文 陳利 何敏 李尚鵬

1 案例

1.1 基本情況

患者，男，11歲。2018年3月因看黑板模糊來(lái)院就診。

1.2 檢查結(jié)果

眼前節(jié)與眼底檢查正常；

同視機(jī)三級(jí)視功能：有同時(shí)知覺(jué)，

自覺(jué)斜視角=他覺(jué)斜視角=-4；

融合范圍：-8～+9（同邊融合畫片）；

無(wú)立體視。

0.1 %托品卡胺睫狀肌麻痹驗(yàn)光：

1.3 診斷

屈光不正；屈光參差；左眼弱視。

2 治療方案

2.1 配鏡

予戴鏡矯正屈光不正及常規(guī)弱視訓(xùn)練，每日遮蓋左眼6小時(shí)，右眼視覺(jué)刺激儀精細(xì)目力訓(xùn)練10分鐘。

4月后復(fù)查，左眼矯正視力提升至0.6。繼續(xù)鞏固戴鏡聯(lián)合弱視訓(xùn)練。在接下來(lái)11個(gè)月中，患者左眼矯正視力一直穩(wěn)定在0.8，無(wú)立體視。

經(jīng)睫狀肌麻痹驗(yàn)光：

右眼近視度數(shù)有加深趨勢(shì)，而左眼矯正視力穩(wěn)固不前。更換硬性角膜接觸鏡治療，右眼配戴夜戴型硬性角膜接觸鏡控制近視進(jìn)展，左眼配戴日戴型角膜接觸鏡提升視覺(jué)質(zhì)量。

經(jīng)調(diào)節(jié)功能檢查：

調(diào)節(jié)幅度：

調(diào)節(jié)靈敏度：

雙眼調(diào)節(jié)功能不均衡增加調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，醫(yī)院每周2次，其余時(shí)間家庭訓(xùn)練。

2.2 視覺(jué)訓(xùn)練

在配戴硬性角膜接觸鏡的基礎(chǔ)上，遵循先單眼、后雙眼，先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜的訓(xùn)練原則。

第一階段：增加調(diào)節(jié)幅度，予鏡片閱讀及鏡片排序訓(xùn)練，讓患者體會(huì)正鏡片與負(fù)鏡片帶來(lái)的緊張感與放松感。

第二階段：增加調(diào)節(jié)靈敏度，予遠(yuǎn)近字母操及翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。翻轉(zhuǎn)拍間隔頻率以+0.50DS、+0.75DS、+1.00DS，逐漸增加至+2.50DS/最小調(diào)節(jié)幅度的一半。

第三階段：雙眼視訓(xùn)練。在調(diào)節(jié)靈敏度的基礎(chǔ)上增加正、負(fù)相對(duì)融像訓(xùn)練。訓(xùn)練均以左眼為主，再輔以雙眼視訓(xùn)練。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的視覺(jué)訓(xùn)練逐步打破了視力平臺(tái)期。

3 效果對(duì)比

見表1、表2。

表1 視功能訓(xùn)練前后比較

表2 訓(xùn)練后電生理比較

4 討論

弱視是一種較為常見的兒童眼病，由于某些先天因素或視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)其他因素的干擾，導(dǎo)致黃斑區(qū)無(wú)法形成清晰的物像；或雙眼視覺(jué)刺激輸入不等，導(dǎo)致清晰物像與模糊物像之間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)抑制，從而造成雙眼或單眼視力低下。人的視覺(jué)發(fā)育存在關(guān)鍵期（3歲以前）和敏感期（12歲以前）兩個(gè)時(shí)期[1]，一般認(rèn)為12歲左右視覺(jué)功能發(fā)育成熟，在視覺(jué)發(fā)育敏感期內(nèi)視功能的可塑性最強(qiáng)，正是容易發(fā)生弱視的時(shí)期也是弱視治療的關(guān)鍵期。因此，弱視治療的成功率與治療年齡成反比，年齡越小療效越好；反之超過(guò)視覺(jué)發(fā)育敏感期的治療，效果不佳。

本案例中的患者11歲，處于視覺(jué)發(fā)育的敏感期，屈光參差導(dǎo)致單眼弱視，發(fā)病隱匿。正處于若不及時(shí)治療將導(dǎo)致弱視加重的危險(xiǎn)期，同時(shí)也是積極治療弱視的黃金期，因此更需要及時(shí)找出病因，積極處理。該例患者弱視的病因是屈光參差，因此采用框架眼鏡矯正聯(lián)合遮蓋健眼治療。治療4個(gè)月后，因改善左眼視網(wǎng)膜像的清晰程度同時(shí)又減少或消除了健眼對(duì)弱視眼的抑制，增加弱視眼的使用機(jī)會(huì)，矯正視力快速提升，由0.3增至0.6。在后續(xù)隨訪的11個(gè)月中，矯正視力一直維持在0.8?；颊咧委煏r(shí)處于敏感期內(nèi)，但隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，后期超出敏感期，因此，對(duì)于處于平臺(tái)期的弱視患者需要爭(zhēng)分奪秒地縮短療程。

屈光參差最佳的矯正方式為準(zhǔn)分子激光手術(shù)或配戴隱形眼鏡。由于患者11歲，排除準(zhǔn)分子激光治療的適應(yīng)癥選擇配戴硬性角膜接觸鏡矯正。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，配戴硬性角膜接觸鏡可為弱視患者提供優(yōu)質(zhì)的視覺(jué)矯正效果[2～4]。患者弱視治療11個(gè)月后視力進(jìn)入平臺(tái)期，嘗試通過(guò)配戴硬性角膜接觸鏡給患者重新建立一個(gè)新的光學(xué)表面，減少球差與慧差的干擾改善視覺(jué)質(zhì)量，達(dá)到視力提升的目的。屈光度每相差0.50DS，視網(wǎng)膜上成像大小相差0.50%，而雙眼最大能夠融像范圍為5%，即2.50DS[5～7]。本例研究中，屈光參差-4.75DS，通過(guò)配戴硬性角膜接觸鏡縮小雙眼屈光參差，隨訪結(jié)果顯示硬性角膜接觸鏡矯正視力優(yōu)于框架眼鏡，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，突破弱視治療的平臺(tái)期。

遮蓋療法是對(duì)較好眼進(jìn)行壓抑使大腦優(yōu)先利用弱視眼接收視覺(jué)信息，對(duì)弱視眼視覺(jué)皮層進(jìn)行重塑。視覺(jué)訓(xùn)練的目的是為了增強(qiáng)眼部肌肉的力量，同時(shí)改變大腦的可塑性?；颊咴诔Ｒ?guī)的弱視治療后視力進(jìn)入長(zhǎng)平臺(tái)期，未達(dá)到正常，且視功能的檢查存在異常。后期輔以視功能訓(xùn)練改善患眼的調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度，使雙眼肌肉力量均衡，同時(shí)改變大腦的可塑性。結(jié)果顯示，矯正視力穩(wěn)定至1.0；同視機(jī)立體視銳度由訓(xùn)練前無(wú)提升至100秒。電生理檢查顯示P100幅值與峰時(shí)左眼均低于右眼，在15′空間頻率，左眼峰時(shí)比正常值略延遲。文獻(xiàn)顯示，大腦皮質(zhì)可塑性的激活可以發(fā)生在不同的神經(jīng)傳導(dǎo)水平，并且通過(guò)多種神經(jīng)加工過(guò)程完成。弱視眼矯正視力1.0、穩(wěn)定4個(gè)月，但黃斑區(qū)精細(xì)目力功能雙眼還存在差異，繼續(xù)采用視覺(jué)訓(xùn)練來(lái)提高大腦皮質(zhì)的可塑性。

對(duì)于經(jīng)過(guò)常規(guī)治療弱視進(jìn)入長(zhǎng)平臺(tái)期的患者，不僅要關(guān)注其視力，還應(yīng)關(guān)注雙眼視功能檢查結(jié)果，對(duì)屈光參差性弱視患者配戴硬性角膜接觸鏡，并輔以視覺(jué)訓(xùn)練能縮短弱視治療的時(shí)間。視力與視功能正常后，仍應(yīng)繼續(xù)采用視覺(jué)訓(xùn)練鞏固，在電生理的指導(dǎo)下進(jìn)一步隨訪遠(yuǎn)期效果。由于患者近視發(fā)病早，初次嘗試左右眼不同設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡治療，希望延緩近視加深的速度。由此可見，后期近視的進(jìn)展與縮短弱視的治愈療程同樣重要。