于小奎，趙 勇，申才佳，劉東旗

太和縣人民醫(yī)院骨二科，安徽 太和 236600

脛骨遠端骨折是骨科常見的骨折類型，若未能及時治療，極易誘發(fā)患肢縮短畸形及骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥[1]。內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療脛骨遠端骨折的有效方式之一，通過骨折復(fù)位后使用固定裝置進行骨折端復(fù)位固定，以促進骨折端愈合[2]。但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后有患者會出現(xiàn)骨折不愈合情況，需進行二次甚至多次手術(shù)治療[3]。本研究回顧性分析2015年6月—2021年6月太和縣人民醫(yī)院骨二科收治的200例脛骨遠端骨折患者資料，找出影響脛骨遠端骨折患者內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合相關(guān)因素，為臨床早期防治提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)入院經(jīng)X線片或CT等影像學(xué)檢查確診為脛骨遠端骨折；(3)均行內(nèi)固定術(shù)治療；(4)為新鮮骨折(<3周)。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能障礙及骨代謝疾??；(2)病理性骨折或伴有陳舊性骨折；(3)骨折采用接骨板治療。

本研究200例患者，男性109例，女性91例；年齡45～79歲，平均59.6歲；致傷原因：道路交通傷116例，摔傷27例，高處墜落傷38例，其他19例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2019L032),患者簽署知情同意書。

2方法采用筆者醫(yī)院自制的基線資料調(diào)查問卷，統(tǒng)計并記錄患者的一般資料、手術(shù)情況(復(fù)位方式、內(nèi)固定方式)；術(shù)前抽取患者靜脈血，離心(3000r/min，10min，離心半徑10cm)取血清，采用比色法檢測白蛋白水平，采用AU5800全自動生化分析儀(美國美克曼公司)檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)水平(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

骨不愈合判定標準：每半個月通過脛骨正側(cè)位X線片檢查進行診斷，術(shù)后連續(xù)檢查3個月出現(xiàn)以下征象之一且無進一步愈合傾向，即可判定為骨不愈合:骨斷端硬化或存在間隙，骨折面清晰光滑；骨髓封閉，骨折斷端無骨痂生成，且出現(xiàn)連續(xù)骨折線；骨痂中未見骨小梁；假關(guān)節(jié)形成。將骨不愈合患者納入不愈合組，其余納入愈合良好組。

4結(jié)果200例患者術(shù)后均隨訪3個月，發(fā)生骨折不愈合24例(12%)。不愈合組白蛋白水平，骨折AO分型A型、B型骨折，Ⅰ型、Ⅱ型軟組織損傷占比低于愈合良好組，高能損傷、切開復(fù)位、鋼板固定、C型骨折、Ⅲ型軟組織損傷占比均高于愈合良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。將基線資料中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，進行賦值說明(表2)，將脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合情況作為因變量(1=未愈合，0=愈合)。經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高能量損傷、切開復(fù)位、鋼板固定內(nèi)固定、骨折類型及軟組織損傷程度是脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的危險因素(OR>1，P<0.05)；白蛋白水平是脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 自變量賦值說明

表3 脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的影響因素分析結(jié)果

討 論

本研究結(jié)果顯示，高能量損傷、切開復(fù)位及鋼板固定內(nèi)固定是脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的危險因素，白蛋白水平是脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的保護因素。其原因有以下幾點：(1)高能量損傷的脛骨遠端骨折患者軟組織損傷程度更嚴重，而復(fù)雜的骨折類型極易導(dǎo)致骨缺損，術(shù)中易增加對骨折斷端血管的醫(yī)源性損傷，不利于骨折愈合[4-5]。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定強調(diào)解剖復(fù)位及堅強固定，但因骨折端周圍軟組織存在較大損傷，在進行切開復(fù)位時，不僅導(dǎo)致骨膜過度分離，且容易導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生。(3)A、B型骨折復(fù)位剝離骨膜，但一般復(fù)位良好，骨折面的對合面積大大增加，在兩種因素綜合做作用下可縮短骨折愈合時間；C 型骨折為粉碎性骨折，多由高能量所致，切開復(fù)位損害了骨膜又無法很好地復(fù)位骨折，不利于骨折的愈合[6]。(4)鋼板內(nèi)固定的作用力主要集中在骨折端，長期的壓力下可導(dǎo)致固定物失效或鋼板斷裂，影響骨折端愈合[7]。而髓內(nèi)釘貫穿髓腔產(chǎn)生的縱向力更利于骨折端受力均勻，利于骨折端的愈合[8]。(5)骨折愈合是一個維持骨吸收與骨形成平衡的過程，白蛋白是人體重要的一種營養(yǎng)物質(zhì)，促進骨折端血液循環(huán)，促骨折愈合[9]。此外白蛋白涂層的移植物可增強成骨細胞能力[10]。

綜上所述，脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合可能受到高能損傷、切開復(fù)發(fā)、鋼板內(nèi)固定、骨折類型、軟組織損傷程度及白蛋白水平的影響，臨床可根據(jù)上述相關(guān)影響因素積極防御，降低內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合發(fā)生風險。

作者貢獻聲明：于小奎：資料搜集、論文撰寫；趙勇：資料收集、文獻檢索；申才佳：資料整理、統(tǒng)計學(xué)分析；劉東旗：研究指導(dǎo)、論文修改