王斌，沈佳偉，安友仲

北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 100044

肺不張是臨床上常見的術后并發(fā)癥，尤其對于行腹部手術的患者，因手術操作的影響及術后疼痛的干擾，術后常發(fā)生肺不張[1]。肝臟手術是一種常見的上腹部手術，手術部位靠近膈肌，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，肺不張的發(fā)生率亦明顯增高，常導致患者氣管插管時間及住院時間延長，甚至導致病死率上升，尤其對重癥患者的影響更加突出[2-3]。對于可能發(fā)生肺不張的高?；颊撸崆坝枰赃m當干預可改善病情，但關鍵在于對高?；颊叩淖R別[4-5]。目前研究尚未明確肝切除術后肺不張的危險因素。本文回顧性分析肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張的危險因素，以期能早期識別高危患者并實施搶先治療，從而改善患者的生存預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月－2019年12月在北京大學人民醫(yī)院行肝臟手術的患者442例。納入標準：(1)年齡＞18歲；(2)行肝臟部分切除術后轉入ICU，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)＞10分。排除標準：(1)資料不全；(2)圍手術期發(fā)生呼吸心跳驟停等突發(fā)事件；(3)術前存在肺部感染或慢性阻塞性肺病等其他肺部疾病。本研究通過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準(2021PHB024-001)。

1.2 研究方法 術后由影像科專業(yè)醫(yī)師診斷肺不張：胸部X線片或CT顯示縱隔、肺門或膈肌向受累區(qū)域移動的肺混濁影，以及鄰近非肺不張肺的代償性過度膨脹[6]。據此將442例患者分為肺不張組(n=99)與非肺不張組(n=343)。通過查詢病歷的方式搜集患者的相關資料：性別，年齡，體重指數(body mass index，BMI)，吸煙史，肝臟手術史，并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、冠心病、腹水、脾大)，實驗室檢查(術前白蛋白、總膽紅素、白細胞、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間)，手術情況(手術時間、是否開腹手術、微波消融、肝門阻斷時間、多部位手術)，麻醉情況[美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、術中最低體溫、術中入液量、術中失血量、術中尿量、是否行神經阻滯]，入住ICU情況(APACHE Ⅱ評分、乳酸水平、首日入量)，圍手術期低血壓(術中或術后需泵入血管活性藥物維持血壓者)，是否輸血等，以及預后情況(低氧血癥發(fā)生情況、院內病死情況、帶氣管插管時間、入住ICU時間及住院時間)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。應用logistic回歸模型分析肝切除術后患者肺不張的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 與非肺不張組比較，肺不張組患者手術時間長，多部位手術比例高，術中入液量、失血量及尿量多，入住ICU乳酸水平高，ICU首日入量多，圍手術期低血壓比例高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組預后指標比較 與非肺不張組比較，肺不張組患者低氧血癥發(fā)生率及院內病死率高，氣管插管時間、入住ICU時間及住院時間長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組肝切除術后重癥患者預后指標比較Tab.2 Comparison of the prognostic index between the two groups of severe patients after hepatectomy

2.3 肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張的影響因素以表1中兩組比較P＜0.10的指標為自變量，以患者術后出現(xiàn)肺不張為因變量，進行單因素logistic回歸分析，結果顯示，手術時間、多部位手術、術中入液量、術中尿量、ICU首日入量、圍手術期低血壓、術中輸血與重癥患者術后發(fā)生肺不張有關(表3)；再次以單因素logistic回歸分析中P＜0.10的指標為自變量，以患者術后出現(xiàn)肺不張為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，手術時間和圍手術期低血壓是肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張的獨立危險因素(表4)。

表1 兩組肝切除術后重癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of severe patients after hepatectomy

表3 影響肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張的單因素logistic回歸分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of atelectasis of severe patients after hepatectomy

表4 肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張危險因素的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of the factors affecting atelectasis of severe patients after hepatectomy

3 討 論

我國肝臟惡性腫瘤發(fā)病率逐年增高，2020年，肝臟惡性腫瘤在腫瘤疾病譜中居第5位[7]。目前手術仍是肝臟腫瘤的首選治療方法[8-9]。肝臟手術屬于上腹部手術，手術部位緊鄰膈肌，且肝臟腫瘤患者多合并腹水、低蛋白血癥，因此術后易發(fā)生肺部并發(fā)癥，尤其是重癥患者的病情更加復雜危重，術后肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高，對患者的影響更大[10]?；颊甙l(fā)生肺不張時，肺組織塌陷，氣體交換能力下降，呼吸困難，致使患者氣管插管時間延長。本研究中肝切除術后重癥患者的肺不張發(fā)生率為22.4%，而肺不張組的低氧血癥發(fā)生率高達49.5%，明顯高于非肺不張組(27.7%)，這也導致肺不張組氣管插管時間和住院時間均顯著長于非肺不張組。此外，肺不張組院內病死率達5.1%，也明顯高于非肺不張組(0.5%)。本研究納入的患者為重癥患者，這在以往的研究中少見，也導致本研究中患者低氧血癥發(fā)生率及病死率較以往研究為高[11-12]。

肺不張的發(fā)生極大地損害了重癥患者的預后及生存，也顯著增加了醫(yī)療費用及醫(yī)療資源的消耗，分析肺不張的危險因素，有助于對其進行早期識別及防治。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術時間及圍手術期低血壓是肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張的獨立危險因素。

手術時間的延長意味著全身麻醉時間延長，全身麻醉時由于氣管插管的置入，使患者喪失了聲門開閉的功能，易導致肺不張的發(fā)生[13]。全身麻醉時患者喪失自主呼吸，由麻醉機進行機械通氣，患者膈肌的運動與自主呼吸時不同，自主吸氣時膈肌頂部下移，主要以后膈頂為主，而機械通氣送氣時膈肌前部下降更加明顯，膈肌后部活動較自主呼吸時弱化，背部肺組織容易出現(xiàn)不張[14]。進行全身麻醉尤其是應用肌松劑后，患者胸廓肌肉張力減弱，腹部臟器更易于向頭部運動，壓迫膈肌，進而壓迫肺組織[15]。同時麻醉中多吸入60%～100%的高濃度氧氣，肺泡氣吸收后沒有氮氣的支撐，肺泡容易塌陷，也是誘發(fā)肺不張的主要因素[16]。另外，肝臟手術靠近膈肌，手術時間延長意味著膈肌部位操作時間的延長，更增高了肺不張的發(fā)生概率。而且手術時間延長常意味著手術更加復雜和困難，創(chuàng)傷更大，也是造成肺不張的重要原因。

圍手術期低血壓在重癥患者中更為常見，本研究將術中或者術后需泵入包括去甲腎上腺素、多巴胺在內的血管活性藥物維持血壓定義為圍手術期低血壓。圍手術期低血壓往往意味著休克的發(fā)生，患者的病情更加危重，更加虛弱，臥床及機械通氣時間相應也更長[17]。圍手術期低血壓還意味著組織灌注的不足，患者臟器功能更易受損[18]，伴隨休克的液體復蘇較一般患者也更加積極，相應地患者出現(xiàn)胸腔積液或感染等問題的可能性更大，肺不張發(fā)生率可能因此而增高。

為減少肝切除術后肺不張的發(fā)生以及改善患者的預后，術前應積極完善檢查及準備，仔細制定手術預案，盡量縮短手術及全身麻醉的時間；手術完畢以及轉入ICU后，在拔管前應對高?；颊邔嵤└e極的肺復張[4]；實施神經阻滯等確切的鎮(zhèn)痛措施，解除疼痛對患者呼吸的限制，鼓勵患者積極進行包括咳痰、深呼吸或吹氣球等內容在內的呼吸鍛煉，從而減少肺不張的發(fā)生[5]。另外，術中及ICU內給予適當液體復蘇，減少圍手術期血管活性藥物的應用及圍手術期低血壓事件的發(fā)生，盡快改善患者循環(huán)不穩(wěn)狀態(tài)，也有利于減少術后肺不張，促進患者盡快康復。

綜上所述，肝切除術后轉入ICU的重癥患者肺不張發(fā)生率高，肺不張患者病死率及住院時間較非肺不張患者明顯增高；手術時間延長及圍手術期低血壓是肝切除術后重癥患者發(fā)生肺不張的獨立危險因素。早期識別高危患者并提前實施積極的肺復張及呼吸鍛煉，有助于預防術后肺不張的發(fā)生并改善預后。但本研究也存在一定局限性：首先，這是一項單中心回顧性研究，在確定因果關系的強度方面次于前瞻性研究。此外，樣本量不夠大，今后尚需通過大樣本前瞻性研究對結論進行驗證。