何艷楠（江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院,江蘇 南通 226300）

受骨量丟失及骨質(zhì)疏松等因素影響，老年人易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折，其已成為影響老人健康的一種髖部骨折[1]。老年股骨粗隆間骨折病情嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)功能受限明顯，肌力水平降低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，直接影響患者的日?；顒?dòng)能力[2]。當(dāng)前，手術(shù)為臨床治療老年股骨粗隆間骨折患者的有效措施，但術(shù)后康復(fù)期較長(zhǎng)，且存在多種不確定因素，康復(fù)效果直接影響疾病轉(zhuǎn)歸，因此術(shù)后需重視加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練[3]。關(guān)于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者，其康復(fù)護(hù)理以住院期間的常規(guī)措施為主，忽視了出院后康復(fù)鍛煉工作的延續(xù)性，難以進(jìn)一步改善預(yù)后[4]。早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上興起的一種新型干預(yù)措施，充分發(fā)揮患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，確保其出院后可獲得專(zhuān)業(yè)性、持續(xù)性、規(guī)范性及嚴(yán)謹(jǐn)性康復(fù)指導(dǎo)，提升康復(fù)效果[5]。近年來(lái)，本院將早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者中，為分析其干預(yù)效果，此次收集了2018年12月-2020年12月期間本院骨傷科收治的104例老年股骨粗隆間骨折患者展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年12月-2020年12月期間本院骨傷科收治的104例老年股骨粗隆間骨折患者，按電腦數(shù)字表法隨機(jī)分作兩組，每組各52例。對(duì)照組30例男性、22例女性；年齡60-79歲，平均（71.76±1.92）歲；骨折方位：27例左側(cè)，25例右側(cè)。觀察組29例男性、23例女性；年齡60-80歲，平均（71.80±2.00）歲；骨折方位：27例左側(cè)，25例右側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足《實(shí)用骨科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)檢查后確診；②60≤年齡≤80歲；③滿(mǎn)足手術(shù)指征，于本院接受手術(shù)，且由同一組醫(yī)師操作；④文化程度小學(xué)及以上；⑤知曉研究，并配合知情同意書(shū)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肢體功能障礙或殘疾；②陳舊性骨折或多處骨折；③合并嚴(yán)重性糖尿病或高血壓；④合并認(rèn)知、語(yǔ)言、聽(tīng)力、意識(shí)、視力、智力、精神障礙；⑤合并嚴(yán)重性臟器功能障礙或基礎(chǔ)性疾??；⑥合并惡性腫瘤。研究滿(mǎn)足《赫爾辛基宣言》，且兩組信息對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)術(shù)后康復(fù)情況，介紹康復(fù)途徑與方法等，遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)展開(kāi)患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6h后，待患者的感覺(jué)功能有所恢復(fù)時(shí)，指導(dǎo)展開(kāi)主動(dòng)功能訓(xùn)練。結(jié)合患者康復(fù)情況，及時(shí)將尿管、引流管等拔除，借助助行器進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者展開(kāi)肌肉、關(guān)節(jié)主被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于暫時(shí)不能負(fù)重者，采取臥床訓(xùn)練，再結(jié)合患者骨折預(yù)后水平適時(shí)下床進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。出院時(shí)，發(fā)放科室自制康復(fù)訓(xùn)練健康手冊(cè)，介紹居家期間的用藥方法、康復(fù)措施與注意事項(xiàng)等，結(jié)合患者年齡、耐受程度、肢體康復(fù)水平制定訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度有氧運(yùn)動(dòng)，囑咐患者定期回院復(fù)診，并進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)（1次/月）、家訪(fǎng)（1次/3月）。

在此基礎(chǔ)上，觀察組予以早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉：（1）組建康復(fù)訓(xùn)練小組。由科室康復(fù)治療師（1名）、主管護(hù)師（1名）、護(hù)理人員（4名）組建康復(fù)訓(xùn)練小組，對(duì)患者病情狀況、機(jī)體功能、康復(fù)需求等作綜合評(píng)估，制定針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃，由康復(fù)治療師向患者演示、介紹康復(fù)內(nèi)容、流程與注意事項(xiàng)，護(hù)理人員指導(dǎo)展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練，并予以耐心解疑。（2）出院時(shí)。予以發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，囑咐患者嚴(yán)格按照計(jì)劃內(nèi)容堅(jiān)持進(jìn)行漸進(jìn)性鍛煉，家屬負(fù)責(zé)協(xié)助與監(jiān)督，不適隨診。利用微信、QQ及電話(huà)等形式予以定期線(xiàn)上隨訪(fǎng)，1次/周，家屬對(duì)患者訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行視頻錄制后，發(fā)送給小組成員，再結(jié)合患者康復(fù)進(jìn)展對(duì)訓(xùn)練處方作合理調(diào)整。提供熱線(xiàn)，對(duì)患者疑問(wèn)進(jìn)行耐心解答，并囑咐患者定期回院接受復(fù)查。（3）康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容。①術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后14d。訓(xùn)練內(nèi)容：坐立位訓(xùn)練（10min/次，每日3-5次）；踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、腳趾主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、髖膝抗阻與屈伸訓(xùn)練、直腿抬升訓(xùn)練，各持續(xù)3-5s/個(gè)，每次10個(gè)，5次/d。②術(shù)后15-30d。持續(xù)上述訓(xùn)練，并進(jìn)行坐站練習(xí)，借助于助行器進(jìn)行20%體重站立練習(xí)，持續(xù)3-5s，每次10個(gè)，5次/d；取仰臥體位，利用雙下肢進(jìn)行空踩自行車(chē)訓(xùn)練，并展開(kāi)髖部附近肌肉內(nèi)收、外展及屈伸練習(xí)。取站立體位，依靠扶手對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、內(nèi)旋、外旋、外展及后伸訓(xùn)練，每次3-5min，1-3次/d。③術(shù)后31-90d。持續(xù)上述鍛煉，并進(jìn)行步行訓(xùn)練，借助于平行杠進(jìn)行交替邁步練習(xí)，根據(jù)耐受程度逐漸加大患肢的負(fù)荷量，待平行杠內(nèi)步行可達(dá)平穩(wěn)狀態(tài)后，借助于拐杖進(jìn)行步行練習(xí)，逐漸從持拐杖過(guò)渡至扶拐杖，最后棄杖行走，強(qiáng)度與時(shí)間根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，避免超負(fù)荷練習(xí)。④術(shù)后91-180d。持續(xù)上述鍛煉，再聯(lián)合展開(kāi)上下樓梯訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，分別評(píng)估兩組以下指標(biāo)：①髖關(guān)節(jié)功能。通過(guò)髖關(guān)節(jié)功能Harris表予以評(píng)定，含4個(gè)維度：活動(dòng)度、疼痛、畸形及功能，共100分，得分高表示髖關(guān)節(jié)功能狀況優(yōu)越[7]。②髖關(guān)節(jié)肌力狀況。通過(guò)數(shù)字肌力檢測(cè)儀（Lafayette公司提供，01165型）予以測(cè)定，重點(diǎn)檢測(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、屈曲肌群的肌力水平。③關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。通過(guò)方盤(pán)量角器予以測(cè)定，由{內(nèi)旋（角度×0）+屈曲[（0°-45°）×1、（45°-90°）×0.6、（90°-110°）×0.3]+外旋[（0°-15°）×0.4、15°及以上×0]+外展[（0°-15°）×0.8+（15°-20°）×0.3、20°及以上×0]+內(nèi)收[（0°-15°）×0.2]}×0.05計(jì)算所得[8]。④日?；顒?dòng)能力。通過(guò)Barthel評(píng)分予以評(píng)定，有10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分高表示日?；顒?dòng)能力也高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS20.0處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，各指標(biāo)不同時(shí)間測(cè)定結(jié)果采取重復(fù)測(cè)量方差予以檢驗(yàn)，經(jīng)Greenhouse-Geisser法矯正，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能 護(hù)理前，兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組的Harris評(píng)分較護(hù)理前均升高，且觀察組更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比(±s,分)

注：a與本組護(hù)理前對(duì)比P＜0.05。

組別（n=52） 時(shí)間護(hù)理前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 66.00±12.16 72.07±13.62a 78.86±13.91a觀察組 65.95±12.13 79.91±15.33a 87.72±10.51a t 0.021 2.757 6.665 P 0.983 0.007 ＜0.001

2.2 髖關(guān)節(jié)肌力狀況 護(hù)理前，兩組的髖關(guān)節(jié)肌力狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組髖關(guān)節(jié)伸直、屈曲肌群的肌力水平均升高，且觀察組更高（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)肌力狀況對(duì)比(±s,分)

表2 兩組髖關(guān)節(jié)肌力狀況對(duì)比(±s,分)

注：a與本組護(hù)理前對(duì)比P＜0.05。

組別（n=52）髖關(guān)節(jié)伸直肌群 髖關(guān)節(jié)屈曲肌群護(hù)理前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 護(hù)理前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 31.05±4.01±3.96a36.86±4.30a觀察組 31.00±4.02±5.33a55.71±6.95a12.07±2.16 42.7120.23±4.02a42.29±5.77a t 0.064 7.005 6.634 0.143 7.310 5.441 P 0.949 ＜0.001 ＜0.001 0.887 ＜0.001 ＜0.001±5.37a64.93±7.22a12.01±2.13 50.0625.95

2.3 關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度 護(hù)理前，兩組患肢的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組患肢的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍均升高，且觀察組更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度對(duì)比(±s,分)

表3 兩組關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度對(duì)比(±s,分)

注：a與本組護(hù)理前對(duì)比P＜0.05。

組別（n=52） 時(shí)間護(hù)理前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 2.00±0.19 3.59±0.32a 3.90±0.67a觀察組 1.98±0.15 4.17±0.38a 4.92±0.75a t 0.596 8.419 7.314 P 0.553 ＜0.001 ＜0.001

2.4 日常活動(dòng)能力 護(hù)理前，兩組的日常活動(dòng)能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組的Barthel評(píng)分均升高，且觀察組更高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組日?；顒?dòng)能力對(duì)比(±s,分)

表4 兩組日常活動(dòng)能力對(duì)比(±s,分)

注：a與本組護(hù)理前對(duì)比P＜0.05。

組別（n=52） 時(shí)間護(hù)理前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 53.17±9.12 60.60±11.95a 67.07±11.72a觀察組 53.11±9.14 70.35±10.23a 79.26±12.21a t 0.034 4.469 5.194 P 0.973 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

老年股骨粗隆間骨折為骨傷科臨床常見(jiàn)病癥之一，即股骨頸基底與小粗隆間出現(xiàn)的骨折，多因骨質(zhì)疏松所致，外力撞擊、大力扭轉(zhuǎn)等則是引起該疾病的常見(jiàn)外在因素[10]。老年股骨粗隆間骨折病情嚴(yán)重，治療重點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防并發(fā)癥及提升生活質(zhì)量，盡管手術(shù)可有效緩解患者疼痛感，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，但患者術(shù)后康復(fù)期達(dá)1年，對(duì)康復(fù)護(hù)理的要求也隨之升高，常規(guī)院內(nèi)康復(fù)護(hù)理難以滿(mǎn)足患者需求[11-12]。因此，研究適合老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的連續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施尤其關(guān)鍵。

早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉即由專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)、制定康復(fù)計(jì)劃，使康復(fù)護(hù)理工作從醫(yī)院成功過(guò)渡至家庭中，并于家庭內(nèi)展開(kāi)漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，以提升康復(fù)護(hù)理工作的連續(xù)性、嚴(yán)謹(jǐn)性與有效性。此次研究將早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者中后，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)伸直、屈曲肌群的肌力水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉有助于改善髖關(guān)節(jié)功能、髖關(guān)節(jié)肌力狀況。早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉中，通過(guò)組建康復(fù)小組，制定滿(mǎn)足患者康復(fù)需求的訓(xùn)練計(jì)劃，于出院前加強(qiáng)指導(dǎo)，出院時(shí)進(jìn)行宣教，出院后定期進(jìn)行線(xiàn)上隨訪(fǎng)，為患者提供解疑、指導(dǎo)及訓(xùn)練方案調(diào)整等服務(wù)，增強(qiáng)康復(fù)信息，使康復(fù)訓(xùn)練工作有序性、連續(xù)性展開(kāi)，提升康復(fù)效果，防止康復(fù)過(guò)度、康復(fù)不足等情況發(fā)生，改善預(yù)后水平，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能、髖關(guān)節(jié)肌力狀況恢復(fù)[13-16]。

研究表明，受病情、年齡等因素影響，老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍明顯受限，日?；顒?dòng)能力隨之降低，影響生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸[17-20]。此次研究中，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍、Barthel評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉還有助于促進(jìn)患者的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及日?；顒?dòng)能力有效提升。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下展開(kāi)早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉，充分發(fā)揮患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，在家屬的陪伴與協(xié)助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)予以社會(huì)、家庭支持，提升患者康復(fù)信心與依從性，主動(dòng)配合展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)自身最高耐受程度進(jìn)行高強(qiáng)度練習(xí)，在改善患肢功能與肌力水平的基礎(chǔ)上，提升關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，使患者逐漸恢復(fù)至正常生活活動(dòng)狀態(tài)，減少活動(dòng)受限對(duì)日常生活能力的影響，為關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及日?；顒?dòng)能力的進(jìn)一步提高帶來(lái)益處。

綜上所述，早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的效果顯著，有助于改善其髖關(guān)節(jié)功能、髖關(guān)節(jié)肌力狀況，并且促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及日?；顒?dòng)能力有效提升。受主客觀條件、時(shí)間與經(jīng)費(fèi)等因素影響，此研究局限于課題組對(duì)本院收治的老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者展開(kāi)護(hù)理，疾病性質(zhì)單一，病例數(shù)量有限及指標(biāo)少，尚需展開(kāi)多中心進(jìn)一步研究，為早期強(qiáng)化漸進(jìn)性家庭康復(fù)鍛煉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者中的價(jià)值提供更多數(shù)據(jù)支持。