王娟,吳佳,郭宇丹,劉思誠（廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院）,廣東 佛山 528300）

輸卵管阻塞是不孕癥的發(fā)病原因之一[1]，阻塞原因主要包括生殖道感染、宮腔或者盆腔手術(shù)操作史等，輸卵管阻塞性不孕約占不孕婦女的30%-50%，且呈逐年上升的趨勢，并有可能成為不孕癥的首要因素[2]。解決輸卵管性不孕是目前醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)和重點(diǎn)問題。本研究旨在研究補(bǔ)腎活血療法治療輸卵管阻塞性不孕癥的術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、輸卵管通暢率、術(shù)后并發(fā)癥的復(fù)發(fā)率。探討該方法對輸卵管阻塞性不孕癥的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月-2021年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院）接受輸卵管性不孕腹腔鏡再通治療的90例患者作為研究對象。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例輸卵管再通術(shù)后患者，采用隨機(jī)對照方法，分成中藥組、針灸組、針?biāo)幒现谓M，每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡22-35歲；③夫妻同居或分居者，每年應(yīng)有半年以上同居時間，且性生活正常；④男方生殖功能正常；⑤簽署知情同意書者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在22歲以下或35歲以上；②先天性生理缺陷或畸形、遺傳因素、或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮發(fā)育不良所致不孕者；③合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者以及生活不能自理患者；④男方生殖功能異常；⑤不簽署知情同意書者[4]。病例的剔除和脫落：①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例，以及納入后未曾用本課題研究方案治療的病例，需予以剔除；②受試者依從性差，發(fā)生嚴(yán)重不良事件，或并發(fā)癥等合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，子宮發(fā)育不良者合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，子宮發(fā)育不良者均為脫落病例。如發(fā)生不良反應(yīng)者，應(yīng)記入不良反應(yīng)的統(tǒng)計；療程已完成1/2者，應(yīng)統(tǒng)計療效；③剔除和脫落率＜20%[5]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生部1997頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》所制定的關(guān)于輸卵管性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。女性有正常性生活，同居未避孕1年而未孕者，經(jīng)腹腔鏡下輸卵管通液，證實(shí)輸卵管不通暢或不通，并且盆腔內(nèi)粘連[6]。（注：本課題納入病人均為腹腔手術(shù)確診者。）

1.2 研究方法 （1）中藥組：口服通管調(diào)經(jīng)湯（黃健玲教授經(jīng)驗(yàn)方）：赤芍15g、丹皮15g、丹參30g、路路通30g、毛冬青30g、茯苓15g、穿破石15g、桑寄生15g、菟絲子15g、太子參20g、白術(shù)10g。藥物浸泡20分鐘，先用大火煎沸后，再改用文火，頭煎加水500ml（約3碗水），沸后30-40分鐘，濃煎至100ml（約1碗水），二煎加水200-300ml（約2碗水），沸后20-30分鐘，濃煎至100ml（約1碗水），煎時注意藥汁溢出或熬干。經(jīng)凈后服用，100ml，bid連服10天。

（2）針灸組：取穴關(guān)元（定位：在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下3寸；為任脈穴，位近胞宮，可壯元陰元陽，針之調(diào)和沖任，灸之溫暖胞宮）、中極（定位：在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下4寸。膀胱募穴，屬任脈、足三陰經(jīng)交會穴）、水道（定位：在下腹部，當(dāng)臍中下3寸，距前正中線2寸）、歸來（定位：臍中下4寸，前正中線旁開2寸）、大赫（定位：在下腹部，當(dāng)臍中下4寸，前正中線旁開0.5寸。屬足少陰、沖脈交會穴）、三陰交（是足太陰脾、足厥陰肝、足少陰腎三條經(jīng)絡(luò)交集穴位，脾化生氣血，統(tǒng)攝血液，肝藏血，腎精生氣血，可健脾化濕，補(bǔ)益肝腎，調(diào)任沖任，腎氣旺盛，精血充足，沖任調(diào)和，乃能攝精成子）[7]，經(jīng)凈后開始，每日一次，留針30分鐘，連續(xù)10天。

（3）針?biāo)幒现谓M：①口服通管調(diào)經(jīng)湯（黃健玲教授經(jīng)驗(yàn)方），經(jīng)凈后服用，100ml，bid連服10天；②針刺：取穴關(guān)元、中極、水道、歸來、大赫、三陰交，經(jīng)凈后開始，每日一次，留針30分鐘，連續(xù)10天。

擇期受孕：從術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的第一個周期開始，囑病人擇期同房，爭取懷孕，如治療6個月后仍未懷孕者，則再次造影檢查。兩組均分別在術(shù)后6個月判定近期臨床療效及遠(yuǎn)期臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①妊娠結(jié)局情況，隨訪6個月統(tǒng)計妊娠結(jié)局，包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和未妊娠。②術(shù)后半年再次行輸卵管造影，根據(jù)該療效判定標(biāo)準(zhǔn)決定輸卵管再通術(shù)后的有效率和再粘連率。顯效：輸卵管通暢度為Ⅵ度。有效：輸卵管通暢度為Ⅴ度。無效：輸卵管通暢度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。③術(shù)后并發(fā)癥，包括腹痛、術(shù)后粘連等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切檢驗(yàn)，以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）［n(%)］表示；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 中藥組年齡范圍22-35歲，平均年齡（28.45±4.56）歲；病程范圍1-5年，平均病程（4.32±1.88）年；輸卵管阻塞程度：輕12例、中16例、重2例；針灸組年齡范圍22-35歲，平均年齡（28.55±4.43）歲；病程范圍1-5年，平均病程（4.57±1.59）年；輸卵管阻塞程度：輕11例、中16例、重3例；針?biāo)幒现谓M年齡范圍22-35歲，平均年齡（29.07±4.06）歲；病程范圍1-5年，平均病程（4.39±1.69）年；輸卵管阻塞程度：輕12例、中16例、重2例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組妊娠結(jié)局比較 針?biāo)幒现谓M宮內(nèi)妊娠率顯著高于中藥組和針灸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；針?biāo)幒现谓M異位妊娠率顯著低于中藥組和針灸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表1。

表1 三組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 三組輸卵管再通術(shù)后的有效率比較 針?biāo)幒现谓M輸卵管再通術(shù)后的有效率顯著高于中藥組和針灸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表2。

表2 三組輸卵管再通術(shù)后的有效率比較[n(%)]

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 針?biāo)幒现谓M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于中藥組和針灸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表3。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

在女性不孕病因中，輸卵管阻塞已成為最常見的原因。造成輸卵管阻塞的主要病因包括生殖道感染、宮腔或者盆腔手術(shù)、生殖器結(jié)核和子宮內(nèi)膜異位等[9]。在長期輸卵管阻塞過程中，會導(dǎo)致慢性輸卵管炎的發(fā)生，目前多采用輸卵管介入術(shù)對阻塞的輸卵管進(jìn)行再通治療。但是在進(jìn)行輸卵管介入術(shù)的治療中，炎癥和手術(shù)的侵入性會導(dǎo)致輸卵管的內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，異位妊娠也是輸卵管再通術(shù)的常見并發(fā)癥[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在輸卵管介入再通術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥灌腸及口服治療在改善妊娠結(jié)局和降低并發(fā)癥發(fā)生率上具有顯著優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，輸卵管阻塞性不孕為瘀血所致，瘀血能夠閉阻脈絡(luò)，導(dǎo)致兩精不能相搏而致不孕的發(fā)生。本文采取的口服通管調(diào)經(jīng)湯在活血化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上佐以調(diào)補(bǔ)腎肝脾三臟，充分體現(xiàn)了黃健玲教授（廣東省名中醫(yī)，從事輸卵管的不孕患者的臨床研究多年，認(rèn)為本病患者久病多虛多瘀，以及手術(shù)損傷正氣，以氣血失調(diào)為基礎(chǔ)，主要涉及腎、肝、脾，多為腎虛血瘀，腎是本病之本，血瘀為標(biāo)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬通管調(diào)經(jīng)湯[11]）治療不孕癥的心得，不孕癥以氣血失調(diào)為基礎(chǔ)，主要涉及腎、肝、脾，而以腎為本。通管調(diào)經(jīng)湯：君：路路通：辛，苦，性平。歸肝，胃，膀胱經(jīng)。祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利水，走諸竅，善入血脈，行而不住，走而不守，引藥直達(dá)病所?！侗静菥V目拾遺》：“楓果去外刺皮，內(nèi)圓如蜂窩，即路路通。其性大能通行十二經(jīng)穴，……以其能搜逐伏水也。”《中藥志》：“通經(jīng)利水，除濕熱痹痛?！钡ⅲ骸侗静輦湟罚骸耙晃兜⑸?，功同四物湯。為女科要藥。”《景岳全書》：“能養(yǎng)血活血，生新血，行宿血?！北痉铰仿吠ā⒌⒒钛鐾ńj(luò)，為君藥。臣：赤芍:《本草綱目》：“赤芍散邪，能行血中之滯?！泵啵骸吨胁菟帉W(xué)》記載：“清熱解毒，活血通脈，消腫止痛[12]?！钡て?、赤芍、毛冬青活血化瘀，為臣藥；桑寄生、菟絲子調(diào)補(bǔ)肝腎，太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，為佐使藥；穿破石為引經(jīng)藥。

本研究采用的口服方劑中的茯苓具有提高免疫力、利尿、抑菌的作用；赤芍具有清熱涼血、活血散瘀的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其對于抵抗血小板聚集、抗血栓和改善動脈粥樣硬化具有積極的作用[13]；路路通可祛風(fēng)活絡(luò)、利水、通經(jīng)?？诜o藥被動轉(zhuǎn)運(yùn)至胃腸道后經(jīng)由黏膜上皮細(xì)胞充分吸收，通過簡單擴(kuò)散以及隨著血液循環(huán)主動轉(zhuǎn)運(yùn)，病灶處藥物濃度處于較高水平，藥物有效成分持續(xù)作用于病灶，實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療目的[14]。本研究中針灸取穴任主胞胎，肝脾腎調(diào)理氣機(jī)，滋養(yǎng)陰血，選取任脈和足三陰經(jīng)穴位為主。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥具有消炎抗菌、改善輸卵管微循環(huán)、促進(jìn)炎性因子重吸收等藥理作用，對于促進(jìn)輸卵管復(fù)通、改善生育能力均具有重要作用[15]。通過腹部針刺，使局部組織營養(yǎng)得到改善，有利于輸卵管蠕動使纖毛擺動作用增強(qiáng)，增加受孕機(jī)會，促使增生的纖維組織軟化，有利于粘連的松解，從而取得事半功倍的效果。

綜上所述，采取補(bǔ)腎活血療法聯(lián)合溫針灸的方法，能夠顯著提高宮內(nèi)妊娠率和輸卵管再通率，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得在輸卵管阻塞性不孕癥中進(jìn)行推廣。