價(jià)值。對(duì)減少盲目活檢、有效指導(dǎo)手術(shù)切除范圍和選擇合理的治療方法及術(shù)后復(fù)診具有重要意義。