周玲， 涂興蕊， 馮雋， 黃紅莉

(1.銅仁市中醫(yī)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 貴州 銅仁 554300； 2.銅仁市中醫(yī)醫(yī)院 心病科， 貴州 銅仁 554300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以持續(xù)性氣道受限及進行性加重為主要臨床特征的慢性肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD)是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀在短時間內(nèi)快速惡化，需要改變藥物治療的急性階段[1]。AECOPD的誘因較多，但以細菌、病毒感染最為常見。病源物質(zhì)進入機體后會迅速刺激引發(fā)特異性免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)中性粒細胞、T細胞等主導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；氣道的炎癥反應(yīng)會加重AECOPD患者的臨床癥狀，加速病情惡化。有研究指出，COPD的慢性炎癥過程與白細胞亞型關(guān)系密切[2]，中性粒細胞、血小板與淋巴細胞的比值可用于評價COPD患者的嚴(yán)重程度及疾病的發(fā)展[3-4]。本文旨在探討AECOPD患者中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、淋巴細胞計數(shù)(LY)、血小板計數(shù)(PLT)與血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)的關(guān)系，并評價其對AECOPD住院患者預(yù)后的評估價值，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2020年10月接受治療的AECOPD患者200例為研究對象，根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組(n=113)及預(yù)后良好組(n=87)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會指定的《慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)診療指南(2018年)》中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)入組前一周未采取激素、抗生素等相關(guān)藥物治療;(3)患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肺結(jié)核、肺腫瘤及其他肺部間質(zhì)性或支氣管擴張疾病患者;(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能衰竭患者;(3)合并自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑患者;(4)對實驗藥物過敏患者;(5)臨床資料不全或依從性差患者。

1.2 治療方法

所有入組AECOPD患者均接受吸氧排痰、抗感染及電解平衡等相關(guān)治療，注意復(fù)查動脈血氣、確定氧合滿意度，且未引起CO2潴留或呼吸酸中毒；硫酸沙丁胺醇溶液、2次/d(四川普銳特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20203547)，聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133234)40 mg/d，連續(xù)治療3～5 d并根據(jù)患者情況逐天減量(若β2受體激動劑效果不理想，可考慮使用抗膽堿能藥物)；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、結(jié)合血氣分析提示Ⅰ型或者Ⅱ型呼吸衰竭，首選無創(chuàng)機械通氣，若發(fā)生藥物積極治療及無創(chuàng)機械通氣后、患者表現(xiàn)呼吸衰竭并呈進行性惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿失衡及神智失常，則改為有創(chuàng)機械通氣。關(guān)注AECOPD患者抗感染治療過程，結(jié)合本地及院內(nèi)常見致病菌及耐藥流行趨勢及藥敏情況，結(jié)合患者痰細菌培養(yǎng)結(jié)果，給予適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

收集受試對象的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，記錄患者既往病史及吸煙、飲酒史；收集患者治療前及治療15 d后的心率、血壓、呼吸頻率、血氣分析、血常規(guī)(紅細胞計數(shù)、紅細胞積壓、NEUT、LY、PLT、血紅蛋白)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平等血液學(xué)資料，如患者中途死亡則納入最后一次檢測結(jié)果。記錄AECOPD患者住院15 d內(nèi)的轉(zhuǎn)歸(轉(zhuǎn)好、轉(zhuǎn)好-再復(fù)發(fā)及死亡)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡及BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AECOPD患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in the two groups

2.2 兩組患者治療前后各臨床指標(biāo)

結(jié)果顯示，入組受試對象15 d住院期間，預(yù)后不良患者共計113例，其中轉(zhuǎn)好后復(fù)發(fā)111例，死亡2例，不良率為56.50%，死亡率為1.00%；預(yù)后良好組除血壓及紅細胞積壓、預(yù)后不良組除血壓與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均有明顯改善；治療后，除血壓及ALT、AST差異兩組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余指標(biāo)兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AECOPD患者治療前后各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators before and after treatment in the two groups

2.3 血清NEUT、LY、PLT與血清CRP水平的相關(guān)分析

結(jié)果顯示，血清NEUT水平與血清CRP水平呈正相關(guān)(r=0.613，P<0.001)；血清LY、PLT水平與血清CRP水平呈負相關(guān)(r=-0.4690、-0.790，P<0.001)。見圖1。

圖1 血清NEUT、LY、PLT與血清CRP水平的相關(guān)分析Fig.1 Correlation analysis of serum NEUT, LY, PLT, and serum CRP level

2.4 血清NEUT、LY、PLT的受試者工作曲線ROC分析

ROC分析后發(fā)現(xiàn)(表3及圖2)，血清NEUT的AUC=0.644，特異度及敏感度分別為0.598、0.681，Cut-Off值為89.175×109/L；血清LY的AUC=0.868，特異度及敏感度分別為0.713、0.912，Cut-Off值為2.985×109/L；血清PLT的AUC=0.705，特異度及敏感度分別為0.690、0.655，Cut-Off值為219.365×109/L；聯(lián)合診斷的AUC=0.903，特異度及敏感度分別為0.816、0.894。根據(jù)治療后血清NEUT、LY、PLT行ROC分析獲得，對本受試對象的Cut-Off進行重新分組統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，血清NEUT水平≥89.175×109/L患者共計112例，預(yù)后不良率為64.17%(77例)；血清LY水平≤2.958×109/L患者共計128例，預(yù)后不良率為69.53%(89例)；血清PLT水平≤219.365×109/L患者共計101例，預(yù)后不良率為69.31%(70例)。

圖2 血清NEUT、LY、PLT的ROC分析Fig.2 ROC analysis of serum NEUT, LY, and PLT

3 討論

本研究受試對象在15 d住院期間，發(fā)生預(yù)后不良患者占比56.50%，死亡率1.00%；研究患者的臨床監(jiān)測及血清學(xué)指標(biāo)檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間除血壓及ALT、AST水平?jīng)]有差異外，其余各指標(biāo)均差異較大。將兩組患者治療前及治療15 d后(包含死亡患者最后一次血清學(xué)檢驗數(shù)據(jù))的血清NEUT、LY、PLT與CRP水平對比研究發(fā)現(xiàn)，NEUT與CRP呈明顯正相關(guān)，LY及PLT呈負相關(guān)；此外血清NEUT、LY、PLT水平與患者預(yù)后情況關(guān)系密切。

由于個體病理生理學(xué)及臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，相同治療方案下，患者的預(yù)后表現(xiàn)亦呈現(xiàn)明顯差異[5]；基層醫(yī)院因缺乏相應(yīng)的檢驗條件，而給臨床診治帶來挑戰(zhàn)。因此，尋求穩(wěn)定、準(zhǔn)確率高的診療指標(biāo)，輔助臨床診斷及治療方案的選擇，成為基層醫(yī)生的關(guān)注重點。近年來炎癥因子與COPD的研究逐漸受到關(guān)注，并有大量臨床研究結(jié)果驗證，患者的炎癥反應(yīng)程度是判斷AECOPD嚴(yán)重程度的優(yōu)勢指標(biāo)，而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的炎性因子逐漸發(fā)展為輔助臨床診斷的重要指標(biāo)[6-7]。如檢測患者血清CRP水平，已成為臨床AECOPD等感染性疾病輔助早期診斷的重要因子[8]。故本研究通過探討NEUT、LY、PLT與血清CRP水平的關(guān)系，分析其對疾病診斷的指導(dǎo)價值。淋巴細胞是由淋巴干細胞分化而來，承擔(dān)機體免疫識別，監(jiān)控體內(nèi)細胞變異的重要免疫應(yīng)答功能細胞。中性粒細胞由前髓細胞分化，兼具趨化、吞噬及殺菌作用。COPD急性加重后，病原菌刺激淋巴細胞及中性粒細胞活化，富集大量炎癥細胞聚集在肺泡等組織細胞內(nèi)；同時釋放多種炎性介質(zhì)，如白介素-6、白三烯-B4、腫瘤壞死因子-α等，激活下游瀑布式炎癥反應(yīng)，加重破壞肺部結(jié)構(gòu)同時刺激氣道平滑肌反應(yīng)，誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸衰竭[9-10]。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者治療15 d后血清NEUT大量增加，LY、PLT 明顯降低；該組患者臨床表現(xiàn)與血清檢驗結(jié)果一致，氣道受限、嚴(yán)重呼吸困難、心率加快、血氧濃度低等癥狀均呈惡化趨勢。此外，血清學(xué)指標(biāo)顯示，中性粒細胞與患者血清CRP水平呈現(xiàn)正相關(guān)，淋巴細胞與CRP呈負相關(guān)。但本研究CRP水平并未呈現(xiàn)極高增長水平，可能與CRP受多種細胞因子及基礎(chǔ)疾病等影響有關(guān)[11-12]。血小板由骨髓成熟的巨核細胞胞漿脫落而來，主要發(fā)揮凝血及止血，修復(fù)血管破損的功能。COPD患者由于二氧化碳潴留造成的酸中毒，嚴(yán)重破壞血管內(nèi)皮組織，使內(nèi)皮下膠原暴露，刺激血小板活化、凝聚產(chǎn)生血栓，誘發(fā)肺栓塞[13]。由病原菌造成炎癥因子的大量富集，造成肺部組織及血管內(nèi)皮的大面積破壞，亦會加速上述過程對血小板的消耗，影響血管灌注及細胞代謝，進一步加重肺組織損傷及其他器官衰竭[14-15]。本研究結(jié)果顯示，血小板與血清CRP水平的負向相關(guān)性不顯著。通過ROC曲線統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，血清NEUT、LY、PLT對AECOPD患者預(yù)后具有一定的診斷價值，同時三者聯(lián)合使用其診斷價值更高。

綜上所述，NEUT、LY、PLT、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)與AECOPD患者臨床表現(xiàn)及血清CRP水平關(guān)系密切，可作為基層醫(yī)院醫(yī)生對AECOPD預(yù)后的診斷指標(biāo)。