佟啟程,向啟均,朱鐵源,2

1.五峰土家族自治縣人民醫(yī)院胸外科,湖北 五峰 443400;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科,武漢 430060

隨著城市化發(fā)展及基礎(chǔ)設(shè)施的廣泛建設(shè)，胸部創(chuàng)傷在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)病率較高。遲發(fā)性血胸雖然在臨床上相對(duì)少見，但致死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。湖北省五峰土家族自治縣人民醫(yī)院胸外科2021年10月收治了1例由于低位肋骨骨折、膈肌損傷致遲發(fā)性血胸的患者，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 患者男性，43歲，因“創(chuàng)傷后左側(cè)胸痛1h余”入院?；颊?h前不慎從約2m處墜落，傷后即感全身多處疼痛，以左側(cè)胸部為甚，伴呼吸稍受限，無明顯氣促、咳嗽、咯血等，急入五峰土家族自治縣人民醫(yī)院。入院查體：患者急性病容，神志清楚，表情痛苦，呼吸尚可，左下側(cè)胸部可觸及皮下捻發(fā)感，壓痛陽性，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，四肢多處皮膚擦傷，活動(dòng)正常。行胸部CT提示左側(cè)9～12肋骨骨折伴左側(cè)氣胸(壓縮約50%)，右側(cè)第9肋骨陳舊性骨折，左側(cè)胸部皮下氣腫，創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)少量胸腔積液(圖1a、b)；腹部CT未見明顯異常。

患者入院后行補(bǔ)液、抗感染、止血、止痛等對(duì)癥處理；給予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，排出大量氣體后未見明顯持續(xù)性漏氣及血性積液。患者自訴左側(cè)胸部疼痛，給予止痛藥后好轉(zhuǎn)。入院第2天行胸部CT三維重建，提示左側(cè)9～12肋骨骨折，其中第11肋錯(cuò)位明顯，近脊柱端位置尚可，遠(yuǎn)離脊柱端稍凸起。雖僅有1根低位肋骨錯(cuò)位骨折，但錯(cuò)位明顯(圖1c)，仍建議患者手術(shù)治療。入院第2天上午，患者胸管突然流出大量血性液體(圖1d)，顏色深，考慮有活動(dòng)性出血。遂與患者及家屬溝通后，緊急入手術(shù)室。

2治療與結(jié)果患者單腔氣管插管全麻，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，平行第10肋間行切口，切開皮膚、皮下組織及肌層，探查見第9～12肋骨骨折，其中第11肋斷端移位，近脊柱端形成一“刺刀樣”截面(圖1e)，探查肋骨斷端及肋間血管無明顯出血。遂于第11肋上緣切開肋間肌入胸腔，見胸腔內(nèi)大量積血，部分形成暗紅色血凝塊，吸引器吸出積血，環(huán)狀鉗夾出血塊，預(yù)估出血量約為1 000mL(圖1g)。胸腔鏡輔助探查胸腔內(nèi)，見膈肌一長(zhǎng)約2cm裂傷(圖1f)，可見活動(dòng)性出血；余肺臟、縱隔、大血管等無明顯活動(dòng)性出血。遂以7號(hào)絲線水平褥式縫合膈肌傷口(圖1h)。第11肋骨行鎳鈦環(huán)抱器(蘭州西脈)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)留置胸管，分層關(guān)胸。術(shù)后患者恢復(fù)良好，1周后出院。

圖1 a.入院CT提示左側(cè)中量氣胸；b.入院CT提示無明顯血胸，可見第11肋骨銳利斷端(紅色箭頭)；c.胸廓三維重建提示左側(cè)低位多發(fā)肋骨骨折，其中第11肋錯(cuò)位明顯；d.術(shù)前突發(fā)大量血胸；e.術(shù)中見左側(cè)第11肋骨刺刀樣斷端(紅色箭頭，對(duì)應(yīng)CT銳利斷端)；f.術(shù)中見膈肌裂傷傷口(黃色箭頭)；g.術(shù)中取出胸腔內(nèi)大量凝血塊；h.膈肌縫合修補(bǔ)后

討 論

遲發(fā)性血胸(delayed hemothorax，DH)是指在受傷當(dāng)時(shí)未見明顯血胸表現(xiàn)，而經(jīng)過幾小時(shí)或數(shù)天后(某些文獻(xiàn)報(bào)道為48h[1])出現(xiàn)血胸癥狀和體征者。創(chuàng)傷性的DH，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率7.4%～12.2%[2-3]，往往合并肋骨骨折，出血原因多為肺挫傷、肌肉或骨折斷端滲血、肋間血管出血等[4]。大量的DH臨床相對(duì)少見。本例出血來源于相對(duì)較少見的膈肌損傷，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)外有少量病例報(bào)道[5-6]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。

膈肌裂傷是胸部閉合性損傷中較少見的情況，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.8%～8%[7]。膈肌裂傷的診斷多為術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，故在非手術(shù)患者中診斷極其困難，真實(shí)的發(fā)生率較難評(píng)估。膈肌裂傷患者多伴有低位錯(cuò)位的肋骨骨折，雖然胸部為鈍性傷，但事實(shí)上膈肌損傷的原理更接近穿透?jìng)?。所以膈肌裂傷的傷口與創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝不同，裂傷傷口多較小，僅有1～2cm左右，表現(xiàn)為出血，CT容易漏診；膈肌破裂缺口常較大，腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，CT檢查陽性率較高。Chang等[5]回顧總結(jié)了5例鈍性胸創(chuàng)傷后因遲發(fā)性血胸行急診手術(shù)的病例，出血原因均為肋骨骨折刺破膈肌所致，故作者強(qiáng)調(diào)了存在銳利的肋骨骨折端是遲發(fā)性血胸的高危因素。Powell等[8]推薦常規(guī)應(yīng)用胸腔鏡探查多發(fā)肋骨骨折患者，以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)如膈肌損傷等合并傷，其報(bào)道的膈肌損傷漏診率為2%(11/566)。

肋骨骨折是最常見的胸部閉合性損傷，常同時(shí)合并有血胸、血?dú)庑?、肺挫傷等?chuàng)傷。肋骨骨折錯(cuò)位超過自身寬度的一半在臨床上被定義為明顯錯(cuò)位。Kim等[9]報(bào)道了明顯錯(cuò)位的低位肋骨骨折合并膈肌損傷患者11例，其中63.6%合并血胸，81.8%出現(xiàn)漏診。因目前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于肋骨骨折非連枷胸患者的手術(shù)指征仍未明確，2021年新發(fā)布的《創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)治療中國(guó)專家共識(shí)》中對(duì)于非連枷胸肋骨骨折≥3根、斷端移位患者建議可考慮行內(nèi)固定術(shù)，但僅為IIB類推薦[10]。故臨床醫(yī)師在急診或門診接診此類低位肋骨骨折的患者，特別是合并有斷端移位者，需警惕膈肌損傷的可能，如有中等量以上的血性胸液流出，應(yīng)積極手術(shù)探查并行肋骨骨折固定手術(shù)[6]。

手術(shù)探查可以選擇開胸或胸腔鏡下進(jìn)行，術(shù)式選擇主要取決于患者當(dāng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)情況及主刀醫(yī)師的操作習(xí)慣。胸腔鏡毋庸置疑會(huì)相對(duì)更微創(chuàng)，然而大量血胸時(shí)，開放手術(shù)可以提供更清楚的視野及更快速的止血，因此生命體征不穩(wěn)定的患者建議抗休克后快速開胸探查。另外文獻(xiàn)報(bào)道有1例患者行介入栓塞止血成功，提供了另一種治療可能[11]。

綜上所述，盡管膈肌裂傷致遲發(fā)性血胸為較罕見的胸部創(chuàng)傷傷情，但臨床醫(yī)師需保有此項(xiàng)警覺，特別是對(duì)低位且錯(cuò)位明顯的肋骨骨折患者。必要時(shí)對(duì)該類患者應(yīng)積極手術(shù)探查。

作者貢獻(xiàn)聲明：佟啟程：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；向啟均：資料搜集整理、數(shù)據(jù)整理；朱鐵源：研究設(shè)計(jì)、論文修改及審校