摘要：腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者首選的營養(yǎng)支持模式，營養(yǎng)支持顯著改善了危重癥患者的臨床結(jié)局，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以增強(qiáng)患者免疫力，促進(jìn)傷口愈合，降低院內(nèi)感染和多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。本文針對臨床工作中采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析、梳理和探討，制定了合理的護(hù)理管理措施，提高了護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于當(dāng)前臨床護(hù)理發(fā)展需要，值得推廣借鑒。

關(guān)鍵詞： 危重患者 腸內(nèi)營養(yǎng) 并發(fā)癥 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R574 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）09--01

臨床營養(yǎng)支持治療指出，危重癥患者的營養(yǎng)狀況在其疾病恢復(fù)過程中起著十分重要的作用并影響其臨床結(jié)局。常規(guī)營養(yǎng)支持手段能起到促進(jìn)營養(yǎng)不良危重癥患者的合成代謝。李秋玉認(rèn)為，患者長期依靠全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteral nutrition，TPN）供給營養(yǎng)會(huì)引起腸粘膜萎縮，通透性增加，免疫功能障礙和細(xì)菌移位[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張，采取包括醫(yī)療、護(hù)理和營養(yǎng)三方面密切配合的綜合措施，才能獲得好的療效[2]。有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥少于腸外營養(yǎng)?，F(xiàn)將危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持及并發(fā)癥護(hù)理綜述如下。

1 危重患者的病理特點(diǎn)及腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

1.1? 患者的病理特點(diǎn)? 龔澤煉認(rèn)為，由于病因，ICU患者會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、器官衰竭、抵抗力下降等癥狀。加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以為機(jī)體提供能量，從而增強(qiáng)體質(zhì)，是促進(jìn)康復(fù)的重要治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過胃腸道提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)方式。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有通過胃腸道直接吸收和利用營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，在生理上更相容，有利于維持胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)[3]。

1.2? 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性? 趙玲玲提出，腸內(nèi)營養(yǎng)為身體各部位的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì)及其人體所必需的元素，在內(nèi)部環(huán)境協(xié)調(diào)中起著關(guān)鍵性的作用。對于危重患者來說，腸內(nèi)營養(yǎng)對于患者的身體質(zhì)量、精神狀況、病情發(fā)展等具有關(guān)鍵性的影響[4]。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合患者生理狀況，有助于保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功能，增強(qiáng)胃腸粘膜的抵抗力，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位及膿毒癥，降低MODS的發(fā)生率[5]。營養(yǎng)支持顯著改善了危重癥患者的臨床結(jié)局，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)患者免疫力，防止瘦體重的丟失，降低院內(nèi)感染和多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2? 腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及護(hù)理

2.1? 意外脫管 置管后舒適度改變可導(dǎo)致不由自主拔管[7]。護(hù)理對策：對于躁動(dòng)不安的患者適當(dāng)給予四肢約束，將管固定患側(cè)。若已經(jīng)脫管，應(yīng)及時(shí)重新置管，并經(jīng)抽吸胃液或聽氣過水聲確立置管位置合適[8]。

2.2? 反流誤吸及吸入性肺炎? 長期臥床的腦卒中患者易胃潴留腹脹，且呼吸道纖毛活動(dòng)減少，降低了呼吸道的清除力和抵抗力，而鼻飼管對咽部刺激口咽分泌增多，并使咽喉部相對關(guān)閉不全，甚至環(huán)狀括約肌受損導(dǎo)致增加胃內(nèi)容物反流，吸入肺炎的可能[9]。護(hù)理對策：

（1）予患者鼻飼前，將床頭抬高30-40。，應(yīng)進(jìn)行吸痰，避免窒息，以有效減少反流。行氣管切開術(shù)或氣管插管的患者應(yīng)保證氣囊充盈，有效減少吸入性肺炎的發(fā)生率[10]。（2）有研究表明，增加置管長度至幽門甚至以下，抬高病患仰臥角度，鼻飼前抽吸胃液檢查，并吸盡痰液及分泌物，飼后30分鐘內(nèi)部宜再吸。（3）依靠營養(yǎng)泵連續(xù)輸注：將泵管放入營養(yǎng)液中，與鼻飼管連接，緩慢連續(xù)泵入胃內(nèi)16-24h。速度可根據(jù)情況調(diào)節(jié)，依靠營養(yǎng)泵連續(xù)輸注營養(yǎng)物質(zhì)的吸收效果優(yōu)于間隙重力輸注，胃腸道不良反應(yīng)較少。（4）初始每次鼻飼量為50-100ml，每日鼻飼量1000ml.之后每次鼻飼量以150ml為宜，營養(yǎng)液最多注入200ml/次，糊狀食物最多250-300ml，每天總量100-1500ml[11]，最多可達(dá)2000ml。鼻飼速度開始為40-80ml/h，若患者難受，第二天可以80-120ml/h泵入，泵速最高為150ml/h.營養(yǎng)液應(yīng)緩慢注入，每次鼻飼時(shí)間15-30min?？刹捎瞄g隙鼻飼法，每次間隔4-6h[12]，凌晨睡覺患者可適當(dāng)減少一次鼻飼。這樣能夠減少患者出現(xiàn)反流、嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 鼻飼管阻塞 鼻飼管多為不易溶解的食糜或藥?；祀s所致。護(hù)理對策：（1）鼻飼前后及時(shí)沖洗，注意食藥相互反應(yīng)[13]。（2）用50ml注射器注水緩慢推拉，無效者可采取拔管重新插入。（3）對長期鼻飼患者每4h鼻飼結(jié)束時(shí)以溫?zé)嵴麴s水或白開始20-50ml沖洗胃管，防止管腔阻塞（4）陳曉明認(rèn)為，護(hù)理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中應(yīng)該按照無菌操作規(guī)范，每24h為患者更換1次鼻飼泵管。對于經(jīng)胃喂養(yǎng)患者應(yīng)該在48h內(nèi)對患者的胃內(nèi)殘留物每4h檢測1次，在48h后對患者的胃內(nèi)殘留物每6h檢測1次，并對患者的腸鳴音進(jìn)行定期檢測，確?；颊叩墓艿莱掷m(xù)處于通暢狀態(tài)。

2.4 腹瀉 腹瀉多為高滲或發(fā)酵食藥刺激胃腸所致，是鼻飼患者最為常見的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡，甚至中斷營養(yǎng)支持[14]。腹瀉產(chǎn)生的原因包括胃腸道分泌大量水分稀釋大量高滲性飲食、冰冷食物的刺激及菌群失調(diào)、污染的食物等。護(hù)理對策：（1）鼻飼液溫度應(yīng)同患者體溫或略高于體溫的流質(zhì)食藥，保持營養(yǎng)液或白水溫度38-40。C[15]，注意保溫防凍，特別是腹部，定期更換管路，必要時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)、糞常規(guī)、腹部影像等檢查及相關(guān)治療[16]。（2）有研究證實(shí)，500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液60分鐘左右輸注完畢，避免了長時(shí)間輸注營養(yǎng)液被污染的可能，并且速度恒定，營養(yǎng)成分可被有效吸收，不易引起腹瀉[17]。

2.5 腹脹或便秘 護(hù)理對策：（1） 蔡恒[18]在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不僅有利于病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)可以降低食管癌腸內(nèi)營養(yǎng)病人術(shù)后腹痛、腹脹的發(fā)生率，因此，本研究建議術(shù)后第一天起，給予病人口香糖咀嚼，每天4次，每次15-20min，直至恢復(fù)進(jìn)食為止[19]。（2）國外有研究指出，在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中輔助腹部按摩，可有效降低病人腹脹的發(fā)生率。丁琰俊等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，食管癌病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間，腹部按摩聯(lián)合使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，不僅可以促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù)，降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)對降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率有積極作用。胡延秋等[21]在指南中指出，病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生便秘，應(yīng)增加補(bǔ)充水分，必要時(shí)輔助通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施，在出現(xiàn)腹瀉時(shí)，不需要終止鼻飼，應(yīng)當(dāng)降低鼻飼喂養(yǎng)速度和（或）減少營養(yǎng)的總量，同時(shí)尋找病因，確定治療的方法。（3）一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出，使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)液，不僅可以預(yù)防病人便秘的發(fā)生，還不會(huì)增加腹瀉發(fā)生率。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)表明，消化道術(shù)后病人在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加益生菌，可以降低腹瀉、嘔吐和便秘的發(fā)生率[22]。

2.6 皮膚受損? 護(hù)理對策：（1）采用三點(diǎn)一側(cè)法。用90cm棉線外套一次性輸液器塑管，中點(diǎn)開口勾出棉線纏繞胃管，打外科結(jié)固定，易松脫者可仿皮圈法在前額再打結(jié)加膠布固定。，降低脫管率、皮膚受損率、減少護(hù)理工時(shí)，提高效率和質(zhì)量，確保安全。另外注意保持鼻腔潤滑，意識(shí)障礙者應(yīng)約束帶減拔管率[23]。（2）由于管道、膠布與皮膚摩擦撕拉易損傷皮膚，因此膠布管道應(yīng)選用柔軟透氣材料，并每日定時(shí)用生理鹽水潤滑鼻腔，上下、左右改變粘貼部位，出現(xiàn)皮膚破潰時(shí)使用紅霉素軟膏凃擦。

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作者簡介：羅靜云，大專學(xué)歷，主管護(hù)師，從事婦產(chǎn)科臨床護(hù)理工作，單位：廣西河池市第一人民醫(yī)院