侯耀鵬，路新震，方繼鋒，尚 博

聊城市第二人民醫(yī)院骨創(chuàng)外科,山東 聊城 252600

踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的發(fā)生率約占踝部骨折的10%，而老年人身體機(jī)能減退，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率進(jìn)一步上升[1]。若早期漏診或處理不當(dāng)，可引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、踝穴增寬而最終導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)功能受限[2]。紐扣縫線系統(tǒng)通過(guò)柔性固定的方式，以下脛腓聯(lián)合為隧道，引入彈性固定材料，兩端分別在脛骨、腓骨表面使用紐扣掛在隧道口，其無(wú)螺釘斷裂風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)需術(shù)后取出[3]。本研究回顧性分析2016年1月—2020年1月筆者科室接受紐扣縫線系統(tǒng)固定治療的老年踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者68例，旨在探究紐扣縫線系統(tǒng)在老年踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離中的治療效果。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線片證實(shí)合并下脛腓聯(lián)合分離；(2)年齡>60歲；(3)單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)病理性骨折；(2)合并下肢其他部位骨折或既往存在踝關(guān)節(jié)病變；(3)開(kāi)放性損傷，伴有神經(jīng)、血管或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；(4)顱腦損傷導(dǎo)致重度昏迷，存在死亡風(fēng)險(xiǎn)；(5)未進(jìn)行手術(shù)治療；(6)受傷至手術(shù)時(shí)間>3周；(7)隨訪時(shí)間<12個(gè)月。

本組患者68例，男性40例，女性28例；年齡60～80歲，平均69.5歲；運(yùn)動(dòng)傷29例，道路交通傷14例，高處墜落傷25例。根據(jù)治療方法不同分為紐扣縫線組和螺釘組，各34例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2手術(shù)方法兩組患者手術(shù)由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，均行硬膜外聯(lián)合麻醉，患者踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的順序依次為外踝、內(nèi)踝、后踝、下脛腓聯(lián)合。

螺釘固定治療：螺釘組行皮質(zhì)螺釘固定術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)師在患者下脛腓聯(lián)合上方2～3cm處，自腓骨向脛骨方向釘入2.0mm導(dǎo)針1枚，使用C型臂X線機(jī)透視該導(dǎo)針位置滿意后，擴(kuò)大孔徑，測(cè)深后攻入1枚直徑4.0mm的皮質(zhì)螺釘(濟(jì)南斯拜恩)，該螺釘貫穿外側(cè)脛骨皮質(zhì)及兩層腓骨皮質(zhì)，固定后再次使用C型臂X線機(jī)透視查看該螺釘位置，達(dá)到滿意效果且證實(shí)下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位成功后，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，再縫合筋膜，逐層關(guān)閉切口。

紐扣縫線系統(tǒng)固定治療：紐扣縫線組行紐扣縫線系統(tǒng)(大博醫(yī)療，帶泮鋼板系統(tǒng)I型55mm)固定治療。在患者外踝關(guān)節(jié)面上2～3cm處與踝關(guān)節(jié)水平面呈20°～30°位置，經(jīng)腓骨鉆入1枚2.0mm導(dǎo)針，且穿透皮質(zhì)及對(duì)側(cè)皮下，使用C型臂X線機(jī)透視查看該導(dǎo)針位置良好后，使用3.5mm鉆頭沿該導(dǎo)針向脛骨鉆孔，鉆透4層皮質(zhì)骨。使用長(zhǎng)直針及引導(dǎo)線將縫扣從腓骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入骨洞，再?gòu)拿劰莾?nèi)側(cè)皮質(zhì)帶出，剪斷引導(dǎo)線，將外側(cè)線尾收緊，并使脛骨內(nèi)側(cè)的縫扣立起、貼于脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，掙緊縫線并打結(jié)5～6個(gè)，再將外側(cè)縫扣貼于腓骨外側(cè)骨皮質(zhì)，使下脛腓聯(lián)合達(dá)到彈性固定狀態(tài)，安裝完畢后再次使用C型臂X線機(jī)透視查看螺釘位置滿意、下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位良好。使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，再縫合筋膜，逐層關(guān)閉切口。

3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后處理方法一致。術(shù)后3d內(nèi)予以抗生素、消腫、止痛等對(duì)癥治療，患肢石膏固定；術(shù)后2周去除石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線片，均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。

4觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)情況(早期負(fù)重時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間)、術(shù)后6個(gè)月時(shí)美國(guó)骨科足踝科學(xué)協(xié)會(huì)評(píng)分(AOFAS)[5]差異，AOFAS共9個(gè)條目，滿分為100分，以90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較兩組患者術(shù)后1d，3、6、12個(gè)月時(shí)下脛腓間隙差異，評(píng)估其隨訪期間術(shù)后螺釘斷裂、局部感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況差異。

6結(jié)果紐扣縫線組早期負(fù)重時(shí)間少于螺釘組，住院費(fèi)用高于螺釘組(P<0.05)，兩組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，紐扣縫線組總體踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)后1d，3、6、12個(gè)月時(shí)，兩組患者下脛腓間隙比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)后早期負(fù)重時(shí)間及住院指標(biāo)比較

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間下脛腓間隙比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

圖1 患者男性，63歲，因摔傷致右踝關(guān)節(jié)骨折、下脛腓關(guān)節(jié)分離，行右踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+下脛腓關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后1周的X線片

圖2 患者男性，66歲，道路交通傷致右側(cè)下脛腓聯(lián)合分離，行右側(cè)脛腓聯(lián)合脫位復(fù)位紐扣縫線系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后1周復(fù)查X線片示復(fù)位滿意

討 論

下脛腓聯(lián)合是維持機(jī)體踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要關(guān)節(jié)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離未能得到及時(shí)有效的治療時(shí)，患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間將延長(zhǎng)，其治療時(shí)在達(dá)到解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上需使踝穴保持一定彈性及適應(yīng)性[6]。老年患者與年青患者相比，由于身體機(jī)能下降、骨密度更低，更易出現(xiàn)骨折，且老年患者常合并各類內(nèi)科疾病，軟組織質(zhì)量更低，術(shù)后依從性不佳，治療存在一定難度。

本研究結(jié)果顯示，紐扣縫線組早期負(fù)重時(shí)間短于螺釘組，說(shuō)明紐扣縫線系統(tǒng)固定治療具備有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)負(fù)重的優(yōu)勢(shì)。此前有研究認(rèn)為，紐扣縫線系統(tǒng)固定治療下脛腓聯(lián)合分離更有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，本研究結(jié)果與之相近[7]。同時(shí)，紐扣縫線組住院費(fèi)用高于螺釘組，提示紐扣縫線系統(tǒng)更適合經(jīng)濟(jì)條件寬裕的患者。術(shù)后6個(gè)月時(shí)紐扣縫線組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于螺釘組，說(shuō)明紐扣縫線系統(tǒng)固定治療下脛腓聯(lián)合分離更有利于患者踝功能恢復(fù)，其原因可能與下列因素相關(guān)：(1)皮質(zhì)骨螺釘固定治療屬于剛性固定，對(duì)患者腓骨相對(duì)脛骨的位移及旋轉(zhuǎn)，使患者踝穴相對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)受影響，進(jìn)而使患者踝功能恢復(fù)受影響；(2)紐扣縫線系統(tǒng)固定治療允許患者下脛腓微動(dòng)存在及早期負(fù)重，更符合人體生理特點(diǎn)，有助于踝關(guān)節(jié)功能在自然狀態(tài)下快速恢復(fù)。此前，程玉達(dá)等[8]學(xué)者研究認(rèn)為，紐扣縫線系統(tǒng)固定治療與傳統(tǒng)皮質(zhì)骨螺釘固定相比更有利于患者踝功能恢復(fù)，與本研究一致。本研究顯示，兩組患者不同時(shí)間的下脛腓間隙比較差異不顯著，說(shuō)明紐扣縫線系統(tǒng)固定治療能達(dá)到與皮質(zhì)螺釘相同的固定效果，對(duì)患者術(shù)后下脛腓間隙無(wú)明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小，組間差異不顯著有關(guān)。此前吳少科等[9]學(xué)者研究證實(shí)，皮質(zhì)骨螺釘固定治療的主要術(shù)后并發(fā)癥為螺釘斷裂，需再次手術(shù)去除，對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷。紐扣縫線系統(tǒng)固定治療的主要優(yōu)勢(shì)為：(1)屬于彈性固定該裝置，更符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，不影響關(guān)節(jié)微動(dòng)；(2)螺釘治療可能更適合耐受性更高的年青患者，紐扣縫線系統(tǒng)則無(wú)螺釘斷裂風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需二次手術(shù)取出，老年患者更易耐受；(3)術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。本研究仍存在一些局限：樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，且有待延長(zhǎng)患者隨訪時(shí)間，觀察紐扣縫線治療的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，紐扣縫線系統(tǒng)固定治療老年踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后下脛腓間隙影響不顯著，術(shù)后并發(fā)癥與皮質(zhì)骨螺釘固定治療相比差異不顯著。

作者貢獻(xiàn)聲明：侯耀鵬、路新震：研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集及分析、論文撰寫(xiě)及修訂；方繼鋒：數(shù)據(jù)收集；尚博：論文修訂